腹腔鏡下子宮動脈阻斷術加子宮肌瘤剔除術對子宮肌瘤患者圍手術期、術后并發癥及生育的影響

陳 光，陳 鋼，王佩紅

子宮肌瘤系育齡期女性常見生殖系統良性腫瘤，育齡期女性發病率在20%[1-3]。目前臨床上部分子宮肌瘤仍需手術治療，多數子宮肌瘤經手術治療后預后較好，但有文獻報道顯示，每年有20余萬女性因子宮肌瘤切除子宮導致無法生育[4]。隨著我國二胎政策開放，育齡期女性要求保留生育意愿越來越強烈，保留子宮的子宮肌瘤手術治療方法已成為婦科醫師關注的主要問題[5]。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術是近年來興起可保留子宮的微創術式，腹腔鏡直視下行子宮肌瘤剔除術手術視野好、切口小，對腹腔臟器干擾少，可更好地保留子宮功能，且術后恢復速度較快[6]。但腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術現仍存在復發率較高的問題，且部分肌瘤直徑大、數量多的子宮肌瘤患者行常規腹腔鏡手術時間長、出血多，需重視減少其術中出血[7]。子宮動脈阻斷術可使子宮血流處于暫時休克狀態，待子宮與周圍動脈交通支逐漸形成后恢復子宮血供，不僅可減少術中出血，同時可進一步提高手術視野清晰度[8]。但子宮動脈阻斷術對子宮肌瘤患者術后復發及卵巢功能的影響現尚未明確。為明確子宮動脈阻斷術加子宮肌瘤剔除術對子宮肌瘤患者圍手術期、手術后并發癥和生育的影響，本研究對漢中市中心醫院近年收治的96例子宮肌瘤的臨床資料進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2012年1月—2017年1月漢中市中心醫院收治的符合納入及排除標準的96例子宮肌瘤的臨床資料。按手術方法不同分為阻斷組(采用腹腔鏡下子宮動脈阻斷術加子宮肌瘤剔除術)和常規組(采用腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術)。阻斷組54例，年齡26～38(29.8±4.5)歲；病程1～7(1.9±0.7)年；肌瘤直徑4～9(5.5±0.7)cm；肌瘤數量2～5(3.2±1.4)個。常規組42例，年齡25～38(29.5±4.6)歲；病程1～6(1.8±0.5)年；肌瘤直徑4～10(5.6±0.4)cm；肌瘤數量2～6(3.5±1.2)個。兩組年齡及病程等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意執行。

1.2納入及排除標準 納入標準：①25～38歲，已婚，有生育需求；②婦科檢查明確子宮不規則增大，經子宮超聲檢查確診子宮肌瘤；③經期延長且經量增多，下腹部伴明顯墜脹感或有明顯壓迫癥狀；④符合腹腔鏡下子宮動脈阻斷術和子宮肌瘤剔除術手術指征；⑤配偶生殖功能正常；⑥夫妻生活和諧；⑦臨床及隨訪資料完整。

排除標準：①合并內外生殖系統感染者；②合并卵巢惡性腫瘤或多囊卵巢綜合征者；③子宮肌瘤惡變者；④子宮內膜病變者；⑤嚴重原發性心、肝、腎及肺功能障礙者；⑥合并精神疾病者；⑦夫妻分居者；⑧近期應用其他藥物治療者；⑨妊娠或哺乳期者；隨訪資料不全者。

1.3治療方法 常規組采用腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術治療，氣管插管靜脈復合全身麻醉，取膀胱截石位，臍孔作1.0 cm切口，穿刺置入套管針，開始充氣建立氣腹，氣壓維持在12 mmHg，抬高患者腿部30°，經陰道置入舉宮器晃動子宮，右側Mcburney點穿刺置入套管針，髂前上棘連線、左側腹部穿刺置入套管針，根據子宮肌瘤大小確定套管針位置，腹腔鏡指導下于瘤體近側注射垂體后葉素8 U，再根據子宮位置作切口，單極電針切開子宮肌層、肌瘤假包膜層，剝離器剝離瘤體，電凝出血創面，止血后采用可吸收線單層連續縫合切口。宮底部肌瘤做橫行切口，前壁或后壁肌瘤自右下向左上作斜行切口，確保切口通過肌瘤最突出部位表面，單極電針或PK刀全層切開子宮肌瘤及肌瘤假包膜，組織分離剝離器在肌瘤假包膜與瘤體交界處快速剝離瘤體，可吸收線縫合創面；帶蒂漿膜下肌瘤鏡下打結或套扎線圈結扎肌瘤蒂部，結扎線上剝離肌瘤，創面電凝止血；闊韌帶肌瘤切開闊韌帶前葉或后葉，真包膜內牽拉旋轉、分離，剝離肌瘤核，電凝止血。阻斷組采用腹腔鏡下子宮動脈阻斷術加子宮肌瘤剔除術治療。術前處理同常規組，腹腔鏡就位后，舉宮器前舉子宮，偏向單側，沿輸尿管至骶韌帶1～2 cm 外上側分開腹膜、子宮動脈，鈦夾暫時夾閉子宮動脈主干，術后予松解，子宮體變為紫紅色后行子宮肌瘤剔除術，方法同常規組。兩組術后均常規應用抗菌藥物預防感染，術后監測各項指標恢復正常后均指導患者積極備孕。

