耳內鏡下自體不同修復材料在鼓膜修補術中的療效比較＊

熊輝強，徐義香，夏良勇，魏小林，王鶴齡，賴明亮

（江西省豐城市人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，豐城 331100）

鼓膜穿孔在臨床較為常見， 其病因可由各種中耳炎或外傷引起， 鼓膜穿孔后可能出現耳鳴耳痛、耳部悶漲感、聽力下降、頭暈等一系列癥狀，如果處理不當可引起遺留穿孔不愈或中耳感染變為化膿性中耳炎， 甚至引起中耳炎后遺疾病及各種顱內外并發癥[1]。 因此對于慢性化膿性中耳炎靜止期的鼓膜穿孔及未愈合的外傷性鼓膜穿孔進行修補非常必要。 我科自 2019 年 1 月至 2020 年 1 月在耳內鏡下采用自體全厚耳屏軟骨—軟骨膜復合體與耳屏軟骨膜對相同穿孔大小鼓膜進行修補，術后經隨訪，比較兩者臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇鼓膜穿孔患者40 例， 隨機分成實驗組及對照組。 實驗組男9 例，女11 例，年齡在14-65 歲，平均年齡43 歲，其中慢性化膿性中耳炎靜止期的鼓膜穿孔17 例，未愈合的外傷性鼓膜穿孔3 例；對照組男8 例，女12 例，年齡在 19-68 歲，平均年齡42 歲，其中慢性化膿性中耳炎靜止期的鼓膜穿孔18 例，未愈合的外傷性鼓膜穿孔2 例；兩組患者的性別、年齡、致病原因等資料均無統計學差異（P>0.05）。 納入標準：⑴鼓膜緊張部中央性穿孔，直徑在3-5mm，干耳1 個月以上；⑵外傷性鼓膜穿孔，觀察3 個月不能自愈者；⑶鼓室黏膜色澤正常，無鱗狀上皮化生及隱匿性膽脂瘤者；⑷聽力檢查示聽骨鏈及兩窗功能正常者； ⑸咽鼓管功能良好； ⑹顳骨CT 掃描示鼓室及乳突正常；⑺全身情況良好，無手術禁忌癥。排除標準：⑴懷疑聽骨鏈病變，即術前氣骨導差大于30dB；⑵鼓膜緊張部邊緣性穿孔或松弛部穿孔；⑶術中發現需要進行聽骨鏈手術；⑷糖尿病控制不佳；⑸妊娠或哺乳期者，或準備妊娠者；⑹不能按要求返回醫療機構評估者；⑺不同意簽署知情同意書。

1.2 設備及材料 采用德國STORZ 公司的內窺鏡系統，直徑2.7mm 的0°耳內鏡及耳用顯微器械。鼓膜修補材料均取自患者自體耳屏軟骨處。

1.3 手術方法 40 例鼓膜穿孔患者均由同一術者完成，術前均簽署手術知情同意書，采用全麻，手術均在耳內鏡下進行，采用內置法，不制作外耳道皮瓣。

1.3.1 材料的制備 制備耳屏軟骨—軟骨膜復合體： 在耳屏游離緣內側弧形切開皮膚及皮下組織，分離取出全厚耳屏軟骨—軟骨膜復合體，軟骨膜比軟骨寬出約2-4mm，其中一面要求剔除軟骨膜。

制備耳屏軟骨膜：切口同上，沿耳屏軟骨表面分離耳屏軟骨膜， 則需要鋪整齊后用壓膜器壓平，自然晾干， 根據穿孔大小及形狀修整所取材料備用。

1.3.2 耳內鏡下鼓膜修補術 在耳內鏡下用小尖鉤針去除穿孔邊緣纖維環，搔刮穿孔周圍內側面黏膜形成新鮮創面，必要時需分離錘骨柄。 鼓室內填入明膠海綿， 實驗組的耳屏軟骨—軟骨膜復合體、對照組的耳屏軟骨膜均放置于鼓膜內側。 前者軟骨面需朝向鼓室， 錘骨柄裸露者可在軟骨面做一楔形切口，使其嵌頓在錘骨柄上，后者則直接將耳屏軟骨膜鋪平于鼓膜內側， 上述兩種材料均要調整移植物邊緣處重疊覆蓋殘余鼓膜緣約2mm， 以防止術后移植物收縮移位形成裂隙。 鼓膜及移植物表面放置帶金霉素眼膏明膠海綿， 外耳道口填塞碘伏棉球。

