《中國腦血管病影像應用指南2019》為腦血管病影像診斷提供實用方法

潘鋒

醫學影像技術在腦血管病診療和研究中占有重要地位，2016年中華醫學會神經病學分會、中華醫學會神經病學分會腦血管病學組發布《中國腦血管病影像應用指南2016》。近年來隨著影像學技術的迅猛發展和臨床應用循證醫學證據的不斷增多，2016年版指南已不能滿足臨床需要，中華醫學會神經病學分會及腦血管病學組組織專家修訂并于日前正式發布《中國腦血管病影像應用指南2019》（簡稱“《指南2019》”）。

中華醫學會神經病學分會常委、南京大學醫學院附屬鼓樓醫院神經科主任徐運教授是《指南2019》的執筆人之一。徐運教授介紹說，《指南2019》對臨床醫生熟悉的應用領域進行了精簡，重點從腦成像技術、腦灌注成像技術、腦血管成像技術和其他成像技術4個方面，介紹了CT和MRI應用的新領域和一些新技術及其后處理新方法，旨在為臨床和科研應用提供實用的腦血管病影像診斷方法。

CT是檢測腦出血的“金標準”

徐運教授首先介紹說，電子計算機體層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）都可以通過密度或信號強度用于腦實質以及解剖結構的成像，在診斷急性腦血管病時主要用于判斷是否有腦出血、診斷急性缺血性腦卒中和排除臨床卒中樣發作的其他顱內疾病，CT目前仍是檢測腦出血的“金標準”。CT影像檢查包括平掃CT（NCCT）、增強CT掃描、CT灌注成像（CTP）和CT動脈造影（CTA），其中NCCT是目前臨床確診急性腦出血的首選方法，也是臨床公認的鑒別急性缺血性卒中與急性出血性卒中，以及溶栓前排除腦出血的最常規篩查方法。

徐運教授介紹，臨床上將早期血腫擴大定義為24小時內血腫體積比基線CT血腫體積增加33%或超過12.5毫升，19%～38%的腦出血患者可出現早期血腫擴大。血腫擴大是預后不良的獨立危險因素，血腫擴大的早期預測對臨床治療以及預后判斷具有重要意義，NCCT是預測早期血腫擴大最便捷的手段。CT也是診斷蛛網膜下腔出血（SAH）的首選影像學手段，SAH表現為腦溝、腦裂或顱底環池內的高密度影，綜合多項研究顯示，急性期SAH的NCCT診斷敏感度為98%，特異度為100%。

徐運教授說，作為急性缺血性腦卒中的常規檢查和首選檢查手段，NCCT檢查的主要目的是排除腦出血，在組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）溶栓前利用NCCT排除顱內出血，NCCT是簡便快捷有效的方法。大腦中動脈高密度影（HMCAS）作為NCCT早期征象的特異性表現，往往提示腦梗死面積較大，預后不佳。在某些情況下高密度動脈征可能是缺血性卒中NCCT圖像上最早出現和/或唯一的征象，盡管該現象可見于任何血管病變，但最常見于大腦中動脈，對于缺血性卒中診斷的特異度可達90%～100%，敏感度低于30%。此外，NCCT還可用于腦靜脈竇血栓形成（CVST）診斷，NCCT也是隨訪缺血性腦水腫或出血轉化的最佳影像方式。

徐運教授介紹，《指南2019》就CT在腦血管病診斷中的應用做出如下推薦：一、NCCT是急性腦出血、SAH的首選檢查;二、對疑似急性缺血性卒中患者應首先完成急診NCCT，排除出血;三、NCCT是監測缺血性卒中后惡性腦水腫和出血轉化常規選擇的影像方式;四、NCCT可作為腦靜脈竇血栓形成初始的常規檢查，當發現高密度靜脈征、不明原因的雙側大腦皮質及皮質下區低密度病灶時，應當考慮有CVST的可能;五、NCCT的黑洞征、混合征、島征、血腫不規則形狀以及液平面，是預測急性顱內出血血腫擴大的重要影像標志物，NCCT可作為預測急性顱內出血血腫擴大的檢測技術。

