細節管理在降低早產兒皮膚損傷率中的應用

張建鳳 胡 麗

1 江蘇省泰州市中西醫結合醫院 225300； 2 江蘇泰州婦產醫院

皮膚是人體的重要器官，有吸收、感覺、分泌、屏障保護、調節人體體溫等功能。而早產兒皮膚發育不成熟，角質層薄，組織嬌嫩，通透性強，如果在臨床診療和護理操作中不慎損傷皮膚，會使感染風險增大[1]，加重患兒病情。因而，本文主要探析細節管理對減少早產兒皮膚損傷的發生，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1—12月我院新生兒重癥監護室收治的早產兒110例為觀察組(細節管理活動后)；另選2017年1—12月收治我院新生兒重癥監護室的早產兒123例為對照組(細節管理活動前)。納入標準:(1)首次住院早產兒；(2)患兒住院時間≥3d；(3)患兒入院時采用“新生兒皮膚狀況評分表”進行皮膚狀況評分,分數在5～9分。排除標準：(1)入院不滿3d出院或死亡；(2)再次入院治療患兒。觀察組中男65例,女45例，胎齡25～36周，入院體重(1.74±0.40)kg；對照組中男60例，女63例；胎齡26～36周，平均體重(1.71±0.22)kg。兩組患兒入院時均無皮膚損傷，胎齡、體重方面比較,差異無統計學意義(P>0.05),有可比性。

1.2 方法 對照組：對2017年入住我院NICU的早產兒開展常規護理管理，要求各班護士嚴格按照科室制訂的早產兒皮膚護理流程及護理常規對患兒進行皮膚護理。每班進行交接，發現問題及時上報處理。

觀察組：2018年起對患兒皮膚護理實施細節管理，科室成立“皮膚護理管理小組”，對3年內發生的各類皮膚損傷事件進行匯總分析、并結合文獻查證制定培訓、考核計劃及質控標準，完善各項流程，具體如下。

1.2.1 規范化的培訓與考核：護士長在護理部指導下擬訂好“早產兒皮膚護理培訓計劃”，包括理論、操作和臨床實境。其中理論培訓內容有：早產兒皮膚解剖及生理特點、常見皮膚損傷類型、原因和部位、預防及對癥處理方法，中心輸液導管的維護、院內感染相關知識等。操作培訓內容有：早產兒沐浴、藍光治療、臀部護理流程,醫用敷貼粘貼及撕脫的方法，氣管插管、 CPAP鼻塞、胃管、氧氣管固定技巧等。床邊實境：早產兒入院床邊皮膚狀況評分方法、床邊交接皮膚交接流程。將相關操作流程制作成冊，配上文字表述和插圖，做到圖文并茂，便于護士查閱及學習。將床邊實境錄制成視頻，供輪轉及新入職人員學習。培訓結束后組織進行理論、實踐技能及床邊實境考核。理論采用試卷書面考核；實踐技能采用案例法，所有案例均來自既往的不良事件適當修訂后形成標準考核案例；床邊實境為專門的“床邊實境考核表”，床邊實際查看評估及交接流程。考核組成員由護理部主任、醫院傷口護理組組長及新生兒監護室護士長三人組成，保證人人考核過關。將培訓內容納入科室新入職員工及實習生培訓計劃，確保所有人員均接收同質化培訓。

1.2.2 正確使用醫用材料，規范膠布的使用方法：由于早產兒皮膚角質層缺乏表皮細胞，比成人皮膚薄20%～40%，表皮真皮之間聯系較弱[2]。盡量減少膠布使用，若固定吸氧管、胃管或尿管，可以先在固定部位涂抹3M液體敷料，待局部皮膚干燥后再貼不易過敏且容易揭除的透氣膠布,并做到長短、寬窄合適，以減少膠布與皮膚直接接觸的的面積，從而降低皮膚損傷的發生率。

1.2.3 加強呼吸機輔助呼吸皮膚保護：CPAP因其良好的療效廣泛應用于NICU各種疾病的呼吸支持，但其長時間使用易造成鼻部的壓力性損傷[3]。所以為保護鼻部皮膚，我們將康惠爾透明水膠體敷料，裁剪成“工”字形，沿鼻尖、鼻中隔、緊貼至上唇皮膚、面部。鼻塞根據鼻孔大小和間距長短選用合適型號、軟硅膠材質的。固定時注意松緊適宜，每2h檢查1次鼻部皮膚情況，尤其需注意鼻中隔及鼻翼處皮膚情況,每班松動及輕按摩鼻部皮膚 1～ 2次。

