睪丸穿刺取不到精子患者病例特點分析

劉作強 王惠池 吳日然 方小武 陳 捷

廣東省中山市博愛醫院生殖中心 528403

睪丸穿刺取精手術是生殖男科最常見的手術，為無數的無精子癥患者解決了生育的難題。但臨床也常見睪丸穿刺取不到精子的患者，往往臨床各項無創的檢查指標尚可，但就是睪丸穿刺取不到精子，給患者及醫生帶來不小的困擾。本文回顧性分析了過去兩年在本中心行睪丸穿刺取不到精子的患者病例資料，試圖對此類患者的臨床特點加以總結分析，旨在指導臨床的診療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017—2018年在本院生殖中心行睪丸穿刺的無精子癥患者病例資料，共172例。其中獲取到精子146例(陽性組)，未取到精子26例(陰性組)。病例排除標準：(1)染色體異常；(2)Y染色體微缺失；(3)雙側睪丸體積≤8ml；(4)FSH高于正常值上限2倍(38.6 mIU/ml)以上。

1.2 觀察指標 統計分析兩組患者年齡、不育年限、睪丸體積、性激素五項(FSH、LH、PRL、T、E2)，有無精索靜脈曲張、附睪炎病史、雙側輸精管發育不良情況。

1.3 檢測方法

1.3.1 睪丸體積測量：在室溫下，患者放松站立，用Prader橢圓形睪丸測量模具標準和方法測量雙側睪丸體積。

1.3.2 性激素檢測：早晨空腹采集靜脈血，采用化學發光儀免疫法檢測外周血血清性激素五項：人類卵泡刺激素(FSH)、人類黃體生成素(LH)、泌乳素(PRL)、睪酮(T)、雌二醇(E2)。本院性激素五項參考值：FSH 1.27～19.3mIU/ml；LH 1.24～8.62mIU/ml；PRL 2.6～13.1ng/ml；T 1.75～7.81ng/ml；E220～47pg/ml。

2 結果

2.1 兩組年齡、不育年限、睪丸體積及性激素5項比較 陰性組的睪丸體積小于陽性組，差異有統計學意義(P<0.05)；陰性組的FSH、LH高于陽性組，但差異有統計學意義(P<0.05)；陰性組的年齡、不育年限、T、E2小于陽性組，差異無統計學意義(P>0.05)；陰性組的PRL高于陽性組，但差異無統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組年齡、不育年限、睪丸體積及性激素5項比較

2.2 兩組精索靜脈曲張、附睪炎病史及雙側輸精管發育不良比較 陰性組精索靜脈曲張患者比例高于陽性組；陰性組中無附睪炎病史患者，陽性組有5例；陰性組中無雙側輸精管發育不良患者，陽性組有30例。見表2。

表2 兩組精索靜脈曲張、附睪炎病史及雙側輸精管發育不良比較[n(%)]

3 討論

無精子癥是指射出的精液經離心沉淀后顯微鏡下觀察，連續3次均未發現精子。在普通人群中大約占1%，在不育癥人群中大約占15%[1]。無精子癥分為梗阻性無精子癥(OA)和非梗阻性無精子癥(NOA)，可根據睪丸大小、精液量、pH值、精漿生化指標、性激素、遺傳學檢查等初步判斷。一般來說，睪丸體積>12ml并且FSH低于10mIU/ml的患者，大多數可以通過睪丸穿刺術從睪丸組織獲取精子，進而結合ICSI治療生育自己的后代。但也有少數無精子癥患者，術前進行的無精子癥相關檢查未發現明顯異常，但就是睪丸穿刺取不到精子，給患者及醫生帶來不小的困擾。

