兒童家長對預防接種不良反應的認知及干預研究進展

段文靜 魯 影 嚴 波 林愛華,3

1 中山大學新華學院健康學院，510000 廣東 廣州；2 廣州市疾病預防控制中心，510000 廣東 廣州；3 中山大學公共衛生學院，510000 廣東 廣州

預防接種不良反應(adverse events following immunization，AEFI)是指合格疫苗在實施規范接種過程中(后)造成受種者組織器官或功能損害，且懷疑與預防接種有關的反應。AEFI按反應性質分為一般反應、異常反應、加重反應、偶合癥、事故[1-2]。一般反應多為發熱、紅腫等。異常反應則以過敏性皮疹、血管性水腫等為主[3-5]。兒童AEFI報告率高達95%，其中1歲以內的兒童占比達70%左右[5]。及時、妥善處理AEFI是接種工作中面臨的重要問題。

兒童預防接種后常出現發熱等癥狀, 易被兒童監護人誤認為感冒而使用抗生素, 導致了疫苗接種效價降低。同時，部分兒童會出現局部反應(紅、腫、熱、痛等), 易被家長誤認為是接種人員操作不當所致的感染[6]。這些擔憂可能導致父母推遲或拒絕帶孩子接種疫苗[7-8]。兒童家長對AEFI知識的了解程度直接影響了兒童的接種率。國內學者就兒童家長對AEFI認知開展了調查，并進行了干預研究。筆者擬從家長對AEFI的認知、干預研究進展等方面進行綜述，旨在為相關干預策略的制定和優化提供理論依據。

1 兒童家長對AEFI的認知研究進展

1.1 兒童家長對相關知識的需求

當前研究均提示，我國兒童家長對AEFI知識均存在一定程度的缺乏，對知識的需求度較高。張穎等學者[9]對1 000名接種卡介苗兒童(1～2歲)家長進行疫苗知識的需求調查，結果顯示，兒童家長對“卡介苗接種后可能出現不良反應”的需求度占90.30%。黃萍等學者[10]研究亦指出：有92.62%的被調查者認為對“接種后的不良反應”等知識的宣教很有必要。應針對AEFI知識積極開展宣教，滿足兒童家長的知識需求。

1.2 兒童家長對AEFI一般癥狀的認知

兒童家長是否會識別AEFI癥狀，直接影響了其處理AEFI的能力。鄒秀玉等學者[11]的調查顯示：77.67%的調查者能識別發熱現象或局部反應。另一項研究[12]則顯示僅有不到三分之二的家長(61.38%)知曉AEFI的一般癥狀。這提示，部分兒童家長對AEFI一般癥狀的認知相對缺乏。因此，提高兒童家長對AEFI的一般癥狀識別能力，應成為干預的重點內容之一。

1.3 兒童家長對AEFI處理方法的認識

兒童接種后進行醫學留觀是及時處理AEFI的重要措施。鐘小榮等學者[12]的調查發現：94.11%的家長認為，孩子接種后，應在現場留觀30 min。但在實際觀察中，僅有42.70% 的家長能按要求完成留觀，知曉率與其實際行為之間存在“分離”。這可能是由于家長的AEFI知識較為薄弱，尤其是對AEFI的危害性認識不足。開展健康宣教時，應充分強調接種后留觀的重要性，并對其他AEFI知識加以普及。

1.4 城鄉兒童家長的認知差異

城市與農村的兒童家長對AEFI的認知亦存在區別。張穎等學者[9]對城鄉兩地的兒童家長進行了接種卡介苗相關知識的知曉率調查。農村地區的兒童家長對“卡介苗可能引起的不良反應”及“接種后注意事項”的知曉率皆低于城市地區的兒童家長(24.60% VS 29.51%，χ2=3.996，P<0.05；27.48% VS 30.16%，χ2=8.880，P<0.05)。Braka等學者[7]的研究也提示，農村地區的兒童家長更容易因為缺乏AEFI的相關知識(比如不會識別AEFI的一般癥狀等)而對疫苗產生安全顧慮。農村仍然為宣教的重點地區，應促進農村接種工作的深入開展，保障農村兒童的健康。

1.5 家長文化程度與AEFI認知

不同文化水平的家長對AEFI知曉率可能存在差異。針對“卡介苗能引起不良反應”這一知識[9]，調查結果提示：相對于低學歷者，高學歷者知曉率更高(30.02% VS 19.05%，χ2=6.017，P<0.05)。陳曉艷等學者[13]的研究也存在相似結果，關于“接種后引起發熱(>38.5℃)可使用退熱藥”，初中及以下學歷者知曉率僅為37.97%，而大專以上學歷者知曉率為70.05%。文化程度較低的家長對AEFI知曉率亦越低。這提示，在進行AEFI知識宣教時，應對高中以下文化程度的兒童家長開展重點宣教。同時，關注文化水平較低的兒童家長，幫助其準確識別和處理AEFI。