1.2.4 PICC置管敷料的粘貼及揭除：PICC置管是NICU的常見的靜脈通道，導管均需使用3M透明敷貼固定，且需定期維護。維護揭貼膜易發生醫用粘膠相關性皮膚損傷(MARSI)。目前研究報道，新生兒監護病房患兒因PICC維護引起MARSI的發生率為8.8%～22.7%[4]。為預防敷貼使用不當對新生兒造成損傷，我們采用的方法是：PICC置管的新生兒，揭除透明敷貼前, 先小心揭起一角,用棉球蘸取“康樂寶底盤膠清除劑”緩慢濕潤，然后以 0°或 180°沿著皮膚的水平方向,慢慢揭去，防止皮膚損傷。在充分消毒待干后，使用3M棉簽式液體敷料以穿刺點為中心，采用螺旋方式由內向外涂抹，涂抹范圍>7cm，待干后再貼上透明敷貼。

1.2.5 臀部皮膚護理：早產兒皮膚易受外界環境的干擾，當外界溫暖，濕度增加時，很容易引起紅臀[5]。一旦發生紅臀加上尿液和糞便的刺激很容易引起皮膚感染。為預防新生兒紅臀，要求護士每班需評估患兒的皮膚清潔狀況，保證患兒會陰及肛周清潔干燥。及時更換潮濕的尿片，常規情況下，患兒解大便后使用柔軟濕紙巾清潔，待皮膚干燥后，使用3M液體敷料棉棒涂抹于新生兒肛周、腹股溝處皮膚，涂抹時用手分開皮膚皺褶處，待充分干燥后再松手使皮膚回歸自然位置。對于大便次數過多的患兒，可每8h使用1次液體敷料。若患兒發生紅臀且皮膚有破潰，在破潰處先涂抹康樂寶造口粉后再涂液體敷料，在臨床診療護理過程中要嚴格執行手衛生，所有物品專人專用，用后及時消毒處理，注意預防交叉感染。

1.2.6 質量控制：制定“早產兒皮膚護理質量考核表”護士長每周對早產兒皮膚護理情況進行質控，護理部每月進行質控。質控存在問題用手機進行拍攝，形成“質控隨手拍”月末將所有問題匯總做成PPT，在科室例會上進行反饋。同時，也聽取大家在日常護理過程中發現的問題、意見及建議，大家提出整改措施并進行討論，最終確定新的方法和流程，并進一步修訂考核表。從而不斷進行質量改進。

1.3 評價指標 觀察細節護理前后，早產兒皮膚損傷的發生情況，主要包括醫用黏膠相關皮膚損傷、器械相關壓力性損傷、燙傷、新生兒紅臀、藥物外滲及摩擦損傷等。 實施細節管理活動前后采用問卷形式調查家屬滿意度。

1.4 統計學方法 應用SPSS20.0統計學軟件分析數據，計數資料以例數(n)和百分率(%)表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計意義。

2 結果

2.1 實施前后早產兒皮膚損傷情況比較 觀察組早產兒醫源性皮膚損傷發生率為4.5%， 低于對照組的10.6%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組早產兒皮膚損傷發生率比較[n(%)]

2.2 細節管理活動前后家屬滿意度比較 實施前后各發放100份家屬滿意度調查問卷，全部回收，回收率100%。結果顯示，對照組滿意85份，不滿意15份；觀察組滿意98份，不滿意2份；觀察組滿意度高于對照組(χ2=10.86，P<0.01)。

3 討論

NICU護士應加強早產兒皮膚護理管理意識。早產兒皮膚真皮結締組織不成熟，表皮的角質層薄、脂肪少、皮膚嬌嫩,操作稍有不慎外即可引起皮膚的損傷。一旦皮膚受損,不僅會增加感染風險,還可加重患兒原有的疾病并增加并發癥的發生率,嚴重威脅其生命。因而，保持新生兒皮膚的完整性很重要。從本文結果看，早產兒皮膚損傷主要有醫用黏膠相關皮膚損傷、器械相關壓力性損傷、燙傷、新生兒紅臀及摩擦損傷。所以，強化NICU護士皮膚護理管理意識，避免皮膚護理隱患事件的發生有重要意義。

細節管理是一種新穎的護理管理模式，是指對工作護理工作細節進行辨認、分析、補充、完善、延伸、控制以及超越的過程[6]。護理工作具有連續性和動態性的特點，日常工作中任意一個細節不注意，都可能會對患兒后期的恢復造成影響。NICU為無陪護病房，且早產兒因為疾病影響及發育不全等原因，相對反應遲鈍。因此，NICU護士應特別注意日常護理工作中的每個細節，才能更好保證患兒的安全。科室自開展早產兒皮膚細節管理活動以后，全科人員通過規范的培訓，在意識上高度重視了早產兒的皮膚護理，日常工作中認真落實一系列皮膚細節護理措施，使皮膚損傷事件明顯減少，患兒家屬的滿意度也明顯提升。因而，細節管理在早產兒皮膚護理中有重要的臨床實踐意義，值得臨床推廣。