本文研究結果顯示，取不到精子的陰性組與取到精子的陽性組比較，陰性組患者平均年齡為(30.85±5.54)歲，陽性組年齡為(32.78±5.91)歲，陰性組較陽性組小，但差異無統計學意義。原因可能是，陰性組患者多為原發不育癥，既往從未有孕育史，婚后同居未避孕1年或數月未孕就來醫院就診，就診相對及時；陽性組部分患者為繼發性不育癥，既往可能有過生育史，因附睪炎等各種原因造成輸精管道阻塞引起的無精子癥，此類患者就診年齡偏大，所以陽性組患者平均年齡較陰性組大。

本文研究結果顯示，陰性組平均不育年限為(3.69±3.75)年，陽性組為(4.45±3.54)年，陰性組不育年限較陽性組短，但差異無統計學意義。可能的原因同上。

睪丸體積大小是評價睪丸生精功能的重要指標。睪丸體積大部分是由曲細精管組成，曲細精管管腔內有很多細胞，其中的支持細胞起到為精子提供營養和調控的作用，精原細胞經過分裂成為初級精母細胞、次級精母細胞、精子細胞，最后發育成有頭、體、尾的成熟精子。鄧志華等[2]報道，睪丸體積大小有助于判斷睪丸生精功能狀態，睪丸體積越小，取精成功率越低。本組病例陰性組左右睪丸體積均小于陽性組，差異有統計學意義(P<0.05)。臨床上，對于睪丸體積<12ml尤其是<10ml的患者，需要注意睪丸穿刺取不到精子的可能較大。

精子的產生受到下丘腦—垂體—睪丸組成的生殖內分泌軸的調控。下丘腦分泌促性腺素釋放激素(GnRH)作用于垂體，垂體產生FSH、LH作用于性腺。睪丸產生的T和E2調節精子生成的同時也會對下丘腦和垂體產生負反饋作用。血清FSH水平升高提示生精上皮受損，生精功能障礙[3]。Madani等[4]認為，FSH聯合睪丸體積大小能預測無精子癥患者睪丸內有無精子。本研究結果顯示，陰性組的FSH和LH高于陽性組，差異有統計學意義，證實FSH和LH偏高的患者進行睪丸穿刺取不到精子的可能性較大。

然而，無論是睪丸體積還是FSH，反映的都是睪丸整體生精功能的高低，并不能提示睪丸內是否存在局灶性的生精組織，也不能用于鑒別晚期生精停滯，對于睪丸體積小或者FSH高的患者進行顯微鏡下睪丸切開取精術時，仍有相當一部分可以取到精子[5]。

劉永杰等[6]的研究結果認為，睪丸體積正常的無精子癥患者，外周血T和E2對LH和FSH有顯著的反饋調節作用，伴隨著FSH和LH的增高，睪丸組織內的T和E2濃度明顯升高，而外周血T變化不明顯，E2明顯降低。本組病例中，陰性組的FSH和LH高于陽性組，而T和E2低于陽性組，與其研究結果相似。可能提示，T和E2較低的患者取不到精子的可能性較高。

PRL是由垂體前葉分泌的，間質細胞上有PRL特異受體，PRL能增強LH促進合成睪酮。高水平PRL可使下丘腦—垂體—睪丸性腺軸的功能下降，還可使下丘腦釋放的GnRH的脈沖信號減弱，因而造成睪酮水平下降，男性功能減退、乳房增生及不育[7]。本研究中，陰性組PRL略高于陽性組，與其報道相似。可能提示，PRL較高的患者取不到精子的可能性較高。

本組病例中，陰性組患者精索靜脈曲張的比例為15.38%，高于陽性組的8.22%，提示合并精索靜脈曲張的無精子癥患者行睪丸穿刺手術取不到精子的概率較高。陰性組病例中無附睪炎病史、雙側輸精管發育不良患者，原因是此兩類患者的睪丸生精功能大多是正常的，睪丸穿刺大多可以獲得成熟的精子。

綜上所述，對于無精子癥患者，若其睪丸體積較小，FSH、LH較高，無附睪炎病史，無雙側輸精管發育不良，則睪丸穿刺取不到精子的可能性較大。