MRI是腦卒中最精確診斷方法

徐運教授說，目前大多數醫院常規MRI序列包括T1WI、T2WI和液體衰減反轉恢復序列（FLAIR），以及彌散加權成像（DWI）和表觀彌散系數（ADC）。近來隨著醫學影像技術的不斷發展，壓縮感知技術已經逐漸被應用于顱腦MRI，使得3D全腦成像技術得以常規實現。3D全腦成像提高了圖像層面間的分辨率，避免了容積效應，減少了顱內較小病灶的漏診。

徐運教授介紹，急性缺血性腦卒中在缺血數分鐘后MRI DWI即可出現異常高信號，DWI是目前急性腦梗死病灶最精確的診斷手段，DWI可區分缺血性卒中新鮮病灶和陳舊病灶，臨床可利用這一特征較好地對位置相近的新舊病灶進行鑒別。DWI陰性時可能是輕度腦卒中或病灶位于腦干位置，或檢查時病灶還沒有出現，隨著技術的改進假陰性逐漸減少。研究發現，在急性缺血性腦卒中6小時內的超急性期和急性期，MRI敏感度及特異度分別為91%和95%。急性缺血性腦卒中有20%～25%的患者為后循環梗死，DWI被認為是后循環急性缺血性腦卒中最敏感的影像檢查序列。另外，DWI已作為短暫性缺血發作（TIA）急診首要推薦檢查的序列。

徐運教授說，MRI在血管源性白質損傷診斷和鑒別診斷中具有重要作用。腦白質高信號是指在MRI T2WI或FLAIR序列上表現為高信號的腦白質損傷，也稱腦白質病變、腦白質疏松、脫髓鞘改變等。血管源性腦白質高信號主要被定義為，與血管危險因素或與年齡相關的腦小血管病變所介導的髓鞘損傷，病理上可見小動脈硬化、軸索損傷、膠質增生等，需要與免疫或遺傳性脫髓鞘病變進行鑒別，如多發性硬化或營養不良白質腦病等。腦白質高信號是腦小血管病主要影像表現之一，其患病率隨年齡增大而升高，尤其伴發高血壓或糖尿病者患病率更高。腦白質高信號也常見于腦卒中、癡呆、偏頭痛、老年抑郁患者中，血管源性腦白質高信號預示發生腦卒中、癡呆及死亡的風險增加。任何原因介導的腦白質損傷在MRI上都表現為DWI、T1WI為等信號或稍低信號，T2WI、FLAIR上表現為高信號，MRI檢測優于CT。

此外，MRI對于腦出血診斷的敏感度主要取決于出血時間及掃描序列，《指南2019》不建議用于早期腦出血的診斷。有研究發現，MRI梯度回波成像技術和CT對急性腦出血的準確率均為96%，與CT比較還能獲得更多的出血征象。磁敏感加權成像（SWI）是一項新的組織磁化率差異及血氧水平依賴效應敏感的對比增強技術，可用于腦出血的診斷。

徐運教授介紹，《指南2019》推薦：一、對急性缺血性腦卒中的早期診斷，首先推薦MRI/DWI序列，其敏感度及特異度最高;二、對于腦卒中亞急性期、慢性期及缺血后出血首先推薦MRI檢查;三、對早期腦出血、新發或陳舊的微出血推薦應用MRI的梯度回波或SWI序列;四、對血管源性腦白質高信號推薦MRI/T2WI和FLAIR檢測。

血管成像技術應用廣泛

徐運教授說，腦卒中、TIA與腦血管病變密切相關，血管影像可了解有無斑塊及其性質、血管閉塞部位、有無動脈瘤或血管畸形等，對于臨床診療具有重要意義。高分辨血管壁磁共振成像（HRVW MRI） 是CTA、MRA、數字減影血管造影（DSA）3種常用腦血管成像技術的重要補充。

