細(xì)節(jié)管理在降低早產(chǎn)兒皮膚損傷率中的應(yīng)用

張建鳳 胡 麗

1 江蘇省泰州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 225300； 2 江蘇泰州婦產(chǎn)醫(yī)院

皮膚是人體的重要器官，有吸收、感覺、分泌、屏障保護(hù)、調(diào)節(jié)人體體溫等功能。而早產(chǎn)兒皮膚發(fā)育不成熟，角質(zhì)層薄，組織嬌嫩，通透性強(qiáng)，如果在臨床診療和護(hù)理操作中不慎損傷皮膚，會使感染風(fēng)險增大[1]，加重患兒病情。因而，本文主要探析細(xì)節(jié)管理對減少早產(chǎn)兒皮膚損傷的發(fā)生，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1—12月我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室收治的早產(chǎn)兒110例為觀察組(細(xì)節(jié)管理活動后)；另選2017年1—12月收治我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的早產(chǎn)兒123例為對照組(細(xì)節(jié)管理活動前)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)首次住院早產(chǎn)兒；(2)患兒住院時間≥3d；(3)患兒入院時采用“新生兒皮膚狀況評分表”進(jìn)行皮膚狀況評分,分?jǐn)?shù)在5～9分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院不滿3d出院或死亡；(2)再次入院治療患兒。觀察組中男65例,女45例，胎齡25～36周，入院體重(1.74±0.40)kg；對照組中男60例，女63例；胎齡26～36周，平均體重(1.71±0.22)kg。兩組患兒入院時均無皮膚損傷，胎齡、體重方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。

1.2 方法 對照組：對2017年入住我院NICU的早產(chǎn)兒開展常規(guī)護(hù)理管理，要求各班護(hù)士嚴(yán)格按照科室制訂的早產(chǎn)兒皮膚護(hù)理流程及護(hù)理常規(guī)對患兒進(jìn)行皮膚護(hù)理。每班進(jìn)行交接，發(fā)現(xiàn)問題及時上報處理。

觀察組：2018年起對患兒皮膚護(hù)理實(shí)施細(xì)節(jié)管理，科室成立“皮膚護(hù)理管理小組”，對3年內(nèi)發(fā)生的各類皮膚損傷事件進(jìn)行匯總分析、并結(jié)合文獻(xiàn)查證制定培訓(xùn)、考核計(jì)劃及質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，完善各項(xiàng)流程，具體如下。

1.2.1 規(guī)范化的培訓(xùn)與考核：護(hù)士長在護(hù)理部指導(dǎo)下擬訂好“早產(chǎn)兒皮膚護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃”，包括理論、操作和臨床實(shí)境。其中理論培訓(xùn)內(nèi)容有：早產(chǎn)兒皮膚解剖及生理特點(diǎn)、常見皮膚損傷類型、原因和部位、預(yù)防及對癥處理方法，中心輸液導(dǎo)管的維護(hù)、院內(nèi)感染相關(guān)知識等。操作培訓(xùn)內(nèi)容有：早產(chǎn)兒沐浴、藍(lán)光治療、臀部護(hù)理流程,醫(yī)用敷貼粘貼及撕脫的方法，氣管插管、 CPAP鼻塞、胃管、氧氣管固定技巧等。床邊實(shí)境：早產(chǎn)兒入院床邊皮膚狀況評分方法、床邊交接皮膚交接流程。將相關(guān)操作流程制作成冊，配上文字表述和插圖，做到圖文并茂，便于護(hù)士查閱及學(xué)習(xí)。將床邊實(shí)境錄制成視頻，供輪轉(zhuǎn)及新入職人員學(xué)習(xí)。培訓(xùn)結(jié)束后組織進(jìn)行理論、實(shí)踐技能及床邊實(shí)境考核。理論采用試卷書面考核；實(shí)踐技能采用案例法，所有案例均來自既往的不良事件適當(dāng)修訂后形成標(biāo)準(zhǔn)考核案例；床邊實(shí)境為專門的“床邊實(shí)境考核表”，床邊實(shí)際查看評估及交接流程。考核組成員由護(hù)理部主任、醫(yī)院傷口護(hù)理組組長及新生兒監(jiān)護(hù)室護(hù)士長三人組成，保證人人考核過關(guān)。將培訓(xùn)內(nèi)容納入科室新入職員工及實(shí)習(xí)生培訓(xùn)計(jì)劃，確保所有人員均接收同質(zhì)化培訓(xùn)。