術后常規護理，術后抗感染治療4d，囑患者避免感冒，勿擤鼻，保持外耳道干燥。 第4 天取出外耳道口填塞碘伏棉球后出院， 術后1 個月取出鼓膜表面殘留明膠海綿，觀察鼓膜表面生長情況，術后每月隨訪一次到3 個月，3 個月后根據病情變化不定期隨訪，術后檢查耳內鏡、純音聽閾，比較0.5,1,2KHz 的術前、術后改變，術后聽力以最后一次測聽為準。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS17.0 統計軟件進行分析，用(）表示計量資料,t 檢驗比較組間差異，計數資料行χ2檢驗。 以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術持續時間及出血量比較 實驗組患者手術時間（33.8±4.0） min，術中出血量（7.6±2.5）ml；對照組分別為（41.9±2.8）min，術中出血（6.9±2.1）ml。實驗組的手術全程時間短，差異有統計學意義（P<0.05）；手術中出血總量略多于對照組，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 鼓膜I 期愈合情況 患者術后1 個月復查耳內鏡，可見兩組中鼓膜生長愈合良好（圖1,2,3,4）。 使用全厚耳屏軟骨—軟骨膜復合體進行鼓膜修補的I 期穿孔愈合率為95%，高于耳屏軟骨膜組85%的穿孔愈合率（見表1），但差異無統計學意義（P>0.05）。 耳屏軟骨—軟骨膜復合體組中有1 例在鼓膜愈合邊緣見一裂隙狀殘留小穿孔， 在門診耳內鏡下經搔刮穿孔邊緣并予明膠海綿貼補治療已愈合，耳屏軟骨膜組1 例因合并感染未愈合，其余2例術后經上述同樣方法處理后痊愈。 未出現嚴重感音神經性耳聾、面癱及眩暈并發癥。

2.3 術前、術后3 月聽力情況 術后3 個月時比較兩組患者氣骨導差， 氣骨導差均明顯下降 （P<0.05）。 耳屏軟骨—軟骨膜復合體組氣骨導差由術前（24.5±7.5）dBHL 下降至（8.9±6.3）dBHL，耳屏軟骨膜組氣骨導差由術前 （26.2±7.5）dBHL 下降至（10.9±7.6）dBHL。 術后 3 個月時兩組間氣骨導差異無統計學意義（P>0.05）。

耳屏軟骨—軟骨膜術前

耳屏軟骨—軟骨膜術后

耳屏軟骨膜術后

耳屏軟骨膜術前

表1 兩組修補材料鼓膜愈合情況[例（%）]

3 討論

傳統的鼓膜修補方法多在顯微鏡下進行，由于手術顯微鏡只能提供固定直線光軸范圍內觀察，鼓室腔常不能充分暴露，因而存在一定的“盲區”，對中耳病變通過鼓膜穿孔處顯示不佳；在顯微鏡下，對外耳道狹窄、彎曲的術耳必須作切口，甚至需去除部分骨質， 術中常要反復搬動患者頭部調整術野。 如今隨著內鏡技術的發展，近幾年來掀起了耳內鏡手術的熱潮[2,3,4]。 耳內鏡下手術視野清楚、鼓室內結構辨認度高、術中能最大程度地保存患者中耳功能結構及維持正常通風引流作用[5]。耳內鏡下可完成的鼓室手術包括鼓膜穿刺術、切開術、置管術、單純鼓膜修補、鼓室探查術、聽骨鏈手術以及鼓岬、咽鼓管、上鼓室、后鼓室和鼓竇病變處理[6]。