徐運教授介紹，CTA空間分辨力較增強MRA高，對顱內外動脈狹窄情況判斷可靠性更高，隨著技術的發展CTA作為有效的腦血管病評估工具應用前景廣闊。MRA是利用流動血液的磁共振信號與周圍靜止組織的磁共振信號差異而建立的一種圖像對比技術，MRA對閉塞血管診斷的準確性高于CTA，達到100%。MRA聯合MRI已被歐洲神經病學會推薦為顱內外動脈交界的動脈夾層篩查方法，尤其是頸內動脈夾層的篩查。MRA還可用于腦動脈炎、顱內靜脈血栓的輔助診斷。多塊重疊薄層采集和增強MRA（CE-MRA）可顯示血管腔內的不規則、血管直徑、血管阻塞變化以及假性動脈瘤情況，監測血管再通和血管阻塞進程。

徐運教授介紹，DSA通過數字化處理保留了血管影像，能夠清晰顯示自主動脈弓至整個顱內各級血管及其分支的位置、形態等，其準確性、敏感度、特異度均較無創性檢查手段高，一直以來是多種腦血管疾病診斷的“金標準”。DSA能準確地評估血管狹窄、動脈瘤及側支循環代償，可為臨床提供真實立體的圖像并為介入治療提供依據，是目前腦血管病診斷和治療中不可或缺的影像技術。動脈夾層是青年患者缺血性腦卒中及自發性SAH的常見病因，DSA是診斷頸動脈夾層的可靠手段，HRVW MRI對動脈夾層的診斷是CTA和DSA的重要補充。

徐運教授介紹，《指南2019》推薦：一、急性腦梗死發病超過3小時的患者特別是考慮血管內治療者，需進行診斷性CTA檢查;二、CTA是顱內動脈瘤引起的自發性SAH的首選檢查，對于CTA陰性的SAH患者建議完善DSA檢查;三、MRI和MRV目前被認為是診斷CVST無創、敏感和準確的首要檢查方法，且是隨診的主要手段;四、CE-MRA能準確地評估顱外血管的狹窄程度，同時可檢測動脈瘤及動脈夾層;五、DSA是診斷顱內動脈瘤的“金標準”，可作為CTA的補充診斷手段;六、DSA是CVST的診斷“金標準”，可作為MRI和MRV的補充檢查手段;七、CTA、MRA及DSA對顱頸動脈夾層的診斷敏感度及特異度較高;八、急性腦卒中后需根據患者情況進行CTA、MRA、DSA等影像學檢查，以評估顱內外血管情況;九、VW MRI是CTA、MRA和DSA重要補充技術，對判斷動脈粥樣斑塊的性質、管腔狹窄程度和動脈夾層、煙霧病、腦血管炎具有重要的輔助診斷價值。

腦灌注成像具有重要參考價值

徐運教授介紹，利用CT灌注成像（CTP）和磁共振灌注成像（MRP）進行的灌注影像學檢查，是評估腦卒中患者腦血流灌注情況的常規手段。MRP是一種建立在血流流動效應基礎上的成像方法，對臨床診斷及治療均有重要的參考價值;DSC是一種通過注入對比劑來檢查受損組織，用以評估大腦微循環灌注的磁共振半定量方法，DSC掃描對預測TIA再發卒中風險具有重要意義;ASL是一種利用血液作為內源性示蹤劑的磁共振灌注方法，無需使用任何對比劑，具有更高的安全性。隨著溶栓、取栓、橋接治療技術在急性缺血性卒中治療中的廣泛應用，以及臨床對急性缺血性腦卒中大腦生理變化和時間矩陣變化的日益關注，多模態CT開始應用于急性缺血性腦卒中的綜合評估，主要目的是改進腦卒中精準化診療，提高評估急性缺血性腦卒中所需參數的準確性，其標準方法包括NCCT、頭頸聯合CTA以及CTP。

徐運教授介紹，《指南2019》推薦：一、CTP幫助臨床區分永久性梗死和可逆轉的缺血半暗帶，有助于溶栓和預后的判斷;二、DSC識別低灌注區域優于CTP，有助于擴大時間窗溶栓;三、急診多模態CT對缺血性卒中的診療方案、預后判斷具有指導意義，建議有條件醫院在起病6～24小時進行這一檢查。

