右歸丸加減在老年人骨質疏松癥中的作用及對患者骨密度的影響＊

李杰，古劍珂，曾志威

（廣東省梅州市人民醫院，梅州 514031）

骨質疏松癥（osteoporosis，OP）是一種以骨量低下、骨微結構破壞，導致骨脆性增加，易發生骨折為特征的全身性骨病。 目前國際上診斷骨質疏松癥的金標準是采用雙能量X 線吸收法測定骨密度[1]。 而骨轉換生化標志物是能反映骨吸收和骨形成狀況， 并能夠在血液和尿液及人體分泌物中檢測出來的活性物質。 骨轉換生化標志物可以使我們更早地了解骨轉換的動態， 對骨轉換平衡狀態的評估、骨代謝疾病的鑒別、抗骨質疏松治療療效監測等方面有重要意義。 在過去十年中，傳統的骨轉換生化標志物已廣泛應用于臨床骨質疏松的療效跟蹤及代謝性骨病的鑒別診斷[2]。 目前全世界骨質疏松癥患者約有2 億， 而我國現有老年人口約2.3 億， 骨質疏松癥患者約有1 億， 預計到2050年，中國老年人口將達到4.8 億，約占屆時全球老年人口的四分之一， 其中25%-70%將患骨質疏松，這成為日益突出的公共健康問題[3]。 研究發現相對于骨密度檢測， 骨轉換物標志物對骨質疏松的預測相對靈敏， 可以對骨轉換過程進行動態監測，在臨床中具有較高的應用價值[4]。 其中1 型原膠原N-端前肽（PINP）和血清I 型膠原羥基端肽降解產物（β-crosslaps）是反映骨合成和骨再吸收的敏感性較好和穩定的血清學指標[5]。 當前西醫主要通過抑制骨吸收或促進骨形成兩個方面的手段治療骨質疏松癥。可喜的是，一直以來，國內大量運用中醫中藥對骨質疏松癥的診治，也取得了很大的進展， 中醫中藥在骨質疏松癥治療方面大有作為，值得我們進一步深入探究。 《中醫藥防治原發性骨質疏松癥專家共識（2015）》指出，原發性骨質疏松癥屬“骨痿”“骨痹”“骨枯”范疇，主要由腎精不足、骨失滋養導致[6]。 基于中醫“腎藏精”“腎主骨”理論，腎精虧虛是該病發生的基本病機，并與肝、脾等臟腑功能密切相關，臨床常見腎虛血淤[7]。 本研究旨在探究右歸丸加味對老年人骨質疏松癥患者血清1 型原膠原N-端前肽（PINP）和血清I 型膠原羥基端肽降解產物（β-crosslaps）的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇醫院 2017 年5 月-2020 年1月收治的老年人骨質疏松癥病例50 例， 所有患者均符合中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會制定的《原發性骨質疏松癥診治指南》（2011 版）診斷標準。根據中醫理論分為脾腎氣虛型18 例，脾腎陽虛型17 例，瘀血阻絡型15 例。 隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組25 例。觀察組中，男8 例，女17 例；年齡 53-92 歲，平均年齡（68.9±10.3）歲。 對照組中，男 7 例，女 18 例；年齡 50～86 歲，平均年齡（71.9±10.6）歲。 兩組一般資料比較，差異無統計學意義。

1.2 納入與排除標準 納入標準：⑴符合上述診斷標準， 采用雙能X 線骨密度儀進行腰椎或髖關節骨密度（BMD）測量，T 值小于-2.5 者，并排除由于繼發因素導致的骨質疏松癥； ⑵年齡在60 歲以上；⑶自愿參加，患者或家屬簽署知情同意書；⑷無影響骨密度測量的嚴重腰椎或髖關節解剖結構異常。 病例排除標準：⑴繼發性骨質疏松癥患者；⑵出現骨折或骨骼畸形患者；⑶合并嚴重心、肝、腎功能不全患者；⑷1 個月內服用影響骨代謝藥物患者；⑸依從性差，無法定時復查、配合完成本研究者。

1.3 方法 對照組： 服用維D2 磷葡鈣片 （每次2片，3 次/d，服用 3 個月），鮭降鈣素針 50U 皮下注射（1 個月）。

觀察組：服用維D2 磷葡鈣片（每次2 片，3 次/d，服用 3 個月），鮭降鈣素針 50U 皮下注射（1 個月），并另加右歸丸加減中藥湯劑或者服用右歸丸丸劑[藥物組成：肉桂 10g,制附子 10g（先煎）,杜仲20g,鹿角膠 20g,黃芪 20g,雞血藤 10g,山藥 20g,熟地 10g,當歸 10g,莵絲子 20g,枸杞 20g,山茱萸 15g,桃仁5g,紅花3g, 乳香5g,沒藥5g]治療，湯劑加水600ml，浸泡 20min 后，附子先煎 30min，合諸藥中火煮沸，再文火煎煮30min，取汁200-300ml，分早晚兩次溫服，每日一劑，服用3 個月。

1.4 觀察指標 治療前及治療3 個月后檢測密度及骨轉換生化指標（tPINP 及 β-CrossLaps）。 ⑴骨密度采取雙能X 線骨密度儀器檢測患者的腰椎骨密度，檢測結果通過T 值表示。T 值=（測定值-骨峰值）/健康成人的骨密度標準。 T 值大于等于-1.0 為正常，T 值在-2.5—-1.0 之間為骨量低下。 T 值≤-2.5 為骨質疏松。⑵骨轉換指標測量 清晨空腹抽取患者靜脈血3 ml。 采用德國羅氏公司的骨代謝試劑盒，用電化學發光法測定1 型原膠原N-端前肽（PINP） 和血清 I 型膠原羥基端肽降解產物 （βcrosslaps）含量。 ⑶采取患者清晨空腹外周靜脈血4ml， 在6h 內分別采取免疫化學發光法檢測血清25（OH）D 水平。

