Hoffa骨折合并同側髕骨骨折治療的臨床研究

李洪波 劉明軍 趙永平 陳力艷 萬先亮 劉 鵬

江西省南昌縣人民醫院 330200

Hoffa 骨折與髕骨骨折均屬于關節內骨折，其涉及人體最大且構造最復雜的負重關節面，若治療不當，易致膝關節創傷性關節炎。目前對于合并同側髕骨骨折的Hoffa 骨折的治療文獻報道較少。膝前側入路帶線鉚釘聯合空心螺釘內固定術能有效對Hoffa骨折合并同側髕骨骨折進行解剖復位并固定，恢復平滑的關節面。本研究旨在探討Hoffa骨折合并同側髕骨骨折的臨床特點，評估膝前側入路帶線鉚釘聯合空心螺釘內固定術治療此類型骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年2月—2018年1月我院收治Hoffa骨折合并同側髕骨骨折患者21例，男11例，女10例，年齡22～57歲，平均年齡(39.1±8.5)歲，平均BMI指數23.15±1.9。

1.2 選取標準 納入標準：(1)經常規膝關節三維CT檢查并診斷，明確骨折移位情況；(2)患者受傷至手術時間<6d；(3)本研究經醫學倫理委員會批準，所有患者同意且簽署知情同意書。排除標準：(1)術前檢查發現患者血管、神經有明顯損傷；(2)患者無近期手術并發癥；(3)對本研究使用藥物過敏者。

1.3 手術方式 術前患肢采取石膏外固定、冰敷、止痛等對癥處理。術中患者仰臥位，腰硬聯合麻醉，患肢屈膝墊高，應用氣囊止血帶止血。取患肢膝正中縱切口，長8～11cm。依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，切開皮膚、皮下組織,沿深筋膜下間隙向兩側游離,顯露髕骨及股直肌腱。沿股直肌腱、髕骨內側或外側緣弧形切開髕上囊，將髕骨向外側翻轉，顯露股骨后髁骨折塊，牽引復位，克氏針臨時固定, 由前至后垂直骨折線方向置入 2～3枚4.5mm空心螺釘固定；直視下解剖復位髕骨骨折塊，主骨折塊置入3.5mm帶線錨釘，張力帶原則縫合固定。修復關節囊、股四頭肌腱及髕骨韌帶，徹底止血，縫合傷口。

1.4 術后處理 術后抬高患肢減輕腫脹，囑患者進行患肢股四頭肌等長收縮及踝關節背伸、跖屈活動，預防深靜脈血栓形成。手術3d后在膝關節 CPM 機上行功能鍛煉，并逐漸增加膝關節伸屈幅度，要求患者術后1個月膝關節活動從伸直0°～120°。患者術后定期(第3、6、12個月)隨訪復查X線片，觀察患者的膝關節屈伸活動度、膝關節活動后疼痛程度，根據骨折愈合情況決定半負重和完全負重行走的時間。

1.5 觀察指標 HSS評分：術后3、6、12個月隨訪參照HSS膝關節評分評估膝關節功能；手術療效：應用Merchan標準[1]判定患者遠期療效，優：膝關節可伸直至15°，屈曲至130°，無疼痛及行走功能障礙；良：膝關節可伸直至30°，屈曲至120°，偶有疼痛,輕度行走障礙；可：膝關節可伸直至40°，屈曲至90°～119°，活動時疼痛,中度行走障礙；差：膝關節可伸至40°，屈曲<90°，經常疼痛,嚴重行走功能障礙。

2 結果

根據Letenneur Hoffa骨折分類[2]方法,Ⅰ型骨折11例,Ⅱ型7例,Ⅲ型3例，21例Hoffa骨折患者均合并髕骨下極骨折。患者隨訪時間7～12個月，平均10.4個月，愈合時間為4.5～6.4個月。Merchan的標準結果：患者在末次隨訪時Merchan優良率為95% 。術后3個月健側膝關節HSS評分高于患側膝關節HSS評分，但術后6、12個月患者雙側膝關節HSS評分差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 術后各時期HSS評分的比較分)

