地氟烷對老年口腔鱗癌患者術后認知功能及炎癥反應的影響

劉書明 李科 佘廷志 駱弟歡

(遵義醫科大學附屬口腔醫院，貴州 遵義 563003)

鱗狀細胞癌(鱗癌)屬惡性腫瘤，源于表皮或附屬器細胞，多見于口腔、食管等部位〔1〕。手術切除是治療鱗癌的主要手段，但此類術式對麻醉的要求較高，且創傷較大，患者術后容易出現一定程度的認知障礙及炎癥反應，影響恢復。口腔鱗癌切除手術中主要應用靜脈麻醉，而諸多研究顯示，吸入麻醉對老年患者術后認知功能的影響較小〔2～4〕。地氟烷為揮發性鹵化麻醉藥，是吸入麻醉的常用藥物。本研究探討復合使用地氟烷在老年口腔鱗癌手術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 2017年3月至2019年4月于遵義醫科大學附屬口腔醫院接受手術的老年口腔鱗癌患者70例，依隨機數字表法分成觀察組及對照組各35例。觀察組男20例，女15例；年齡61～78歲，平均年齡(69.08±4.82)歲；美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ級15例，Ⅱ級20例。對照組男18例，女17例；年齡60～79歲，平均年齡(68.79±4.93)歲；ASA分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級18例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。醫學倫理委員會已審批此研究，且患者或其家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2入選標準 (1)納入標準：①經病理學檢查確診；②年齡≥60周歲；③臨床資料完整；④ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。(2)排除標準：①合并免疫系統或內分泌系統疾病；②患凝血功能障礙；③既往存在阿片類藥物、甾體類激素的長期服用史；④合并肝腎功能障礙；⑤伴精神疾病或智力障礙。

1.3方法 (1)對照組采用丙泊酚靜脈麻醉。麻醉誘導：靜注咪達唑侖注射液(宜昌人福藥業，國藥準字H20067041，規格：5 mg/ml)0.10～0.15 mg/kg，丙泊酚注射液(四川國瑞藥業，國藥準字H20030114，規格：500 mg/50 ml)2 mg/kg，注射用瑞芬太尼(宜昌人福藥業，國藥準字H20030197，規格：1 mg)2.0～5.0 μg/kg，注射用順阿曲庫銨(上海醫藥東英藥業，國藥準字H20060927，規格5 mg)0.6 mg/kg。麻醉維持：靶控輸注丙泊酚注射液，血漿濃度5 mg/L；靶控輸注瑞芬太尼，血漿濃度4 μg/L；術中根據患者狀況間斷給予肌松劑。(2)觀察組采用地氟烷+丙泊酚復合麻醉。麻醉誘導同對照組。麻醉維持：靶控輸注丙泊酚注射液，血漿濃度2.5 mg/L；靶控輸注瑞芬太尼，血漿濃度4 μg/L；吸入地氟烷(Baxter Healthcare of Puerto Rico，國藥準字H20170089，規格240 ml)1.0～1.3最小肺泡濃度；術中根據患者狀況間斷給予肌松劑。(3)兩組術中均行機械通氣，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg，潮氣量設為8～10 ml/kg；嚴密監測患者心率、血氧飽和度等生命體征；手術室溫度維持為24～27℃。

1.4評價指標 (1)手術指標：記錄兩組手術時間、蘇醒時間、拔管時間、丙泊酚用量。(2)認知功能、中樞神經特異蛋白(S100β)水平與炎癥因子水平：分別于手術開始前(T0)、手術結束時(T1)、術后24 h(T2)與術后48 h(T3)，采用蒙特利爾認知量表(MoCA)〔5〕評估患者認知功能，該量表滿分30分，得分愈低則患者認知障礙愈嚴重，>26分則認知功能正常；采患者外周靜脈血3 ml，以3 000 r/min速度做離心處理，分離出血清后采用酶聯免疫吸附法檢測S100β與炎癥因子〔白細胞介素(IL)-6、IL-10〕水平。(3)術后記錄兩組1 w內的不良反應狀況(嘔吐、頭痛、惡心)。

