超聲引導下粗針淋巴結穿刺診斷惡性淋巴瘤的價值探討

易昆，涂瑾

（1.江西省腫瘤醫院淋巴血液腫瘤科，南昌 330029；2.江西省腫瘤醫院肝膽外科，南昌 330029）

惡性淋巴瘤起源于淋巴組織的惡性血液系統腫瘤。 近年來隨著人民生活水平的提高，惡性淋巴瘤的發病率也在逐年增高[1]。這一類疾病屬于化療,放療敏感的腫瘤性疾病，及早明確病理診斷，尤其是病理組織學分型對臨床治療方案的制定至關重要[1-3]，這類疾病的診斷需要淋巴腫瘤組織的活檢才能明確。 因此，淋巴結組織的手術活檢是淋巴瘤診斷的最常用手段，但這類手術也有弊端，需要在淺表淋巴結部位取手術切口， 給患者的體表的容貌帶來一些改變。 隨著人民生活水平的提高及對外貌要求的不斷增高，近些年來，超聲引導下的淋巴結粗針穿刺用來診斷淋巴瘤也得到了醫生及患者的廣泛推崇， 但是超聲引導下粗針穿刺能否為淋巴瘤帶來明確的病理診斷， 是否會比手術活檢帶來更多的不良事件的發生？ 基于此，本研究比較了手術活檢及超聲引導穿刺兩種方法在淋巴瘤診斷中的診斷率及不良事件發生率。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2017 年 3 月-2019 年 8 月江西省腫瘤醫院淋巴血液腫瘤科臨床疑診惡性淋巴瘤患者48 例，隨機分成2 組，手術活檢組24 例，其中男 12 例，女 12 例，年齡 28-85 歲，平均年齡(47．9±15．0)歲。 超聲引導下穿刺活檢組 24 例，其中男 13 例，女 11 例，年齡 26-88 歲，平均年齡(48．0±16．0)歲。 48 例患者均分別簽署淋巴結活檢術知情同意書及超聲引導下淋巴結粗針穿刺活檢術知情同意書。

1.2 儀器與方法 手術組：外科醫師在門診手術室局麻下行淺表淋巴結活檢術，完整切取淺表腫大淋巴結1-2 個，常規福爾馬林液固定后送病理檢查。超聲活檢組： 采用GE logic E9 彩色多普勒超聲診斷儀，普通探頭引導，為9L 型凸陣探頭，穿刺活檢針使用NS18/16 型一次性半自動穿刺活檢針（北京德邁特科技發展有限公司）， 取材長度15-20mm，在超聲定位下穿取淋巴結最長徑，穿取腫瘤組織四條。 手術及穿刺前均對患者常規行血常規、凝血五項等檢查，各項檢查提示均無明顯手術禁忌癥。

該入組淋巴結腫大的患者，均先經過我院細胞室細針穿刺細胞學診斷考慮惡性淋巴瘤的患者且均須行病理檢查明確最終病理組織診斷。 手術組：外科醫師在門診手術室局麻下行淺表淋巴結活檢術，完整切取淺表腫大淋巴結1-2 個，常規福爾馬林液固定后送病理檢查。 超聲活檢組：首先行常規超聲檢查，評估穿刺手術區域淋巴結大小及周圍血管器官之間關系，了解腫塊的部位、大小及與周圍臟器與血管的關系，避開重要組織，大血管選取合適的穿刺淋巴腫瘤組織部位， 選擇安全的穿刺方向及路徑。

手術活檢組，由兩名外科醫師完成，在門診手術室下局麻下行淺表淋巴結活檢術， 常規消毒穿刺區域，2% 利多卡因10ml 局麻后，活檢淺表淋巴結1-2 個腫大淋巴結，送病理檢查，行常規病理，免疫組化，FISH 基因檢測明確病理診斷。

超聲引導穿刺組， 常規在超聲引導下穿刺活檢由兩名醫師完成， 一名超聲醫師行超聲穿刺針的引導， 一名臨床醫師在超聲定位引導下行腫大淋巴結穿刺活檢操作。 常規消毒穿刺區域，2% 利多卡因5ml 局麻后，在超聲引導下用NS18/16 型一次性半自動穿刺活檢針活檢， 于腫大淋巴結最長徑穿刺取材4-6 針，通常為4 針。 將穿刺到腫瘤組織條用10%福爾馬林固定送病理細胞學檢查，完成常規病理組織形態學、免疫組織化學檢查。 患者穿刺結束后， 彩超再次探查穿刺部位確認未見術區滲血后，術后穿刺點消毒并覆蓋無菌膠貼，加壓穿刺部位20～30 min，患臥床休息，監測生命體征。

2 結果

2.1 手術活檢組 24 例患者中， 病變位于頸部12例，腋窩 5 例，腹股溝 5 例，乳腺 1 例，甲狀腺 1列，腫塊最大為 10．0cm×11．0cm，最小為 2．0cm×1．0cm。

2.2 超聲引導穿刺組 24 例患者中，病變位于頸部12 例，腋窩 4 例，腹股溝 5 例，乳腺 1 例，腎上腺 1例，甲狀腺 1 列，腫塊最大為 12．0cm×10．0cm，最小為 2．0cm×1．5cm。