《指南2019》還對其他MRI技術的應用給出了推薦意見：一、DTI有助于對神經變性程度的判斷，預測患者的運動功能轉歸;二、BOLD序列可評估腦灌注以及腦梗死病灶的活性;三、MRS可早期評價缺血腦組織的代謝改變、缺血組織損傷的嚴重程度，判斷患者的預后和治療效果;四SWI可早期診斷腦出血，發現缺血性腦卒中出血轉化及微出血、靜脈或靜脈竇血栓形成以及動脈血栓長度和部位。

徐運教授說，《指南2019》將幫助臨床醫師正確有效地應用各種醫學影像技術對不同腦血管病進行及時診斷，指導臨床完善個體化治療方案和評估療效及預后。

加強院感防護

徐運教授介紹，國家衛健委腦卒中防治工程專家委員會日前發布《神經病學專業防控新型冠狀病毒感染專家共識（第一版）》（簡稱“《專家共識》”），在常態化疫情防控形勢下《專家共識》仍同樣具有指導意義。

《專家共識》強調，目前已觀察到部分新冠肺炎患者出現神經系統癥狀，以神經系統癥狀為首發癥狀的患者多數首先到神經科就診，因此神經科門診工作需要注意以下幾點：一是接診前穿戴一次性工作帽、醫用防護口罩、工作服、一次性乳膠手套備用，隨身攜帶過氧化氫手消毒劑。二是進入診室前患者和家屬在預檢分診臺常規測量體溫，所有患者及陪同家屬必須佩戴一次性醫用口罩。三是對于神經科非急癥的普通患者，盡量避免住院治療。四是對于有神經系統癥狀、無典型新冠肺炎癥狀但又高度疑似者，建議患者到發熱門診就診，必要時請神經科醫師會診。五是接診完成后應嚴格按照程序脫去防護裝備。

在神經科綠道和神經科急診防控管理方面《專家共識》強調，在確保綠道卒中患者及神經科急診患者得到及時救治的同時，也確保患者、家屬、醫務人員在救治中避免被交叉感染。建議：一、在新冠肺炎高發地區，神經科綠道和神經科急診醫護工作人員防護裝備應為三級防護。二、將神經科綠道及神經科急診通道與急診和發熱門診嚴格分開，確保與發熱患者無任何交叉。三、醫生接診前先詢問患者及家屬14天內有無發熱、咽痛等肺炎相關癥狀及有無與新冠肺炎確診或疑似患者接觸史。如有以上情況，安排專門醫護人員陪同患者到發熱門診，救治完畢后收入感染科隔離病房同時安排神經科專科醫師定期到隔離病房查房。若排除以上情況則可按照卒中綠道/急診工作流程安排救治，然后收入神經科病房。四、接受溶栓、取栓患者避免進入病房監護室（NICU），在單間進行治療，醫護人員注意隔離防護。五、綠道醫護人員要勞逸結合，加強身體鍛煉和營養支持。

在神經科病房防控管理方面《專家共識》建議：一、在新冠肺炎高發地區神經科NICU醫護人員防護裝備應為三級防護，普通病房醫護人員需穿戴一次性工作帽、醫用防護口罩、工作服。二、執行嚴格的門禁管理制度，減少留陪和探視。三、執行病房醫護及其他工作人員、患者、留陪家屬實時體溫通報制度，一旦發現有發熱人員應立即處置。四、一旦發現高度疑似患者應立即安排會診和對密切接觸者的隔離，并盡快將新冠肺炎患者轉至定點醫院。

專家簡介

徐運，女，教授，主任醫師，博士生導師，現任南京大學醫學院附屬鼓樓醫院神經科主任。任中華醫學會中華醫學會神經病學分會常委、中華預防學會預防與控制專業委員會副主任委員，中國醫師協會神經內科醫師分會副會長，江蘇省醫學會腦卒中分會主任委員等職。主持國家、省部級重點科研項目多項，發表論文300余篇，獲中國杰出神經內科醫師，江蘇省優秀醫學領軍人才，中國卒中獎等。