1.2.2 正確使用醫(yī)用材料，規(guī)范膠布的使用方法：由于早產(chǎn)兒皮膚角質(zhì)層缺乏表皮細(xì)胞，比成人皮膚薄20%～40%，表皮真皮之間聯(lián)系較弱[2]。盡量減少膠布使用，若固定吸氧管、胃管或尿管，可以先在固定部位涂抹3M液體敷料，待局部皮膚干燥后再貼不易過敏且容易揭除的透氣膠布,并做到長短、寬窄合適，以減少膠布與皮膚直接接觸的的面積，從而降低皮膚損傷的發(fā)生率。

1.2.3 加強(qiáng)呼吸機(jī)輔助呼吸皮膚保護(hù)：CPAP因其良好的療效廣泛應(yīng)用于NICU各種疾病的呼吸支持，但其長時間使用易造成鼻部的壓力性損傷[3]。所以為保護(hù)鼻部皮膚，我們將康惠爾透明水膠體敷料，裁剪成“工”字形，沿鼻尖、鼻中隔、緊貼至上唇皮膚、面部。鼻塞根據(jù)鼻孔大小和間距長短選用合適型號、軟硅膠材質(zhì)的。固定時注意松緊適宜，每2h檢查1次鼻部皮膚情況，尤其需注意鼻中隔及鼻翼處皮膚情況,每班松動及輕按摩鼻部皮膚 1～ 2次。

1.2.4 PICC置管敷料的粘貼及揭除：PICC置管是NICU的常見的靜脈通道，導(dǎo)管均需使用3M透明敷貼固定，且需定期維護(hù)。維護(hù)揭貼膜易發(fā)生醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷(MARSI)。目前研究報道，新生兒監(jiān)護(hù)病房患兒因PICC維護(hù)引起MARSI的發(fā)生率為8.8%～22.7%[4]。為預(yù)防敷貼使用不當(dāng)對新生兒造成損傷，我們采用的方法是：PICC置管的新生兒，揭除透明敷貼前, 先小心揭起一角,用棉球蘸取“康樂寶底盤膠清除劑”緩慢濕潤，然后以 0°或 180°沿著皮膚的水平方向,慢慢揭去，防止皮膚損傷。在充分消毒待干后，使用3M棉簽式液體敷料以穿刺點(diǎn)為中心，采用螺旋方式由內(nèi)向外涂抹，涂抹范圍>7cm，待干后再貼上透明敷貼。

1.2.5 臀部皮膚護(hù)理：早產(chǎn)兒皮膚易受外界環(huán)境的干擾，當(dāng)外界溫暖，濕度增加時，很容易引起紅臀[5]。一旦發(fā)生紅臀加上尿液和糞便的刺激很容易引起皮膚感染。為預(yù)防新生兒紅臀，要求護(hù)士每班需評估患兒的皮膚清潔狀況，保證患兒會陰及肛周清潔干燥。及時更換潮濕的尿片，常規(guī)情況下，患兒解大便后使用柔軟濕紙巾清潔，待皮膚干燥后，使用3M液體敷料棉棒涂抹于新生兒肛周、腹股溝處皮膚，涂抹時用手分開皮膚皺褶處，待充分干燥后再松手使皮膚回歸自然位置。對于大便次數(shù)過多的患兒，可每8h使用1次液體敷料。若患兒發(fā)生紅臀且皮膚有破潰，在破潰處先涂抹康樂寶造口粉后再涂液體敷料，在臨床診療護(hù)理過程中要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，所有物品專人專用，用后及時消毒處理，注意預(yù)防交叉感染。

