二次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠人工流產(chǎn)方式的研究

（昆明市婦幼保健院，云南 昆明 650031）

2016年我國(guó)正式實(shí)施全面二孩政策，2016，2017年出現(xiàn)了生育高峰。其中高齡產(chǎn)婦及剖宮產(chǎn)后妊娠生育二孩人群占到了很大比率。由此產(chǎn)生了大批二次剖宮產(chǎn)后人群，二次剖宮產(chǎn)后避孕、終止妊娠等問題，成為計(jì)劃生育領(lǐng)域需要探討及研究的新問題。此次研究針對(duì)藥物流產(chǎn)、無痛人工流產(chǎn)、米非司酮聯(lián)合無痛人工流產(chǎn)術(shù)，在二次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠人工流產(chǎn)中應(yīng)用效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法一、一般資料 我院2018年5月-2020年5月300例二次剖宮產(chǎn)后再次妊娠要求流產(chǎn)患者作為研究對(duì)象，孕周為（5～7 周）正常宮內(nèi)早孕，超聲排外剖宮產(chǎn)疤痕妊娠，遵循患者意愿[1]，以及孕周大小，根據(jù)流產(chǎn)手術(shù)方式的不同分為A組（行藥物流產(chǎn)）、B組（無痛人工流產(chǎn)術(shù)）、C組（米非司酮聯(lián)合無痛人工流產(chǎn)術(shù)），每組100例。所有患者均對(duì)研究情況知情，并簽署知情同意書。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者進(jìn)行陰道B超檢查，確診為孕周為（5～7 周）正常宮內(nèi)早孕，并排外疤痕妊娠。手術(shù)方式均為無痛負(fù)壓吸宮術(shù)。流產(chǎn)結(jié)果：完全流產(chǎn)、不完全流產(chǎn)、流產(chǎn)失敗。無組織殘留為完全流產(chǎn)；組織殘留為不完全流產(chǎn)；孕囊繼續(xù)妊娠為流產(chǎn)失敗。手術(shù)組術(shù)中臨床指標(biāo)：宮頸軟化程度（觀察宮口是否松弛，能否順利擴(kuò)宮）、手術(shù)時(shí)間（以分鐘作為單位計(jì)算）、人流綜合征發(fā)生比率（計(jì)算百分比）；術(shù)后臨床指標(biāo)：陰道流血時(shí)間（以天作為計(jì)算單位）

三、統(tǒng)計(jì)資料并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析 對(duì)以上各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)照，觀察流產(chǎn)結(jié)果、術(shù)中和術(shù)后臨床指標(biāo)是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)輸入SPSS23.0，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果一、手術(shù)對(duì)象一般資料比較 A組：平均年齡：（33.17±7.1）歲；孕周：孕5周：34人、孕6周：50人、孕7周：16人；既往人流史：0次：22人、1次：39人、2次：22人、3次以上：17 人。B組：平均年齡：（33.89±5.2）歲；孕周：孕5周：37人、孕6周：44人、孕7周：22人；既往人流史：0次：25人、1次：38人、2次：24人、3次以上：13 人。C組：平均年齡：（32.99±5.8）歲；孕周：孕5周：36人、孕6周：49人、孕7周：15人；既往人流史：0次：22人、1次：39人、2次：24人、3次以上：15人。3組間平均年齡、孕周、既往人工流產(chǎn)史均無差別（P＞0.05），見表1。

二、3組間流產(chǎn)效果比較 A組：完全流產(chǎn)率為88.0%，不全流產(chǎn)率為12.0%，無流產(chǎn)失敗；B組：流產(chǎn)率為97%，不全流產(chǎn)3.0%，無流產(chǎn)失敗；C組：完全流產(chǎn)率為99%，不全流產(chǎn)率為1%，無流產(chǎn)失敗；三者相比較，流產(chǎn)效果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。無痛人工流產(chǎn)組與米非司酮聯(lián)合無痛人工流產(chǎn)組，完全流產(chǎn)率高，兩者之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），以上2組與藥物流產(chǎn)組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