1.6 流動與非流動兒童家長的認知差異

流動人群是免疫接種工作的重點關注人群。流動人群具有基數大、不穩定等特征，往往無法定期接受社區開展的健康知識教育，且流動家庭對疫苗接種重視程度相對較低[11]。鄒秀玉等學者的調查顯示：相對于流動兒童家長，穩定居住在本地的家長對AEFI知曉率更高(82.56% VS 71.09%，χ2=8.756，P<0.001)[11]。此外，劉澤玉等[14]的調查研究亦指出：非流動家長對AEFI的知曉率高于流動家長(82.71% VS 71.07%,χ2=8.867，P<0.01)。姚暢[15]，柳俊華[16]等學者的研究存在相似結果。這提示，應把流動人口作為重點干預對象，尤其是收入較低、受教育程度較低的流動兒童家長[17]。可采取網絡宣傳的方式普及疫苗接種的相關知識，增強流動兒童家庭對疫苗接種的重視程度[18]。

2 針對兒童家長AEFI認知的干預進展

健康教育是目前最常見的干預手段。醫務人員可通過健康宣教向家長傳達準確的科學知識，強化兒童家長對AEFI認知的薄弱點[19]。有學者利用護理干預、“媽媽課堂”、電話隨訪等措施開展了相關干預研究。

2.1 護理干預

護理干預是提高兒童家長AEFI認知的重要渠道。林翠[19]對400例接種兒童實施了精細化護理干預，即實行一對一個性化答疑。相比于僅接受常規護理的兒童家長，接受精細化護理干預的兒童家長對AEFI的知曉率更高(89.00% VS 62.00%，χ2=78.821，P<0.05)；干預組對AEFI處理方法的認識也高于對照組(92.25% VS 54.25%，χ2=147.389，P<0.05)。吳杜秋[20]實施的護理研究得到了相似結果。程曼君等學者[21]在護理干預的基礎上，引入了家長健康教育。其內容覆蓋至接種前、中、后3個階段，如接種前注意事項、不良反應和禁忌癥、不良反應處理方式等。結果表明，干預組對AEFI處理方法的知曉率高于對照組(75.79% VS 38.99%，χ2=27.690,P<0.05)；干預組AEFI發生率亦相對較低(1.44% VS 5.06%，χ2=5.590，P<0.05)。在實施護理干預的同時，應考慮對兒童家長進行健康教育，此舉有利于提高兒童家長對AEFI的認知，進而降低AEFI的發生率。

2.2 健康教育處方干預

盡管常規健康教育能有效提高家長的AEFI認知，但傳統健康教育方式存在宣教內容寬泛、針對性不足、宣教缺乏系統性等問題。廖全菊[22]采用了具體化、科普化、圖文對照的護理健康教育處方，對兒童家長進行了干預。健康教育處方涵蓋了接種前注意事項、接種部位紅腫硬結相關知識、接種后發熱、接種后胃腸道反應等內容。接受干預的兒童家長AEFI知曉率高于對照組，AEFI發生率也低于對照組(9.72% VS 22.22%，χ2=4.191，P<0.05)。主題式護理健康教育處方具有個體化、具體化、常態化的特點，通過圖文結合，相對通俗易懂，對提高兒童家長的預防接種知識水平起到了一定作用。

2.3 基于健康信念模式指導的干預

健康信念模式以心理學為基礎，由刺激理論和認知理論綜合而成。相較于常規的健康教育，以健康信念模式為指導的健康教育更強調對知識的實踐，進而深化教育對象對知識的理解[23]。吳杜秋[20]在常規宣教的基礎上引入了以健康信念模式為指導的宣教方法，諸如集中講解疫苗不良反應相關知識、幫助家長制定個體化的行為轉變計劃、持續監督家長采取健康行為等。結果提示，干預組兒童家長對AEFI的認知得分高于對照組(45.50±4.50 VS 23.88±5.60，t=19.781，P<0.05)。以健康信念模式為指導的宣教方式，強調個體的認知、期望對行為的主導作用[23]，可嘗試用于AEFI知識宣教。目前該模式較少應用于AEFI認知干預，其干預效果尚需更多研究加以明確。

2.4 基于“媽媽課堂”的健康講座

“媽媽課堂”具有互動性強等特點[24]，對提高父母的AEFI知曉率具有一定效果[25-26]。有研究指出，女性比男性更加關注兒童接種狀況或疫苗安全[27]。潘春柳等學者[25]采用了“媽媽課堂”對4 642名兒童家長進行了AEFI的知識培訓。培訓后，家長的總知曉率由70.40%升至85.30%(χ2=2 512.857，P<0.01)。錢建香等學者[26]開展了類似的干預研究，并將“媽媽課堂”的干預頻率增至每月1次。結果顯示：干預前后，家長的免疫規劃知曉率由30.81% 升至88.84%(χ2=458.100，P<0.05)。“媽媽課堂”具有互動性強、針對性高、實用易懂等優點，有助于改善兒童家長的疫苗知識水平[24]。定期持續地開展“媽媽課堂”，有助于提高兒童家長對AEFI的識別和處理能力，從而降低其對疫苗的誤解。

