載脂蛋白B/A-Ⅰ、同型半胱氨酸與冠心病患者冠狀動脈病變程度的相關性探討

陳曉蘇 駱 驊 劉春影 肖 純

廣東省惠州市第三人民醫院心血管內科 516000

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是由冠狀動脈狹窄或閉塞引起心肌缺血、缺氧而產生的心臟疾病[1]，是威脅中老年人群生命和健康的常見心血管疾病。近年來，隨著人們工作、生活節奏的加快和飲食結構的變化，冠心病發病率呈上升趨勢，發病年齡也趨向年輕化[2]。目前，冠狀動脈造影術是評價冠心病病變程度的金標準，但該手術有一定的創傷，且價格昂貴，探索簡便、安全、價廉的檢查方法來確定冠心病冠狀動脈病變程度是心血管醫師研究的熱點[3]。脂代謝紊亂是冠狀動脈粥樣硬化的重要因素，血液中載脂蛋白(Apolipoprotein，Apo)含量的變化有利于評估冠心病患者的病情程度，ApoB/ApoA-Ⅰ比值綜合了ApoB、ApoA-Ⅰ兩種載脂蛋白的含量變化情況，較傳統的脂質指標更能夠準確評估病情[4]。同型半胱氨酸(Hcy)是蛋氨酸代謝的中間產物，與機體氧化應激水平及動脈粥樣硬化密切相關，高Hcy血癥是冠心病發生的獨立危險因素[3]。近年的研究表明ApoB/ApoA-Ⅰ是評價動脈粥樣硬化風險的有效指標[5]，而血清Hcy水平與高血壓患者頸動脈粥樣硬化嚴重程度密切相關[6]。但關于上述2項指標對于冠心病患者病變嚴重程度的相關性報道不多。本研究檢測162例冠心病患者的ApoB/ApoA-Ⅰ比值和血Hcy水平，以探討上述2項指標與冠心病患者冠狀動脈病變嚴重程度的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院心內科2017年3月—2019年3月收治的冠心病患者162例作為觀察組。納入標準：(1)符合《中國心血管病預防指南(2017)》[7]中冠心病診斷標準；(2)首次行冠狀動脈造影檢查，至少1支冠狀動脈內徑狹窄≥50%；(3)年齡<80歲，臨床資料完整；(4)患者及家屬均同意參加臨床調查，并簽署協議書。排除標準：(1)由于造影劑過敏等原因不適合進行冠狀動脈造影檢查；(2)近4周內應用降血脂藥物；(3)合并出血性或缺血性腦血管疾病；(4)合并先天性心臟病、風濕性心臟病、肺源性心臟病等其他類型心臟疾病;(5)合并內分泌代謝疾病、肝腎功能障礙、嚴重創傷或手術、惡性腫瘤等疾病。選擇同期由于胸痛、胸悶而入院行冠狀動脈造影人員130例作為對照組，對照組冠狀動脈造影均可排除冠心病(冠狀動脈狹窄程度<50%)。觀察組和對照組性別構成比、年齡、體質量指數、合并癥、吸煙史等一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 觀察組和對照組一般資料比較

1.2 方法 (1)冠狀動脈造影檢查：所有患者均由同一組經驗豐富的心內科醫師進行冠狀動脈造影檢查，采用Judkins 法取左前斜、右前斜及軸位觀察冠狀動脈，左冠狀動脈觀察及投照體位>4個，右冠狀動脈觀察及投照體位>2個。由2位心內科副主任醫師判定造影結果，評價左主干、左前降支、回旋支及右冠狀動脈的狹窄百分率，冠狀動脈狹窄百分率≥50%作為冠心病的判定標準。應用Gensini評分系統量化評估每個冠狀動脈血管病變和狹窄程度[8]。狹窄程度≤25%計1分，26%～50%計2分，51%～75%計4分，76%～90%計8分，91%～99%計16分，>99%計32分。不同節段冠狀動脈評分系數：右冠狀動脈遠、中、近段及后降支病變均為1，后側支為0.5；左冠狀動脈主干病變為5，左前降支近段為2.5，中段為1.5，遠段為1，第1對角支病變為1.0，第2對角支病變為0.5，回旋支近段病變為2.5，中段病變為1.5，遠段病變為1。每支血管狹窄程度×評分系數=該患者Gensini評分。本次臨床試驗根據患者的Gensini評分將觀察組患者分為輕度組(Gensini評分≤12分)、中度組(Gensini評分>12分，且<32分)和重度組(Gensini評分≥32分)。(2)實驗室檢查：所有患者均于入院后第2日抽取清晨空腹靜脈血6ml，以3 000r/min的轉速離心10min，室溫下靜置60min，分離血清置于-20℃冰箱內保存待測，應用全自動生化分析儀測定血脂相關指標和Hcy，血脂指標包括TG、TC、HDL-C、LDL-C、脂蛋白(a)[Lp(a)]、ApoB、ApoA-Ⅰ，計算ApoB/ApoA-Ⅰ比值。

