基于灰色關聯分析的深圳市某三甲醫院住院費用長期變動趨勢研究

吳曉云 湯學民 劉雪燕 鄭銀雄 俞長榮

1 深圳市人民醫院統計室，518020 廣東 深圳; 2 深圳市人民醫院信息技術部，518020 廣東 深圳;3 深圳市人民醫院重癥醫學科，518020 廣東 深圳

隨著醫藥衛生體制改革的逐步推進，一系列舉措使醫療費用的增長速度得到有效控制，特別是藥品使用受到嚴格監管，成為醫改的重點對象。2017年全國醫院人均住院費用比2016年上漲3.3%，增幅降至1997年來的最低點，其中住院人均藥占比為31.1%，而在1997年，全國綜合醫院的藥占比為51.59%[1]。但醫療費用仍在上漲，而且醫保人群和自費人群的醫療費用呈現出不同的變化趨勢。亟需分析醫療費用的發展情況，發現新的動向，有針對性地加強監管。

灰色系統理論對外延清晰、內因模糊的信息提供了分析方法[2]，并廣泛應用于多個領域，醫療衛生行業也多有涉足[3]。本文以2007—2017年深圳市某三甲綜合醫院的住院醫療費用數據為代表，采用灰色系統理論的重要組成部分——灰色關聯分析，探討影響住院醫療費用的主要因素，并分析醫保人群和自費人群的醫療費用差別，為控制醫療費用提出建設性意見。

1 資料與方法

1.1 資料來源

調取深圳市某三甲綜合醫院2007—2017年全部出院患者的費用數據，區分醫?；颊吲c自費患者，并按財務報表制度劃分為10個類別，包括藥品費、耗材費、手術費、治療費、診查費、檢查費、檢驗費、護理費、床位費和其他費。數據均來源于該醫院信息系統。2012年7月以后取消藥品加成，醫保住院患者按43元/床日額外補充診查費。

1.2 方法

1.2.1灰色關聯分析

(1)確定參考數列和比較數列:

以平均住院總費用為系統特征行為序列，記為X0(k)(k=1，2，…，11，分別代表2007—2017年)；各項目平均住院費用為相關因素行為序列，記為Xi(k)(i=1，2，…，10，分別代表10個收費項目)。

該步驟的目的是消除數據的量綱。本研究數據均為可比價的平均費用，省略該步驟。

(3)計算差數列Δi(k)：

(4)計算兩極最大差(Δmax)與最小差(Δmin)：

(5)計算關聯系數γ0i(k)：

其中，ξ為分辨系數，主觀上反映對Δmax的重視程度，客觀上反映各項費用對關聯度的間接影響程度。ξ越大，表示對Δmax越重視，各項費用對關聯度的影響越大[4]。此處取ξ=0.5。

(6)計算關聯度：

1.2.2價格調整

為了扣除價格變動因素對住院費用的影響，采用2007—2017年深圳市的居民消費價格指數(CPI)對費用數據進行調整，按2017年的現價計算各年份的可比價[5-6]。

1.3 統計學方法

數據收集采用Microsoft SQL Server 2008，數據分析采用Python語言，圖形繪制采用Excel 2016。

2 結果與分析

2.1 2007—2017年平均住院費用總體情況

住院患者中醫?；颊叩恼急戎鹉暝龈?，到2017年已成為住院患者的主體人群。同時，住院費用也在不斷攀升，扣除價格影響因素，平均住院費用11年累計增長41.62%。但醫保患者和自費患者的平均住院費用增長趨勢在2011年之后出現明顯的拐點：醫?；颊叩馁M用漲勢明顯放緩，自費患者的費用則基本以相同的速度持續上漲。見表1。

表1 2007—2017年醫保患者占比及住院費用總體情況

2.2 2007—2017年平均住院費用構成情況

從費用的構成來看，藥品費和耗材費是各年中占比最高的項目。其中藥品費的占比逐漸下降，而且在2012年后有一個較為明顯的下降，這與各級部門大力控制藥品費用不無關系，2012年7月全面取消藥品加成更是產生明顯效果。但耗材費的占比卻不斷上升，在2016年之后，耗材費的占比首度超過了藥品費。同時，檢查費、檢驗費的占比相對也較高，體現醫務人員勞動價值的治療費、手術費、診查費、護理費等費用占比卻一直處于較低水平。診查費在2012年之前占比不足1%，在2012年7月取消藥品加成，調整診查費之后，診查費的占比有所上升，但也不足3%。見圖1。