3 討論

Hoffa骨折占股骨遠端骨折的8.7%～13.1%[3]，由于股骨遠端特殊的解剖學特點，單純的 Hoffa 骨折十分少見，而相對于其他類型的合并損傷，Hoffa骨折合并同側髕骨的研究較少。Hoffa骨折合并同側髕骨骨折常見于瞬間高能量暴力損傷，以交通事故傷及高處墜落傷多見，具體的發生機制尚不明確。研究認為，膝關節屈曲≥ 90°時，股骨下端及髕骨受到局部沖擊，當瞬間暴力超過力學負荷即導致骨折[4]。此外，因外側髁寬大且稍外翻，屈膝時位于股骨最遠端，故更易發生應力作用。

Hoffa骨折合并同側髕骨屬于關節內骨折，涉及人體最大負重關節面，如果治療不當，導致極易膝關節嚴重功能障礙 。外科手術是治療此類型骨折的有效方法，手術應遵循以下原則：關節面解剖復位，關節面絕對穩固，早期進行功能鍛煉。復位骨塊的同時必須注意保護骨塊的血供，不過分剝離骨膜及軟組織附著點，以免對膝關節穩定造成手術損害。對于手術入路選擇，Hoffa骨折的手術入路主要包括髕旁入路、前正中入路、后入路等。至于采取何種手術入路更好則存在較大的爭議。有報道認為，對于所有類型的Hoffa骨折均可以行膝前髕旁入路，該入路系膝關節置換手術入路，大部分醫師對該入路非常熟悉，但該入路對髕骨骨折塊不易充分暴露[5]。

本組手術患者均采取膝前側正中入路，直視下復位髕骨及股后髁骨折塊。牽引復位，克氏針臨時固定，由前至后垂直骨折線方向置入2～3枚4.5mm空心螺釘固定；直視下解剖復位髕骨骨折塊，主骨折塊置入3.5mm帶線錨釘，張力帶原則縫合固定。修復關節囊、股四頭肌腱及髕骨韌帶，徹底止血，縫合傷口。筆者認為由前向后置釘可避免關節面的損傷。對于冠狀位骨折，部分學者認為拉力螺釘只能提供骨塊間的加壓，不能有效抵抗其冠狀剪切力，主張在股骨髁正后方置防滑鋼板[6]。但由于后髁韌帶和肌肉的附著，置板難度大，風險高，而真正通過鋼板置釘到骨塊中起到有效支撐保護骨塊的螺釘很少，反而會因需剝離軟組織，影響骨折塊血運和骨折愈合。Hoffa骨折關節面解剖關系的恢復，可以讓患者早期進行功能鍛煉，有利于骨折愈合、膝關節功能恢復及減少并發癥的發生。有研究顯示特殊類型Hoffa骨折雖然有多種手術方法選擇，但其治療的優良率差異較大。究其原因，可能在于手術對肌肉軟組織過多剝離，瘢痕組織生長粘連，從而導致關節僵硬及纖維化、骨化性肌炎等并發癥的產生，影響術后康復。經膝前側正中入路手術，可直視下復位髕骨及股后髁骨折塊，對肌肉止點無剝離，軟組織損傷程度輕，術后即進行關節功能鍛煉，早期應以被動活動為主，后期以主動活動為主，循序漸進。相關報道顯示早期功能鍛煉的患者術后并發癥發生率明顯減少[7]。

綜上所述，膝前側單純入路空心螺釘內固定術治療特殊類型Hoffa骨折取得了良好的效果。其通過單一切口處理髕骨及股骨遠端后髁骨折，術中肌肉等軟組織的剝離少、損傷小，保護了骨折周圍血供，且能有效進行解剖復位并固定，恢復平滑的關節面，促使患者早期進行功能鍛煉。