直腸癌術中腸系膜下動脈高位與低位結扎療效對比

宋宣芝

河南大學附屬南石醫院普外科，河南省南陽市 473000

腹腔鏡直腸癌全系膜切除術以及雙吻合器的應用使直腸癌患者的生存質量和生存時間得到極大的改善[1]，但患者術后容易出現并發癥，其中吻合口漏的發生率在6%～17%，其作為腹腔鏡直腸癌全系膜切除術后的主要并發癥嚴重影響患者預后。既往腹腔鏡下直腸癌全系膜切除術為完整清掃淋巴結，通常在腸系膜下動脈(IMA)根部行高位結扎，同時切除左結腸動脈(LCA)。最近國內外有研究顯示[2-3]，LCA作為高位結扎腸系膜下動脈后近端結腸的血供來源與吻合口瘺發生存在相關性。本文回顧性分析了我院178例直腸癌患者，根據手術方式的不同將其分為腸系膜下動脈高位結扎和腸系膜下動脈低位結扎兩組患者，分析腹腔鏡下保留LCA低位直腸癌根治術對患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文回顧性分析了我院178例直腸癌患者的臨床資料。納入標準：(1)病灶距肛緣5～15cm：(2)無遠處轉移者；(3)循環、呼吸系統正常者；(4)年齡18～75歲之間者；(5)肝、腎功能正常。排除標準：(1)合并其他惡性腫瘤疾病者；(2)近期行新輔助化放療者；(3)合并嚴重基礎疾病者：(4)合并腸梗阻、腸穿孔者；(5)病理活檢證實為非腺癌者；(6)特殊生理變化或各種意外情況無法進行隨訪者。根據納入對象治療方式的不同將178例直腸癌患者兩組。其中A組患者123例，男80例，女43例，平均年齡(63.2±11.2)歲，BMI 23.5±3.2，病灶距肛緣(7.8±1.2)cm，臨床腫瘤TNM分期：Ⅰ期34例、Ⅱ期40例、Ⅲ期49例；B組患者55例，男38例，女17例，平均年齡(62.7±10.9)歲，BMI 22.1±3.0，病灶距肛緣(7.1±1.0)cm，臨床腫瘤TNM分期：Ⅰ期19例、Ⅱ期17例、Ⅲ期19例。患者基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 所有患者均由同一組醫生行手術治療，具體為：患者全麻、取截石位，建立15mmHg(1mmHg=0.133kPa)氣腹后探查腹腔，解剖腸系膜下動脈同時清掃根部周圍淋巴組織，打開血管鞘，沿腸系膜下動脈顯露左結腸動脈、乙狀結腸動脈和直腸上動脈，清掃左結腸動脈主干周圍淋巴結。A組：于LCA分叉下1cm處切斷腸系膜下動脈；B組：于IMA根部直接結扎并切斷血管。病灶切除后，保證近端腸管無張力狀態下行端端吻合，同時重建消化道。

1.3 觀察指標 (1)記錄直腸癌患者術中相關資料：包括直腸癌根治術時間、手術失血量及吻合區域腸段血供情況；(2)記錄直腸癌患者術后病理資料：包括病灶距上、下切緣距離、直腸癌根治術中淋巴結清掃總數及陽性淋巴結數；(3)記錄患者術后并發癥發生率。

1.4 統計學方法 用SPSS19.0統計軟件分析數據，計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料用(%)表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中資料 178例直腸癌患者腹腔鏡下直腸癌全系膜切除術成功，均未出現中轉開腹者。A組患者手術時間、術中出血量與B組相比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。其中A組患者有6例(4.9%)因吻合口血供不良游離脾區結腸，B組患者結腸吻合處血供良好，差異有統計學意義(t=17.234，P=0.000)。

表1 不同手術組患者術中資料比較

2.2 術后病理資料 A組患者腫瘤距近段切緣距離、距遠端切緣距離、清掃淋巴結總數、陽性淋巴結數目與B組比較，差異無統計學意義 (P>0.05)。見表2。

表2 不同手術組患者術后病理資料比較

2.3 術后并發癥 兩組患者術后吻合口相關并發癥發生率比較差異無統計學意義(12.2% VS 7.3%；χ2=3.305，P=0.082)，見表3。兩組患者低位前切除綜合征發生率比較差異有統計學意義(21.1% VS 10.9%；χ2=4.372，P=0.031)。

表3 兩組患者術后并發癥比較

3 討論

目前，針對直腸癌、乙狀結腸癌患者行根治性切除術時選擇高位或低位腸系膜下動脈(IMA)結扎尚無統一標準，美國國家綜合癌癥網絡(NCCN)和美國結直腸外科醫師學會(ASCRS)指南中也未明確提出對IMA的處理方法。因此，各醫療中心一般根據患者術中探查情況決定IMA處理方式。傳統觀點認為，于IMA根部高位結扎同時不保留左結腸動脈(LCA)具有手術操作簡單、根部淋巴結清掃徹底等優點，同時吻合口張力較小。但本研究通過對比高位和低位結扎IMA后發現，腹腔鏡直腸癌全系膜切除術中保留LCA同樣安全可行。Sirikurnpiboon等[4-5]報道稱，結腸邊緣血管弓吻合薄弱或吻合缺如的百分比大約占到9%和43%，如術中發現近端腸管出現血運障礙，則需要進一步游離結腸脾曲及肝曲，然后再將腫瘤及相關腸段切除，對血供狀況良好的橫結腸和直腸殘端進行端端吻合，這增加了手術操作難度和并發癥發生風險。本文中有6例(4.9%)IMA高位結扎患者因吻合口血供不良游離脾區結腸，而在低位結扎患者中則未發現缺血表現，血供良好，這與術中低位結扎IMA同時保留LCA進而降低解剖變異所致風險存在聯系[5]。進展期直腸癌主要以腸系膜下動脈根部淋巴結進行遠處轉移，直接影響患者5年生存率及復發率[6]。本文結果顯示，兩組不同治療方式的直腸癌患者術中清掃淋巴結總數、陽性淋巴結數比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示低位結扎IMA保留LCA并不影響淋巴結檢出率和淋巴結陽性率。

腹腔鏡直腸癌全系膜切除術后常見并發癥之一是吻合口漏，其發生原因包括年齡、BMI、腫瘤距切緣距離等因素，若患者術后出現不能解釋發病原因的腹痛、腹脹和或持續高熱，引流管顏色加深等應該考慮吻合口漏發生。本文中A、B組術后吻合口相關并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，且兩組患者腫瘤距上、下切緣距離也無顯著差異(P>0.05)，提示直腸癌患者術中保留LCA同樣可以獲得足夠切緣，保證充分游離腸段的同時行無張力吻合。LARS是一種發生于低位前切除術術后腸道功能改變的并發癥，研究[7-8]顯示，血供障礙以及術前放療是LARS發生的獨立危險因素。本文結果顯示，兩組患者低位前切除綜合征發生率比較差異有統計學意義(21.1% VS 10.9%；χ2=4.372，P=0.031)，術中低位結扎IMA同時保留LCA的患者有更低的LARS發生率，進一步證實IMA低位結扎保留LCA可以保證吻合口血液循環，有利于患者康復。

綜上所述，對于存在微血管病變或血運障礙的高齡直腸癌患者應在完整清掃腸系膜根部淋巴結的基礎上采用IMA低位結扎同時保留LCA，以保證術后吻合口血供情況，改善患者預后。