本研究中40 例鼓膜穿孔均在耳內鏡完成手術，手術時間較傳統顯微鏡手術時間明顯縮短，手術損傷小，出血量少，無一例發生嚴重并發癥，術后平均4 天就可以出院， 鼓膜穿孔I 期愈合率高。通過對耳內鏡的使用，也發現存在一定的缺點，其一是單手操作，另一缺點是出血污染視野，需要反復擦拭鏡頭。 張瑾等認為耳內鏡下手術會出現立體感的缺失，對于經驗不足的醫生來說，可能容易造成一些并發癥的發生。 同時他們認為這些問題的出現可通過耳內鏡專業手術器械和設備的完善以及術者手術技巧的提高逐步得到解決[7]。

臨床上用于鼓膜修補的材料多種多樣， 最常用于鼓膜修補的材料有顳肌筋膜、脂肪、軟骨+軟骨膜復合體和耳屏軟骨膜。 其中軟骨-軟骨膜復合體因有更好的穩定性而被廣泛采用[8,9]。人類耳屏軟骨的平均厚度為 1.016mm,有學者認為使用全厚軟骨+軟骨膜修補穿孔鼓膜，由于全厚軟骨修復穿孔后鼓膜明顯增厚導致機械傳導性差， 其對患者術后聽力的恢復有影響[10,11]。 因而開始采用削薄的耳屏軟骨-軟骨膜進行修補，研究結果認為當軟骨厚度為0.5mm 時，能有足夠的機械穩定性，聲音傳導功能較好；當厚度為0.2mm 時，低頻聲能損失小；厚度為0.1mm 時，高頻聲能損失小[12]。 后期的研究發現在使用削薄的軟骨+軟骨膜復合體修補穿孔鼓膜時，由于削薄的軟骨+軟骨膜復合體其軟骨部分必然是一面有軟骨膜，一面無軟骨膜，不對稱的張力將會造成材料的卷曲，給鋪設帶來困難，軟骨削得越薄，越易卷曲，從而增加了手術中的操作難度，延長了患者手術時間，術后可能因卷曲導致穿孔未愈合手術失敗。 因此國內學者近年來又重新評估全厚軟骨-軟骨膜復合體對鼓膜穿孔患者聽力的影響。任同力等[13]在耳內鏡下鼓膜穿孔修復材料的比較研究中發現，使用全厚軟骨與削薄軟骨-軟骨膜復合體進行鼓膜修補， 患者術后都能獲得良好的聽力效果，兩者差異無統計學意義。 劉雄光等[14]的研究也表明使用全厚耳屏軟骨環-軟骨膜復合體修補鼓膜，通過對患者隨訪3 年以上，患者聽力提高穩定持久， 聲導抗檢測提示鼓室及咽鼓管功能逐漸改善。

在本研究中，我們也發現使用全厚耳屏軟骨-軟骨膜對穿孔鼓膜進行修補， 患者術后聽力提高明顯，通過與耳屏軟骨膜組進行比較，兩組的聽力改善差異無統計學意義， 可見耳屏軟骨的厚度并不影響患者術后聽力的提高。 同時我們還發現，耳屏軟骨-軟骨膜的另一個優點就是彈性好，具有一定的硬度，能保持固定形態，手術時容易植入植床內，與單純耳屏軟骨膜比較，耳屏軟骨-軟骨膜植入過程中不易卷曲，不易粘附于手術器械上，從而明顯縮短了手術操作時間。 耳屏軟骨-軟骨膜鋪置后不易移位，抗感染強，手術成功率高，降低了術后鼓膜再穿孔等并發癥的發生[15]。

綜上， 耳內鏡下采用全厚耳屏軟骨—軟骨膜復合體及耳屏軟骨膜修補鼓膜穿孔，操作簡便，患者術后鼓膜愈合率高。 由于本研究病例數量不多，有待于更多的病例觀察和更長時間的隨訪。