1.4觀察指標 ①圍手術期情況。記錄比較兩組手術時間、術中出血量、術后排氣時間(以首次肛門排氣時間為標準)及總住院時間。②內分泌激素水平測定及卵巢功能評定。兩組均于術前及術后6個月月經來潮后3 d抽取外周靜脈血3 ml，采用放射免疫法測定血清雌二醇(E2)、黃體生成素(LH)和促卵泡生成素(FSH)水平，試劑盒均購自武漢博士德生物工程有限公司；并且于術后6個月采用經陰道超聲(日本Toshiba公司Xario SSA-660A型彩色多普勒超聲診斷儀，經陰道超聲探頭，頻率5.6～8.0 MHz)監測竇卵泡計數(AFC)，雙側卵巢AFC<5個定義為卵巢功能降低，單側卵巢AFC或雙側卵巢AFC各有12個及以上定義為多囊卵巢，介于二者之間視為卵巢功能正常[9]。③術后并發癥發生情況。統計比較兩組術后并發癥發生情況，包括發熱、腹痛、陰道出血、泌尿系統損傷、皮下氣腫及腸梗阻。④妊娠和復發情況。兩組均隨訪2年，隨訪截止至2019年1月25日，統計比較兩組妊娠(超聲檢查宮內見存活孕囊，顯示胚芽、心管和卵黃囊等結構回聲)和復發(術后超聲復查見子宮增大或正常，子宮內部見類圓形或橢圓形低回聲實性結節，界限清晰)情況。

2 結果

2.1圍手術期情況比較 阻斷組術中出血量少于常規組，差異有統計學意義(P<0.01)；兩組手術時間、術后排氣時間和住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 采用不同手術方法進行治療的子宮肌瘤兩組圍手術期情況比較

2.2內分泌激素水平及卵巢功能比較 術前及術后6個月，兩組組內血清E2、LH、FSH水平及AFC比較差異均無統計學意義(阻斷組：t=0.592、P=0.555，t=-0.759、P=0.449，t=-1.585、P=0.116，t=1.207、P=0.229；常規組：t=-0.173、P=0.863，t=-0.449、P=0.654，t=-1.091、P=0.278，t=0.922、P=0.359)；兩組組間血清E2、LH、FSH水平及AFC比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。兩組術后6個月卵巢功能情況比較差異亦均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 采用不同手術方法進行治療的子宮肌瘤兩組手術前后內分泌激素水平及AFC比較

表3 采用不同手術方法進行治療的子宮肌瘤兩組術后6個月卵巢功能情況比較[例(%)]

2.3術后并發癥發生情況比較 兩組各術后并發癥發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。兩組所出現并發癥均較輕微，在給予止痛、止血和物理降溫等常規處理后皆改善。

表4 采用不同手術方法進行治療的子宮肌瘤兩組術后并發癥發生情況比較[例(%)]

2.4妊娠和復發情況比較 隨訪2年，阻斷組妊娠27例(50.00%)，復發1例(1.85%)；常規組妊娠17例(40.48%)，復發6例(14.29%)。兩組妊娠率比較差異無統計學意義(χ2=0.863，P=0.353)；阻斷組復發率低于常規組，差異有統計學意義(χ2=5.403，P=0.020)。