1.2.6 質(zhì)量控制：制定“早產(chǎn)兒皮膚護(hù)理質(zhì)量考核表”護(hù)士長每周對早產(chǎn)兒皮膚護(hù)理情況進(jìn)行質(zhì)控，護(hù)理部每月進(jìn)行質(zhì)控。質(zhì)控存在問題用手機(jī)進(jìn)行拍攝，形成“質(zhì)控隨手拍”月末將所有問題匯總做成PPT，在科室例會上進(jìn)行反饋。同時，也聽取大家在日常護(hù)理過程中發(fā)現(xiàn)的問題、意見及建議，大家提出整改措施并進(jìn)行討論，最終確定新的方法和流程，并進(jìn)一步修訂考核表。從而不斷進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。

1.3 評價指標(biāo) 觀察細(xì)節(jié)護(hù)理前后，早產(chǎn)兒皮膚損傷的發(fā)生情況，主要包括醫(yī)用黏膠相關(guān)皮膚損傷、器械相關(guān)壓力性損傷、燙傷、新生兒紅臀、藥物外滲及摩擦損傷等。 實(shí)施細(xì)節(jié)管理活動前后采用問卷形式調(diào)查家屬滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(n)和百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后早產(chǎn)兒皮膚損傷情況比較 觀察組早產(chǎn)兒醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率為4.5%， 低于對照組的10.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒皮膚損傷發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 細(xì)節(jié)管理活動前后家屬滿意度比較 實(shí)施前后各發(fā)放100份家屬滿意度調(diào)查問卷，全部回收，回收率100%。結(jié)果顯示，對照組滿意85份，不滿意15份；觀察組滿意98份，不滿意2份；觀察組滿意度高于對照組(χ2=10.86，P<0.01)。

3 討論

NICU護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)早產(chǎn)兒皮膚護(hù)理管理意識。早產(chǎn)兒皮膚真皮結(jié)締組織不成熟，表皮的角質(zhì)層薄、脂肪少、皮膚嬌嫩,操作稍有不慎外即可引起皮膚的損傷。一旦皮膚受損,不僅會增加感染風(fēng)險,還可加重患兒原有的疾病并增加并發(fā)癥的發(fā)生率,嚴(yán)重威脅其生命。因而，保持新生兒皮膚的完整性很重要。從本文結(jié)果看，早產(chǎn)兒皮膚損傷主要有醫(yī)用黏膠相關(guān)皮膚損傷、器械相關(guān)壓力性損傷、燙傷、新生兒紅臀及摩擦損傷。所以，強(qiáng)化NICU護(hù)士皮膚護(hù)理管理意識，避免皮膚護(hù)理隱患事件的發(fā)生有重要意義。

細(xì)節(jié)管理是一種新穎的護(hù)理管理模式，是指對工作護(hù)理工作細(xì)節(jié)進(jìn)行辨認(rèn)、分析、補(bǔ)充、完善、延伸、控制以及超越的過程[6]。護(hù)理工作具有連續(xù)性和動態(tài)性的特點(diǎn)，日常工作中任意一個細(xì)節(jié)不注意，都可能會對患兒后期的恢復(fù)造成影響。NICU為無陪護(hù)病房，且早產(chǎn)兒因?yàn)榧膊∮绊懠鞍l(fā)育不全等原因，相對反應(yīng)遲鈍。因此，NICU護(hù)士應(yīng)特別注意日常護(hù)理工作中的每個細(xì)節(jié)，才能更好保證患兒的安全。科室自開展早產(chǎn)兒皮膚細(xì)節(jié)管理活動以后，全科人員通過規(guī)范的培訓(xùn)，在意識上高度重視了早產(chǎn)兒的皮膚護(hù)理，日常工作中認(rèn)真落實(shí)一系列皮膚細(xì)節(jié)護(hù)理措施，使皮膚損傷事件明顯減少，患兒家屬的滿意度也明顯提升。因而，細(xì)節(jié)管理在早產(chǎn)兒皮膚護(hù)理中有重要的臨床實(shí)踐意義，值得臨床推廣。