圖1 2007—2017年出院患者各項目平均費用構成比

2.3 2007—2017年住院費用灰色關聯分析情況

以平均住院總費用為參考序列，對各收費項目進行灰色關聯分析，用關聯系數和關聯度反映各收費項目對總費用的影響程度。結果顯示，藥品費的關聯度最高，其次為耗材費，表示這2項費用對總費用的影響最大。不論是醫保患者還是自費患者，藥品費和耗材費都表現出對總費用的較大影響，這與收費項目的構成比是一致的。在體現醫務人員勞動價值的項目中，治療費對總費用的影響較大，在10個項目中排第3位。但手術費、護理費和診查費3個項目的關聯度都比較低，排在后5位中，特別是診查費，排在最后1位。對設備和試劑依賴較多的檢驗費和檢查費，關聯度也較高，分列于第5、6位。見表2。

表2 2007—2017年出院患者平均住院費用關聯度及關聯序

表3、4顯示，隨著時間的推移，各收費項目的關聯系數基本呈現下降趨勢，這與各項費用逐年上升并造成總的平均住院費用上升有關。由于藥品費在2007—2017年期間有所下降，因此該項目的關聯系數也較其他項目下降得更多。表3顯示，醫?；颊叩暮牟馁M關聯系數基本穩定在0.81～0.84之間，變動不大，說明醫?；颊叩暮牟馁M基本緊跟平均住院總費用的上漲腳步，甚至沒有受到住院總費用上升對各收費項目的拋離影響。雖然耗材費的關聯度低于藥品費，關聯序排在第2位，但這主要是因為早期藥品費與總費用的關聯系數較大，拉高了藥品費的關聯度。耗材費持續穩定的關聯系數更值得警惕。

表3 2007—2017年醫保出院患者平均住院費用關聯系數及關聯度

表4 2007—2017年自費出院患者平均住院費用關聯系數及關聯度

3 討論

3.1 灰色關聯分析

灰色關聯分析可以對抽象系統的多個影響因素進行分析，確定主要因素和次要因素，對合理分配資源、調整戰略決策具有重要意義[7]。通常，灰色關聯分析要計算數據的初值像(或均值像)，以達到消除不同量綱、使數據標準化的目的。但是無量綱化會消除數據的數量級，從而使各因素的地位同等化，實際上對低數量級的因素加上了更高的權重，或者說弱化了高數量級的因素[8]，可能得出的結論是一個微弱因素對結果產生更大的影響。因此，本研究的數據均采用可比價的平均費用，未進行無量綱化處理。

3.2 醫?；颊吲c自費患者的費用構成存在差異

總的來看，醫保患者和自費患者的住院費用趨勢都是上升，但數據顯示兩類人群的費用變化趨勢有所區別：醫保人群的費用在上升過程中有波動，特別是在2012年上升較為緩慢，而自費人群費用的上升則持續而穩定，并在2011年超過了醫保人群的費用；自費人群的耗材費超過藥品費也比醫保人群更早。這個現象與醫保監管政策有關。早期醫保人群就醫，認為費用大部分由醫保承擔，因此往往對診治項目不加控制，只要是在醫保范圍內的項目都可以使用，出現很多超適應癥的項目或藥物；而自費患者需要自己承擔醫療費用，控費的主動性更強，所以自費患者的人均費用會低于醫?；颊遊9]。近年來，醫保部門加大了對醫療費用的審查和控制，監管日趨嚴格，因此醫保費用的控制有了明顯成效。這也提示，不能放松對自費患者的費用控制。同時也要注意到，自費人群的耗材費上升較快，存在無法由醫保報銷的耗材采用了自費途徑的因素。

3.3 住院費用的主要影響因素是藥品費和耗材費

本研究應用灰色關聯分析方法對住院費用的結構進行分析，并區分醫保患者和自費患者，探討深圳市在近11年的醫療改革中，住院費用的變化情況，對掌握醫療費用的現狀和變化趨勢、合理制定醫療費用控制措施具有實際意義。研究對象選擇了深圳市最大的三甲綜合醫院，該醫院技術力量強，收治的疑難危重病例多，年平均疑難危重病例占比(CD%)高于80%，DRGs能力指數、CMI值等均處于廣東省前列。因此該醫院的醫療費用水平相對較高。但從住院費用的構成和變化趨勢出發進行分析，仍然具有代表性。