2.5 基于電話隨訪的干預

為減少AEFI的發生，陳曉艷等學者[28]采用了電話隨訪開展干預。研究人員將家長隨機分為電話隨訪干預組(352名)和對照組(344名)。電話隨訪內容包括疫苗作用、接種注意事項等。接種疫苗72 h后，研究者致電家長，詢問接種兒童是否出現全身反應或局部反應，同時解答兒童家長疑問。結果顯示，干預組家長對9種AEFI的知曉率均高于對照組，尤其是對AEFI的處理及AEFI的一般癥狀認知(76.42% VS 31.69%，χ2=140.310，P<0.01；80.97% VS 25.58%，χ2=214.570，P<0.01)。這提示：電話隨訪能夠減少兒童接種后不良反應的發生，有利于增強兒童家長對AEFI的識別、報告能力。但該研究未提示電話隨訪干預的長期效果，亦未對受訪者的依從性進行研究。今后需開展相關研究，探討電話隨訪在AEFI認知干預中的作用。

2.6 既往干預研究的設計

既往干預研究提示，健康教育、護理干預、“家長課堂”等途徑均可提高家長的AEFI認知。然而，有2項研究[25-26]使用了前后自身對照，缺乏平行對照組，無法避免時間效應帶來的誤差，研究可信度相對欠缺。另外6項研究[19-23,28]均使用平行對照(如常規護理、健康教育、空白對照)，但樣本量相對較小，其中3項研究對照組人數僅為82人[20]、110人[23]、144人[22]。

隨機分組是決定干預研究質量的關鍵環節。值得注意的是，既往干預研究有4項[19,21-23]采用非隨機分組，另有2項[20,28]研究雖然聲稱使用了隨機分組，但并未闡述隨機化分組方法。此外，既往研究均未比較研究對象的基線特征，因而無法驗證隨機化分組效果。不使用隨機化分組，或分組不恰當，將導致重要因素在干預組和對照組間分布不均，例如胎次、父母年齡等因素。生育第2胎或2胎以上的父母，往往更熟悉兒童接種流程，或已接受過AEFI知識的相關干預(例如接種門診常規干預)，因而已知曉相關知識。相關因素在組間分布如不均衡，將造成混雜，可能影響結果的真實性。最后，現有研究并未涉及長期隨訪，因而仍無法明確各干預措施的長期干預效果。針對我國兒童家長AEFI認知的干預措施分析見表1。

表1 針對我國兒童家長AEFI認知的干預措施分析

3 當前研究不足與展望

(1)研究人群：當前研究涉及了流動人群、文化程度低者、低家庭收入者及生活于農村的兒童家長，但尚未見針對準父母、新生兒父母等特殊人群的研究。新生兒是免疫接種的重點人群，今后研究有必要考慮針對準父母等特殊群體的開展認知調查和干預研究。

(2)研究內容：目前，各項研究均采用自制問卷對家長的AEFI知識進行評估，各問卷間納入的條目不一，因此不同研究結果常常難以直接比較。缺乏統一的、經信效度驗證的調查問卷，這是當前研究面臨的主要問題之一。今后應開發具有良好信效度的測量問卷。

(3)干預研究設計方案：研究設計方案可能影響干預效果。當前干預研究中，6項僅采用前后自身對照，或采用非隨機分組(詳見表1)。另外2項研究雖使用隨機分組，但文中未詳細闡述隨機分組方法和過程，難以驗證其分組效果。采用非隨機對照設計，可能造成各組間不可比，進而影響干預效果的評價。后續研究應注重使用隨機分組，使得干預研究的結果更可靠。

(4)干預方式：當前的干預方式主要為傳統健康教育，傳播方式多為紙質、或傳統講座等。而基于網站、社交媒體、移動app等互聯網平臺的干預尚未見報道?；诨ヂ摼W的干預手段已成功應用于高血壓、糖尿病、抑郁癥等疾病的知識宣教，并呈現出便捷、高效、低成本、反饋及時等優點。后續研究可借助計算機、手機移動應用[29]等平臺來優化健康教育方案，探索相對高效、可行、低成本的AEFI干預措施。

(5)研究結局：研究者主要關注兒童家長是否知曉AEFI一般癥狀識別、AEFI處理方式等，而對接種禁忌等內容則較少涉及。當前干預研究主要關注短期效果，缺乏對長期干預效果的評價，亦未見不同干預措施的依從性評價，需在后續研究中加以完善。