1.5 統計學方法 采用SPSS20.0 統計軟件進行數據錄入、管理及統計分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料以百分比表示，組間比較用χ2檢驗。 P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后骨密度與維生素D 水平比較 治療后，觀察組患者骨密度較對照組明顯上升（P<0.05）；血清 25（OH）D 水平高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者治療前后骨密度、血鈣濃度及維生素D水平比較

2.2 兩組患者治療前后骨轉換指標比較 治療后，觀察組患者骨 PINP、β-Crosslaps 水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者治療前后骨轉換指標比較

3 討論

目前，西醫主要以雌激素、鈣劑、降鈣素、雙磷酸鹽及氟制劑等治療骨質疏松癥,效果有限。 隨著對骨質疏松癥的臨床和實驗研究不斷深入， 中醫治療骨質疏松癥也顯示了優勢， 已成為骨質疏松癥防治研究的熱點之一。 目前，骨質疏松癥的中醫辨證分型普遍存在樣本量小，重復性差，缺乏可信度和科學性， 而且傳統辨證僅依據患者主觀感覺和醫生的感官檢查， 獲取的中醫證型診斷缺乏客觀化和規范化。 因此，通過循證醫學大樣本化、規范化、合理化、科學化將骨質疏松癥辯證分型統一起來急待解決。 隨著中國老齡化的日趨嚴重，探尋骨質疏松癥證型的中醫藥干預組方治療， 及療效評價具有重要的意義[7]。

我國中醫藥在數千年防治骨傷、腎虛、血瘀等疾病的歷史長河中積累了豐富的理論和經驗，而中醫的優勢在于“整體觀”和“辯證論治”，可以發揮中醫藥全面調節機體機能和多途徑、 多環節干預的優勢，通過補肝腎、健脾胃、通經絡等彌補了西醫治療的不足[8-11]。 中醫藥治療骨質疏松癥有其獨特優勢，其辨證施治和綜合治療手段的運用，能迅速有效地改善患者的臨床癥狀； 在中藥防治骨質疏松癥的基礎研究中廣泛運用現代醫學先進研究手段為探求骨質疏松癥的發病和治療機制，尋求更為有效的藥物取得不少成果。 本文右歸丸加減方：取肉桂、制附子、杜仲、鹿角膠、黃芪、雞血藤、山藥、熟地、當歸、莵絲子、枸杞、山茱萸、桃仁、紅花、乳香、沒藥。 方中以肉桂、制附子、杜仲、鹿角膠為君藥，溫補腎陽，填精補髓。 臣以黃芪、雞血藤、山藥、熟地、當歸、莵絲子、枸杞、山茱萸滋陰益腎，養肝補脾。 佐以桃仁、紅花、乳香、沒藥補陽益陰，固精縮尿；杜仲補益肝腎，強筋壯骨；當歸養血和血，助鹿角膠以補養精血。 諸藥配合，共奏溫補腎陽，填精止遺之功。

骨密度是一種可以準確顯示體積骨質的一個指標，反應出骨骼的生長發育情況。 研究表明，骨密度變化與骨質疏松有密切關聯，隨著年齡增加，骨質疏松的發生率增高。 骨質疏松是一種骨微觀結構破壞， 骨量降低， 極易出現骨折的全身性疾病，老年人骨質疏松的發生率明顯高于年輕人，目前，臨床上采取骨密度來診斷骨質疏松[12]。 維生素D 是一種調節血清鈣、磷平衡，維持骨結構的重要元素， 目前臨床上對維生素D 與骨質疏松的發生與復發是否存在一定關系尚無明確的定論。 有研究證明， 維生素D 不足是導致出現骨質疏松的獨立因素。 在本研究中，觀察組組患者治療后的維生素D 水平明顯升高， 這也說明了維生素D 水平與骨質疏松癥的輕重程度相關，本研究數據較少，仍需進一步加大樣本證實。 本研究中，兩組患者的血鈣濃度比較，差異無統計學意義，說明了血鈣濃度與骨質疏松的的發生無明顯關聯。 隨著年齡的增長，血鈣濃度會有一定的下降趨勢，而單純的血鈣濃度檢測與骨質疏松的診斷并無明顯的影響，提示不能僅通過血鈣濃度來判斷骨質疏松癥。

PINP 是骨形成過程中從Ⅰ型原膠原上分離進入血液循環的產物， 而β-crosslaps 是骨吸收過程中Ⅰ型膠原的降解產物， 兩者分別作為骨形成和骨吸收的標志物被廣泛地運用于臨床[11]。本研究中觀察組患者治療后骨PINP、β-Crosslaps 水平低于對照組， 提示骨轉換指標對老年骨質疏松的早期診斷有重要意義。

綜上所述， 骨質疏松癥經右歸丸加味中藥湯劑治療后， 骨吸收指標明顯下降， 骨形成指標降低，骨密度較治療前增高，表明中西結合治療可抑制破骨細胞活性，抑制骨吸收，長期治療后可增加骨密度，有顯著的抗骨質疏松作用。