分析表明，2007—2017年期間，扣除價格因素的影響后，平均住院費用持續上漲。其中藥品費和耗材費最突出，一直高于其他各項費用。雖然藥品費在2011年之后出現緩慢下降，但是總體來看仍然居各項費用之首，因此該項目與總費用的灰色關聯度也是最高。而耗材費則隨著總費用的上漲一路持續上升，甚至在2017年超過了藥品費。因此，醫療費用最主要的影響因素是藥品費和耗材費，與文獻報道一致[10]，對醫療費用的控制重點要放在這2個項目上。

3.4 藥品費的控制卓有成效

藥占比過高，一直是醫療費用中飽受詬病的問題。因此圍繞降低藥品費的目標出臺了很多措施，如設置藥占比上限，限制大處方、特定藥物使用，藥品陽光采購，陽光用藥系統，取消藥品加成等，從藥品的流通環節、定價機制、政府補償等各個方面入手切斷藥品銷售與醫院收入的聯系，破除“以藥養醫”的怪圈。在各種組合拳的強力控制下，藥品費的增長勢頭終于被遏制了。特別是2012年7月開始，深圳市全面取消藥品加成，藥品費下降較為明顯，表現出與其他執行醫藥分開的地區相似的效果[11-12]。因此，在高度重視的情況下，藥品費的控制是卓有成效的。隨著改革進一步深入，對藥品費的控制措施也發生了質的轉變，從以前簡單粗放的“一刀切”壓制藥品使用逐步轉向內涵控制，加強藥師審方，強調控制不合理用藥，對預防性使用藥物、超適應癥使用藥物、重復用藥、配伍禁忌用藥等方面進行全面監管，從制度上建立規則，從系統上實現規則，對不合理用藥實施攔截。可以預見，藥品費將得到進一步控制，而且是在控制費用的同時達到合理用藥的目標。

3.5 下一個監管重點——耗材費

幾乎在藥品費被關注，各種控制措施陸續出臺的同時，耗材費開始冒頭，而且逐年攀升，直至超過藥品費[13]，在某些病種尤為明顯[14]。耗材費的上漲跟耗材技術及手術操作技術的發展關系很大。新興的介入手術、微創手術減輕了患者的痛苦，改善了患者的診療體驗，縮短了患者的術后恢復時間，是醫療技術的重大進步。傳統手術的耗材也在不斷發展，更加優質可靠，使手術更安全、操作更便捷。不可避免的，這都使耗材的費用不斷增加，并推動醫療總費用的上漲。但是，除了材料本身的價格，是否存在材料的濫用？藥品加成取消了，耗材的加成能否取消？這也是值得思考的問題。研究結果顯示，耗材費對總費用的影響地位已經上升到首位，控制醫療費用，必須對耗材加強監管，這已是迫在眉睫的事情。

3.6 體現勞務價值的費用對總費用的影響程度較低

在各項費用中，手術費、治療費、護理費和診查費是直接體現醫務人員勞動價值的項目。數據顯示，這幾個項目中，僅治療費對總費用的關聯度較高，其他3個項目關聯度都較低。相反的，對設備和耗材依賴較高的檢驗費和檢查費，則表現出對總費用影響更大。由于研究對象醫院是綜合性醫院，有大量內科、兒科患者，手術費沒有強烈優勢。但總體而言，這些項目的關聯度都表現出一個共同的問題，即醫療服務項目的定價欠合理。目前的醫療服務項目定價機制重設備，輕人力，未充分體現技術價值和人力成本。因此會出現檢查費、檢驗費高于治療費、手術費的現象，誘導醫院爭相購進大型設備，誘導醫務人員對檢查檢驗過分依賴，反而忽視了醫療技術的錘煉。因此，醫療服務項目的價格總是被批評為扭曲的價格。近2年的醫改已經觸及到定價的問題，下調檢查檢驗的價格標準，提高手術、治療、護理及診查的收費標準，比如2012年7月取消藥品加成后上調整了診查費，2017年取消掛號費再次上調診查費。但與總的醫療費用相比，上調幅度都不大，因此從數據來看，費用結構變化并不大。為了引導醫療服務良性發展，在醫療服務項目的定價上還必須作更深層的改革。

綜上，醫療費用的持續高漲引發了社會的廣泛討論和一次次的改革。抓住影響醫療費用高漲的主要因素和根本原因，才能對癥下藥，否則難以解決問題，抑或顧此失彼?；疑P聯分析可以幫助分析影響住院費用的主要因素，找到主要矛盾，從而發現隱藏在數據背后的問題，為醫改提供決策依據，也為醫院的運營管理提供數據支撐。