心律植入裝置感染后發熱的臨床分析

烏仁陶古斯，蔡景景，昃峰，段江波，李鼎，王龍，苑翠珍，李學斌

（1.北京大學人民醫院，北京；2.錫林郭勒盟醫院 心內二科，內蒙古 錫林郭勒；3.興安盟人民醫院 心內二科，內蒙古 興安盟）

0 引言

國外文獻顯示，心律植入裝置的感染率在0.13%～19.9%，感染性心內膜炎占起搏器系統感染的10%左右[1]。隨著心律植入裝置（Cardiovascular Implantable Electronic Device, CIED）包括永久心臟起搏器（起搏器）、埋藏式心臟復律除顫器（ICD）和心臟再同步化治療（CRT，包括CRT-P/D）等植入數量的激增，CIED感染問題日漸明顯，特別是感染后不恰當的處理給患者帶來的危害不容忽視。對于CIED感染及時正確的診斷是正確處理的基礎。

1 資料與方法

1.1 資料來源

回顧性分析北京大學人民醫院2017年3月至2017年9月收治的心律植入裝置感染患者76例。患者的基本資料、電極拔除術前與術后的體溫及感染程度均記錄及分析。

1.2 方法

根據電極拔除術前與術后體溫情況，評價心律植入裝置感染程度。

2 結果

2.1 一般臨床資料

76例患者中，男性61例，女性15例，年齡10～93歲，平均（51.5±41.5）歲，年 齡＞90歲2例，65～90歲40例，＜65歲34例。根據感染發生時間分類，早期感染14例，中期感染54例，延遲感染4例，遠期感染4例。拔除的植入裝置類型：永久心臟起搏器65例、ICD 6例，CRT（包括CRT-P/D）5例。29例（38.2%）行更換術后CIED感染。CIED感染后在院外處理病例數共52例（68.4%），院外不同程度處理，詳見表1（n=52）。76例患者中，術前無發熱57例（75.0%），發熱19例（25.0%）。術前發熱的19例，且熱型多變，其中以不規則型多見，亦可表現為稽留熱、間歇熱，多數患者伴寒顫，體溫維持在38～40 ℃，19例患者中感染性心內膜炎8例（42.1%），菌血癥11例（57.9%）。其中電極拔除后仍有發熱7例。76例患者中電極拔除術后發熱13例，其中術前已有發熱7例，術前無發熱術后發熱6例，6例患者中菌血癥4例，呼吸道感染1例，不明原因1例。呼吸道感染1例，因手術難度大，在全麻下行植入裝置移除術，手術時間長，術后出現咳嗽咳痰，術后實驗室檢查N 78.1%，Hg 87 g/L，血培養陰性，經抗生素治療體溫逐漸恢復正常、咳嗽咳痰緩解。不明原因發熱患者術后第3日出現低熱，體溫37.5 ℃，無呼吸道感染癥狀及體征，并且發熱后查血培養陰性，血常規示白細胞、中性粒細胞百分比正常，一過性體溫升高后恢復正常，未再發熱。

2.2 實驗室檢查

76例患者術前完善血培養50例（65.8%），血培養陽性10例，其中感染性心內膜炎5例，菌血癥4例，囊袋感染1例。囊袋感染患者術前4管血培養中只有1管陽性，標本污染。血培養結果：革蘭氏陽性球菌7例，革蘭氏陰性球1菌，革蘭氏陰性桿菌1例。表皮葡萄球菌最多見，耐甲氧西林金黃色葡萄菌、銅綠假單胞菌較少見。

表1 院外感染后處理情況

3 討論

（1）心律植入裝置感染分為囊袋感染、菌血癥及感染性心內膜炎。根據電極拔除術前發熱患者的統計，感染性心內膜炎42.1%，菌血癥57.9%，其中無單純囊袋感染患者。此項研究說明CIED感染累及囊袋時不出現發熱，發熱說明血行感染菌血癥及感染性心內膜炎。對于術前無發熱、術后發熱的患者，其中4例菌血癥。全組76例患者中感染性心內膜炎8例，菌血癥15例，術前查血培養陽性10例。CIED感染后無發熱、血培養陽性率低與院外應用抗生素有關。2010年美國心臟學會發布的有關CIED感染及其處理的科學聲明中建議：所有疑診CIED的患者應在抗感染藥物之前至少進行2次血培養[2]。術后出現發熱是拔除過程中大量細菌入血所致。經過拔除心律裝置除去感染源后體溫較術前下降（見圖1），術后多數患者根據血培養結果應用敏感抗生素治療，體溫恢復正常，合理應用抗生素感染得到控制。對于感染累及囊袋、電極或表現為CIED相關感染性心內膜炎的患者，完全移除CIED系統是整個治療方案的基石[3]。

圖1 手術前后體溫比較圖

（2）本組研究顯示大約2/3的患者院外不同程度處理，抗生素治療最多見，其次清創，還有取出脈沖器曠置電極，甚至還有囊袋感染后仍繼續行起搏器更換術，以上錯誤處理是缺乏對心律植入裝置相關感染的認知所致。CIED植入后囊袋組織表面形成生物膜，生物膜是一種或一種以上病原體聚集物形成的聯合體，其結合牢固，緊緊被細胞粘滯物粘在一起，該生物膜包裹的病原體對抗生素與宿主防御反應有著很強的抵抗力。因此，電極導線一旦有生物膜形成，必須將植入裝置全部拔除才能控制感染，而拔除之前應用再充分的抗生素治療，都阻止不了反復出現的菌血癥伴發高熱及臨床癥狀。抗生素、換藥、清創、囊袋感染后行更換術屬順向性感染。順向性感染是指較早發生的感染位于囊袋，進而沿電極導線順向傳播，或致病菌入血而擴大感染。拔除后再植入、曠置電極后對側植入、感染側未處理對側新植入，均屬于逆向性感染，遠離感染側囊袋為什么還會出現感染癥狀，這個問題困惑著多數術者。逆行感染是指感染繼發于遠離植入系統其他部位的感染，由其引起的菌血癥經血行播散而引起植入系統感染[4]。

4 結論

本研究進一步說明心律植入裝置患者出現發熱，不能以一般的感染對待，發熱說明血行感染，首先應用抗生素之前至少進行2次血培養。CIED感染治療最佳的策略、治療方案為CIED系統的完全移除、抗感染藥物的治療[5]。