二、B組與C組手術(shù)并發(fā)癥比較 宮頸軟化程度較好人數(shù)：B組：68人、C組：95人，2組間比較（P＜0.05）；人流綜合征發(fā)生率：B組：13人、C組：7人，2組間比較（P＜0.05）；手術(shù)時(shí)間：B組：15min、C組：11min，2組間比較（P＜0.05）；術(shù)后陰道流血時(shí)間（＞7d）：B組：14人、C組：16人，2組間比較（P＞0.05），見表3。

討 論剖宮產(chǎn)術(shù)作為產(chǎn)科臨床開展最多的一項(xiàng)手術(shù)，在降低產(chǎn)婦的分娩風(fēng)險(xiǎn)及新生兒病殘率上有其重大的應(yīng)用價(jià)值[2]。自二胎政策開放后二次剖宮產(chǎn)后女性陸續(xù)增多，自2016年開始我院開始陸續(xù)出現(xiàn)二次剖宮產(chǎn)后再次妊娠要求終止妊娠女性。2次剖宮產(chǎn)疤痕子宮，成了人工流產(chǎn)一項(xiàng)不可忽視的高危因素。人工流產(chǎn)可分為手術(shù)流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)2種方法。常用的手術(shù)方法有負(fù)壓吸引人工流產(chǎn)術(shù)、鉗刮人工流產(chǎn)術(shù)。剖宮產(chǎn)后子宮壁比較薄、軟，在進(jìn)行人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)容易穿孔[3]。由于子宮疤痕的存在、血管和神經(jīng)的損傷以及與周圍的粘連等，有可能使子宮解剖位置和形態(tài)特征發(fā)生變化[4]，如果人工流產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)，不僅會(huì)造成大出血，嚴(yán)重的甚至?xí)l(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者生命健康影響極大。然而二次剖宮產(chǎn)后，子宮疤痕增寬，血管及神經(jīng)再次損傷，子宮形態(tài)改變及宮腔粘連發(fā)生程度可能更加嚴(yán)重，進(jìn)一步加大了人工流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，以及手術(shù)難度。因此，正確處理該類女性再次受孕終止妊娠的問題，是現(xiàn)代產(chǎn)科與計(jì)劃生育工目前作中值得研究的課題。對(duì)于二次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者，人工流產(chǎn)手術(shù)方式無明確指南，且缺乏相應(yīng)的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)，何種人工流產(chǎn)手術(shù)方式可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，是本次研究探討的核心問題。藥物流產(chǎn)有著損傷小、痛苦少、無需手術(shù)、等優(yōu)勢(shì)，患者接受程度高[5]。但藥物流產(chǎn)在該人群中使用，不完全流產(chǎn)率高，患者最終仍需要進(jìn)行清宮手術(shù)，所以藥物流產(chǎn)還不能完全代替人工流產(chǎn)手術(shù)。米非司酮聯(lián)合無痛人工流產(chǎn)手術(shù)與傳統(tǒng)無痛人工流產(chǎn)手術(shù)相比，完全流產(chǎn)率和術(shù)后陰道流血時(shí)間無區(qū)別，但術(shù)中宮頸軟化程度高于傳統(tǒng)手術(shù)組，人流綜合征發(fā)生率低于傳統(tǒng)手術(shù)組，手術(shù)時(shí)間也短于該手術(shù)組。米非司酮為孕激素受體拮抗劑，與內(nèi)源性孕酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體，產(chǎn)生較強(qiáng)的抗孕酮作用，引起蛻膜和絨毛變化，增加內(nèi)源性前列腺素的釋放，進(jìn)一步提高了子宮平滑肌對(duì)前列腺素的敏感性，促進(jìn)了宮頸軟化和松弛，在傳統(tǒng)無痛人流手術(shù)前使用，可明顯增加宮頸軟化程度，降低術(shù)中人流綜合征的發(fā)生率，減少手術(shù)時(shí)間。

表1 3組間一般資料比較[n（%）]

表2 3組間流產(chǎn)效果比較

表3 B組與C組手術(shù)并發(fā)癥比較

綜上所述，對(duì)于二次剖宮產(chǎn)術(shù)后女性，米非司酮聯(lián)合人工流產(chǎn)術(shù)具有更大的優(yōu)勢(shì)，具有手術(shù)時(shí)間短、完全流產(chǎn)率高、并發(fā)癥發(fā)生幾率低等優(yōu)勢(shì)，值得在臨床中廣泛推廣與使用。