解讀醫保基金監管制度體系改革的指導意見

屈婷 吳振東

新任務：構建全領域、全流程的基金安全防控機制

“掛床”、小病大治、過度檢查用藥、套高收費……國家醫療保障局近日曝光一批典型騙保案例。值得注意的是，這五起案例均為定點醫療機構，顯示出小團體“抱團”侵蝕公共利益的違法特征。

“此前主要依據醫療機構提供的醫保費用清單進行支出型監管，基金監管工作存在局限。”復旦大學城市發展研究院院長梁鴻說，指導意見提出“構建全領域、全流程的基金安全防控機制”，這將是一種銜接事前、事中、事后全監管環節的新型監管機制。

具體而言，指導意見提出建立由醫療保障部門牽頭、有關部門參加的基金監管工作機制，統籌協調基金監管重大行動、重大案件查處等工作;建立和完善部門間相互配合、協同監管的綜合監管制度，推行網格化管理等。

這意味著，醫保基金監管將由單方監管向多方協同監管轉變。梁鴻說，改革需進一步明確醫保、衛生健康、市場監管、藥監、公安等相關部門的監管職能職責，避免職能交叉缺失，確保履職盡責，尤其是完善行刑銜接工作機制，以提高懲罰力度，增加監管威懾力。

中國人民大學教授、中國社會保障學會會長鄭功成建議，應當盡快制定醫療保障基本法和醫保基金監管法規，真正做到以法定制、依法監管，以此進一步明確醫保基金監管的行政體制、部門聯動機制、監管程序、法定手段、申訴途徑，以及司法介入、社會監督等，為全面推進醫保基金監管工作提供具體依據。

新手段：全面引入專業化的信息技術工具與監管手段

根據國家醫保局發布的《2019年全國醫療保障事業發展統計公報》，2019年全年各級醫保部門共檢查定點醫藥機構81.5萬家，查處違法違規違約醫藥機構26.4萬家;各地共處理違法違規參保人員3.31萬人，共追回資金115.56億元。

持續開展的飛行檢查也成效顯著。2019年，國家醫保局共組織69個飛行檢查組赴30個省份，對177家定點醫藥機構進行檢查，共查出涉嫌違法違規金額22.32億元。

“由于醫保關系的復雜性和醫療服務的專業性，以及醫患之間、醫保與醫療之間的信息不對稱，顯著增加了醫保基金監管的復雜性與難度，需要更先進的技術監管手段來支撐。”鄭功成說。

指導意見全面引入專業化的信息技術工具與監管手段。比如，除了全面建立智能監控制度，還將建立健全監督檢查制度、舉報獎勵制度、信用管理制度、綜合監管、社會監督等多樣化的監管方式。

鄭功成認為，這意味著近年來推行的“雙隨機、一公開”檢查、飛行檢查等方式，將上升到制度層面加以全面推行。未來要利用現代信息技術，進一步完善醫保標準化體系，實現醫保基金監管從人工抽單審核向全方位、全流程、全環節的智能監控轉變;推動將欺詐騙保行為與機構、個人的信用記錄及評價掛鉤，讓失信者付出相應的代價。

新格局：由非獨立性監管向獨立性監管轉變

我國已建立了世界規模最大的基本醫療保障網。數據顯示，2019年有135407萬人參加全國基本醫保，參保率穩定在95%以上，參保人數持續增加、基金收支規模擴大、享受待遇人次增加、基金支付比例上升。

作為支撐醫保制度的物質基礎，醫保基金的安全與否、使用效率備受關注。2018年，我國設置醫療保障局，專司全國醫療保障事務管理職責，并下設基金監管司。北京、上海、天津、湖北、江西、寧夏等10多個省區市及一批地市及縣區也相繼建立了獨立醫保監督機構。

“由于部門人員不足和專職醫保監管機構普遍缺失，原有醫保基金監管存在缺乏獨立性、針對性、有效性等問題。”梁鴻說，必須從制度上保證監管部門及機構具有相對獨立的地位，保證監管隊伍及能力建設符合專業化、規范化要求，才能更好應對各類復雜性、隱蔽性強的醫保基金違法違規及不合理的行為。

指導意見要求，強化醫療保障部門對基金監管的責任，切實發揮監管作用;加強基金監督檢查能力建設，建立健全基金監管執法體系，加強人員力量，強化技術手段等。

梁鴻說，實現醫保基金監管由非獨立性監管向獨立性監管轉變，醫保部門要加快建立和完善內設監管、稽核、執法等實體機構，理順管理體系，提升監管效能;同時要提高監管隊伍醫療服務專業知識水平，積極引入第三方力量參與醫保基金監管，建立和完善政府購買服務制度，推行按服務績效付費，以更好滿足新時期監管工作的需要。