2.3 手術活檢組 24 例患者中，24 例患者均取得了病理學診斷。 其中彌漫大B 細胞淋巴瘤14 例，套細胞淋巴瘤1 例， 血管免疫母T 細胞淋巴瘤1例，外周T 細胞淋巴瘤1 例，濾泡性淋巴瘤2 例，間變T 細胞淋巴瘤2 例， 黏膜相關邊緣區B 細胞淋巴瘤1 例，T 淋巴母細胞淋巴瘤1 例， 漿細胞瘤1 例。 手術患者切口均未見出血及切口感染并發癥。

2.4 超聲引導穿刺活檢結果 24 例患者每例取材4-6 針不等，穿刺成功率為 100% (24 ／24)。 22 例均明確了組織學類型，非霍奇金淋巴瘤(NHL)21 例；漿細胞瘤1 例。2 例因取材不足、組織擠壓，見壞死組織，僅診斷為惡性淋巴瘤，未作出具體病理組織學分型， 之后經過第二次穿刺及手術均明確了淋巴瘤病理組織學分類。22 例(91.7%) 明確了組織學亞型。 24 例患者中包括彌漫性大B 細胞淋巴瘤13例，外周T 細胞淋巴瘤2 例，小B 淋巴細胞性淋巴瘤1 例,套細胞型淋巴瘤2 例,間變T 細胞淋巴瘤1例，濾泡性淋淋巴1 例，B 淋巴母細胞淋巴瘤1 例。壞死組織1 例，組織擠壓僅僅能診斷淋巴瘤1 例，漿細胞瘤1 例。 24 例患者術后均未見出血及感染相關并發癥。

2.5 術后并發癥 24 例患者經超聲引導下淋巴結穿刺患者均未出現嚴重并發癥，2 例出現包括局部疼痛、出汗等輕型并發癥 ，未經治療癥狀均緩解。

表1 兩組診斷率及費用比較

3 討論

2016 版WHO 最新淋巴瘤分型,更為強調病理分型對制訂治療方案的重要性[3]。 故盡早確診和明確病理組織學分型，對提高生存率有重要意義[3,4]。

惡性淋巴瘤為一種常見的惡性血液腫瘤，由于穿刺組織標本獲取有限， 對于懷疑淋巴瘤伴淋巴結腫大的患者， 推薦行淋巴結或腫物的完整手術切除或部分切取活檢，或內鏡下活檢（鼻咽鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、胸腔鏡、縱隔鏡等），該種診斷方式一直是診斷淋巴瘤分型及指導治療的金標準，2019 版CSCO 淋巴瘤診療指南一書中對于淋巴瘤的診斷也是推薦行完整淋巴結組織活檢。 切除或部分切取活檢診斷有困難時可考慮B 超及CT 引導下淋巴結或腫物的空芯針穿刺活檢。 不推薦細針穿刺及針吸活檢來明確診斷。

此次研究中， 發現兩例行穿刺診斷的患者未獲取病理學診斷的原因分析:⑴與患者穿刺前有使用激素有重要的關系， 激素的使用導致淋巴瘤細胞凋亡，壞死，從而導致穿刺未得到淋巴瘤的最終診斷。 ⑵穿刺時未選取到彩超下比較充實致密的淋巴腫瘤組織，穿刺部位本身就存在組織的壞死，最終導致無法得到淋巴瘤的診斷。 因此在診斷之前杜絕使用激素類藥物， 避免淋巴組織細胞的壞死。 穿刺前選擇瘤體較大，實性組織較為豐富的淋巴腫瘤組織進行穿刺， 超聲引導應避免引導穿刺活檢針刺入液化，壞死腫瘤組織中。

近年來，隨著病理技術的發展，臨床操作與影像學的良好結合， 也有不少國內外專家采用粗針穿刺方法與手術對照比較兩種方法的診斷淋巴瘤的診斷價值， 得到了越來越多臨床專家及病理專家的認可。 Burke C 等[5]總結了83 例淋巴瘤患者粗針穿刺病理診斷情況，發現81%（67/83）的患者經粗針穿刺可以提供足夠的病理組織給病理科醫師做出病理切片并得出淋巴瘤瘤的病理組織學的診斷。 另有報道[6]采用超聲引導下淋巴瘤小標本活檢診斷的陽性率達93.5%。本次臨床研究發現超聲引導下粗針穿刺組診斷淋巴瘤的診斷率達到91.6%（22/24）,與手術活檢組比較兩組無統計學差異。

黃暉報道[7]原發乳腺淋巴瘤的診斷可以行活檢及穿刺活檢明確排除其他部位淋巴瘤累及乳腺，確診還要依賴于病理組織形態學和免疫表型。淋巴瘤經過病理及免疫組化的確診后， 可以在分子水平將彌漫大B 細胞淋巴瘤分為生發中心B 細胞 (GCB) 、活化的外周血 B 細胞 (ABC) 和第 3 型(type 3) 亞型。 多數研究結果顯示, GCB 亞型患者預后好于ABC 亞型[8]。超聲引導下粗針穿刺淋巴瘤組織可以得到明確的淋巴瘤的病理學診斷， 明確病理的免疫組化， 尤其可以完成對彌漫大B 細胞淋巴瘤的預后有良好的判斷， 而且兩組在術后并發癥方面均未見不良事件的發生， 對比兩組臨床所需要的費用，有明顯統計學差異，超聲引導粗針穿刺組遠低于手術活檢組的費用。

綜上所述， 超聲引導下粗針穿刺淋巴瘤診斷技術，具有高效，便捷，快速，微創，經濟等優點，是臨床上完成淋巴瘤病理學診斷的一項重要診斷技術方法，適合臨床上推廣使用。