1.5統計學方法 采用SPSS19.0軟件行χ2檢驗。

2 結 果

2.1手術指標對比 手術時間兩組差異無統計學意義(P>0.05)。相比對照組，觀察組蘇醒、拔管時間明顯縮短，且丙泊酚用量顯著減少(P<0.001)。見表1。

表1 兩組手術指標對比

2.2MoCA評分對比 與T0比較，兩組T1 MoCA評分降低，T2、T3的MoCA評分則不斷回升；且觀察組T1、T2、T3的MoCA評分均比對照組高，兩組組間、時點、組間·時點對比，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3S100β水平對比 與T0比較，兩組T1 S100β水平升高，T2、T3的S100β水平則不斷回降，且觀察組T1、T2、T3的S100β水平均比對照組低，兩組組間、時點、組間·時點對比，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同時點兩組MoCA評分、S100β水平對比

2.4IL-6、IL-10水平對比 兩組T1 IL-6、IL-10水平升高，T2、T3的IL-6、IL-10水平則不斷回降，且觀察組T1、T2、T3的IL-6、IL-10水平均比對照組低，兩組組間、時點、組間·時點對比，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同時點兩組IL-6、IL-10水平對比

2.5不良反應發生率對比 術后1 w內，兩組不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應發生率對比〔n(%),n=35〕

3 討 論

認知障礙是老年手術后的常見神經并發癥，而降低認知障礙發生率，改善術后認知功能，也是老年手術中的重要研究內容。老年患者術后認知障礙的發生與年齡、手術類型、基礎疾病、麻醉等多種因素具有關聯，其中，麻醉因素愈發受到臨床關注，充分研究麻醉因素的影響，對改善老年患者的術后認知功能具有重要意義〔6，7〕。由于手術創傷的影響，患者術后還會出現一定的炎癥反應，影響預后。炎癥反應是術后認知障礙的一項重要病理機制，而合理的麻醉方式可以減輕手術創傷，進而緩解術后的炎癥反應〔8～10〕。

老年口腔鱗癌多通過切除手術治療，此類術式通常創傷較大，對麻醉的要求也相對較高。目前，口腔鱗癌手術的常用麻醉方式主要包括靜脈麻醉與吸入麻醉。相關研究認為，無論是靜脈麻醉還是吸入麻醉，均會誘導術后認知障礙的發生，但嚴重程度與患者恢復速度存在一定差異，兩種麻醉孰優孰劣仍有待研究〔11〕。吸入麻醉的藥物經呼吸道進入，且在體內代謝分解較少，故而容易控制，安全性較高。周曉鋒等〔12〕在老年骨科手術中采用吸入麻醉，結果顯示相比丙泊酚靜脈麻醉，吸入麻醉可減輕炎癥反應與認知損傷，且麻醉過程較平穩。由此可見，相比靜脈麻醉，吸入麻醉具有一定優勢。MoCA是評價認知功能的權威量表，評分愈低表示認知功能損傷愈嚴重，在認知障礙篩查中具有較高的特異性與敏感性〔13〕；S100β則是能直接反映腦損害的特異性蛋白，研究證明，S100β水平與認知水平呈負相關〔14，15〕。本研究結果提示采用兩種麻醉方式，術后患者均會出現隨時間改善的認知損傷，而復合使用地氟烷的患者認知損傷較輕，認知功能恢復較快，這可能是因為復合用藥引發的腦損傷較輕。IL-6、IL-10均是臨床常用的炎癥指標，二者均參與炎癥反應及免疫反應〔16～18〕。本研究結果提示兩種麻醉方式術后患者均會出現隨時間減輕的炎癥反應，而復合使用地氟烷的患者炎癥較輕且消失較快。復合使用地氟烷吸入麻醉具有較高安全性。復合用藥能減少丙泊酚用量，減輕手術引發的炎癥反應，利于炎癥消失，且復合用藥造成的腦損害較輕。