1.3 統計學方法 應用SPSS21.0軟件處理統計數據。計量資料以均數±標準差表示，兩組均數比較采用t檢驗。組間比較應用χ2檢驗。多組間比較應用方差分析，組間兩兩比較應用LSD-t檢驗，各指標之間的相關性判斷應用Pearson分析，多元逐步 Logistic 回歸分析評估影響冠狀動脈病變嚴重程度的因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組不同病情患者和對照組血脂、Hcy比較 觀察組患者經冠狀動脈造影確診，其中輕度組54例，中度組66例，重度組42例，輕度組、中度組、重度組及對照組血脂各項指標及血清Hcy水平差異均有統計學意義(P<0.05，P<0.01)，Lp(a)、ApoB/ApoA-Ⅰ、Hcy組間兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.01)；中度組、重度組TG、TC、LDL-C、ApoB均高于輕度組和對照組(P<0.01)；輕度組、中度組、重度組ApoA-Ⅰ高于對照組(P<0.01)；差異均有統計學意義。詳見表2。

2.2 相關性分析 經Pearson相關性分析，冠心病患者ApoB/ApoA-Ⅰ、血清Hcy水平均與Gensini評分呈正相關(r=0.494、0.398，P均<0.05)，見圖1～2。

2.3 冠心病患者冠狀動脈病變程度與危險因素的多元逐步回歸分析 以冠心病患者冠狀動脈病變程度作為因變量，將ApoB/ApoA-Ⅰ、血清Hcy水平、Lp(a)等因素作為自變量，多元逐步Logistic 回歸分析顯示ApoB/ApoA-Ⅰ、Hcy均為冠心病患者冠狀動脈病變程度的影響因素，詳見表3。

表2 各組血脂、Hcy比較

圖1 ApoB/ApoA-Ⅰ與Gensini評分的相關性

圖2 血清Hcy水平與Gensini評分的相關性

表3 冠心病患者冠狀動脈病變程度影響因素分析

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化是冠心病的主要病理基礎，血脂異常是導致冠狀動脈粥樣硬化的重要原因，也是冠心病發生、進展的獨立危險因素[9-10]。本研究也發現重度、中度冠心病患者TG、TC、LDL水平均與對照組和輕度冠心病患者存在差異，Lp(a)水平在四組患者均存在差異，進一步表明不同病情的冠心病患者血脂水平也不相同。ApoA-Ⅰ是HDL的載脂蛋白，可使游離的TC發生酯化，驅動膽固醇的逆向轉運，減少膽固醇在細胞內的堆積，并促進動脈粥樣硬化斑塊狀膽固醇的清除，參與介導HDL對血管壁的保護作用[11]。ApoB主要在肝臟內合成，是LDL的主要載脂蛋白，可促進LDL、極低密度脂蛋白膽固醇、中間密度脂蛋白膽固醇和小而密的LDL截留于動脈血管壁，促進炎癥反應、斑塊形成和動脈粥樣硬化的發生[4]。ApoB/ApoA-Ⅰ比值反映了機體抗動脈粥樣硬化與促動脈粥樣硬化因素的比例關系，與傳統的血脂指標比較，它對冠心病的預測價值更高[12]。Mcqueen等[13]學者對來自52個國家17 000余例患者和健康志愿者進行對照研究，平均隨訪時間達到10.3年，發現ApoB/ApoA-Ⅰ比值是缺血性疾病特異性最好的血脂指標。本研究發現在對照組、輕度組、中度組和重度組之間ApoB/ApoA-Ⅰ比值呈增加趨勢，且兩兩比較差異均有統計學意義，提示ApoB/ApoA-Ⅰ比值隨著冠狀動脈病變的加重而升高，在冠心病患者冠狀動脈病變評估方面可能有一定價值。

Hcy是一種含硫氨基酸，由蛋氨酸去甲基化形成，是蛋氨酸循環中中間代謝產物之一。機體內Hcy含量增加可損傷血管內皮細胞，促進血管平滑肌細胞增殖，改變脂質代謝，促進動脈粥樣硬化形成，是冠心病強大的獨立危險因素[14-15]。Fu等[16]的研究發現高同型半胱氨酸血癥患者通過氧化應激、表觀遺傳調控、蛋白質同型半胱氨酰化和內質網應激等因素引起血管損傷，促進動脈粥樣硬化斑塊形成。Imatoh等[17]學者的研究也認為Hcy是一種參與動脈粥樣硬化形成的多功能損傷因子和慢性炎癥因子。本研究對ApoB/ApoA-Ⅰ比值、血清Hcy與冠狀動脈程度的相關性進行Pearson分析，發現上述2 個指標均與冠心病患者的Gensini評分呈正相關，多元逐步Logistic 回歸分析發現ApoB/ApoA-Ⅰ比值、血清Hcy水平均為影響冠狀動脈病變程度的相關因素。表明ApoB/ApoA-Ⅰ比值、血清Hcy水平與冠心病患者冠狀動脈病變嚴重程度相關，可作為冠狀動脈病變嚴重程度的評價指標。心內科醫師可據此評估病情，制定合理的治療方案。

綜上所述，ApoB/ApoA-Ⅰ比值、血清Hcy水平隨著冠心病患者冠狀動脈病變程度的加重而升高，與Gensini評分呈正相關，是影響冠狀動脈病變程度的獨立危險因素，可作為冠心病患者冠狀動脈病變程度的評價指標。本研究不足之處在于納入病例數較少，所得結論需要加大樣本量進一步驗證，所納入患者均來自本地區，研究結論是否適用于所有人群需要開展多中心觀察進一步研究。