3 討論

目前臨床上對有明確癥狀的子宮肌瘤患者多采用手術治療，早期常采用開腹子宮肌瘤剔除術或子宮全切術，但手術切口大，對機體創傷大，術后恢復速度慢，且影響女性生育功能[10-12]。近年來，隨著微創外科技術的發展，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術逐漸成為最常用的子宮肌瘤治療術式[13-15]。但該術式對術者縫合技術要求高，部分直徑較大肌瘤、特殊部位(括約肌或宮頸部)肌瘤或多發性肌瘤患者行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術時出血量較多，瘤腔止血及縫合難度均較高，通常需配合反復電凝止血[16]。另外，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術手術操作過程對肌層內小肌瘤暴露差，易發生肌瘤殘留問題，同時無法徹底根除多發性肌瘤，有較高復發風險[17]。有研究報道超過4/5的子宮肌瘤患者存在微小肌瘤，其是引起子宮肌瘤患者復發的重要危險因素[18]。趙新玲等[19]研究報道，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術出血量大,影響術野及手術操作,同樣可能導致肌瘤剔除不徹底，造成復發。為提高腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術患者手術效果，降低復發率，必須重視腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術中患者出血的干預。

子宮動脈阻斷術主要通過阻斷子宮血供，造成肌瘤缺血，抑制肌瘤細胞生長，導致其壞死及凋亡，減少復發[20]。女性子宮血供主要來源于卵巢及子宮動脈，而子宮肌瘤血供則主要源自子宮動脈，在阻斷子宮動脈后，子宮仍可憑借側支循環維持正常功能，但肌瘤血供缺失，喪失側支循環供血，導致殘留肌瘤生長受到抑制，有助于降低肌瘤復發率[21]。此外，子宮動脈阻斷術術中出血減少，對術野污染減少，可提高術野清晰度，降低縫合難度[10]。有學者對育齡期子宮肌瘤患者采用腹腔鏡下子宮動脈阻斷術加子宮肌瘤剔除術治療，結果發現患者術中出血量明顯低于單純腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術患者[22]。也有研究發現，腹腔鏡下子宮動脈阻斷術加子宮肌瘤剔除術治療子宮肌瘤患者可縮短手術時間，減少對患者卵巢功能的影響[23]。但現臨床上腹腔鏡下子宮動脈阻斷術加子宮肌瘤剔除術和子宮肌瘤剔除術兩種術式對子宮肌瘤患者術后卵巢功能及生育情況的影響尚無確切結論。

本研究選取分別行腹腔鏡下子宮動脈阻斷術加子宮肌瘤剔除術(阻斷組)和腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(常規組)治療的96例子宮肌瘤進行分析，結果顯示，阻斷組術中出血量少于常規組，差異有統計學意義；術前及術后6個月兩組組內及組間血清E2、LH、FSH水平及AFC比較差異均無統計學意義；兩組術后6個月卵巢功能情況比較差異亦均無統計學意義。表明行腹腔鏡下子宮動脈阻斷術加子宮肌瘤剔除術治療子宮肌瘤可減少術中出血量，上述兩種術式對子宮肌瘤患者卵巢功能均無明顯負面影響，可滿足患者生育要求。本研究結果顯示，隨訪2年，兩組妊娠率比較差異無統計學意義；但阻斷組復發率低于常規組，差異有統計學意義。分析其原因主要考慮為阻斷子宮動脈后患者術中出血量明顯減少，手術視野清晰，可及時發現多發肌瘤、特殊位置肌瘤及微小肌瘤，從而提高手術治療的徹底性；且阻斷子宮動脈后肌瘤缺乏生長所需營養物質，抑制其生長，從而可降低肌瘤復發率。本研究結果還顯示，兩組各術后并發癥發生率比較差異亦均無統計學意義，與陳靜[24]報道的阻斷子宮動脈可降低子宮肌瘤患者術后并發癥的結論存在差別，可能與本研究納入樣本數量較少有關。本研究兩組術后并發癥均以發熱、腹痛、陰道出血及腸梗阻等為主，在給予止痛、止血、物理降溫等常規處理后改善，無1例出現嚴重并發癥。說明腹腔鏡下子宮動脈阻斷術加子宮肌瘤剔除術和腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術兩種術式治療子宮肌瘤安全性均較好。但需注意的是，臨床上對子宮過大所致盆腔結構異常的子宮肌瘤患者實施子宮動脈阻斷術時必須先明確子宮位置，術前充分擴展動脈阻斷側闊韌帶，確保動脈暴露清晰，避免術中誤夾閉輸尿管[25]。

綜上所述，腹腔鏡下子宮動脈阻斷術加子宮肌瘤剔除術治療子宮肌瘤患者可減少術中出血量，同時對內分泌激素水平、卵巢功能無明顯負面影響，且術后并發癥少、妊娠率高、復發率低，有較高臨床應用價值。