基于層次分析法的編碼員職業素養評價指標體系構建

吳友妹 郭佳奕 徐敏慧 吳麗娟 鄭 盼 何國斌

金華市中心醫院，321000 浙江 金華

疾病診斷相關分組(diagnosis related groups，DRGs)是指依據患者疾病診斷、主要診療方式、年齡、合并癥、并發癥、疾病嚴重程度和疾病轉歸等因素，將其分入不同診斷組進行管理的疾病診治分類體系[1]。國家選擇部分地區開展DRGs，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式。2019年6月，國家醫保局啟動30個城市的DRGs試點工作。

隨著DRGs在全國范圍地推廣，病案首頁作為DRGs費用標準建立的數據來源和技術基礎[2]，其質量顯得尤為重要。病案首頁的錄入與編碼工作由編碼員完成[3]。編碼員的職業素養直接影響著病案首頁錄入項目的完整性和準確性。編碼員專業水平低會導致病案首頁編碼出現漏編、錯編、過度編碼、編碼不足等問題[3-4]，直接影響病案首頁的利用價值[5-6]。根據文獻調查，我國目前編碼團隊人員構成復雜，總體專業素質不高，表現在人員配備不足，專業性不強，總體學歷偏低[7]。本研究在參考文獻的基礎上，結合專家評分法和層次分析法構建了一套科學、合理、實用的編碼員職業素養評價體系，以期為我國編碼團隊的建設和培養提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 文獻研究法

利用“編碼員”“編碼專業 ” “疾病編碼 ”作為關鍵詞和主題詞，在CNKI、萬方、Pubmed、Proquest等數據庫中搜索文獻，了解國內外編碼員的職業發展情況和職業素養評價指標的選擇。以我國編碼專家提出的編碼員培養目標和要求等相關內容為依據[3-6,8]，經課題小組討論，結合所在醫院專業編碼員的意見，初步形成編碼員職業素養評價體系初稿。

1.2 專家評分法

1.2.1選擇咨詢專家

選擇在編碼領域或者醫院管理領域具有較高學術水平和權威性的專家。選擇的專家對本課題持支持態度，能完成本課題的專家咨詢，愿意解答函詢過程中遇到的疑難問題。本研究共納入咨詢專家52名，研究領域主要涉及疾病編碼、醫院管理等。

1.2.2設計函詢問卷

在編碼員職業素養評價體系初稿的基礎上，進一步設計函詢問卷。函詢問卷主要包括專家基本信息和評價指標。指標包括2個一級指標(專業素養和道德素養)，6個二級指標(編碼能力、醫學臨床知識、學習能力、溝通能力、職業態度和職業倫理)，52個三級指標。采用Likert 5級評分法。

1.2.3確定評價指標

以重要性評分算術平均數>3.5，滿分比>20%且變異系數<20%為篩選標準。

1.3 層次分析法

采用重要性均值的差值比較法確定指標的重要程度等級，進而構造判斷矩陣。利用均數差值的高低確定兩指標重要性Saaty標度。用d表示任意2個指標的重要性均值的差值，設定標度：d=0，標度取1；0.251.75，標度取9，據此構造出判斷矩陣[9]。從左上至右下對角線位置上的元素為1，其兩側對稱位置上的元素互為倒數。根據構建的判斷矩陣計算權重，具體步驟如下[10]：

1.3.1歸一化

設矩陣A的最大特征根為λmax，依據判斷矩陣，求出λmax所對應的特征向量w，方程:Aw=λmaxw。將所得w歸一化，得到各指標權重，步驟如下：

①判斷矩陣每一行元素的乘積:

②計算Mi的n次方根(n為矩陣階數)：

其中,wi即為所求指標的權重。

④計算判斷矩陣最大特征根λmax：

1.3.2一致性檢驗

①計算一般一致性指標(CI)：

②計算平均隨機一致性指標(RI)，見表1。

表1 平均隨機一致性指標(RI)

③計算隨機一致性比例(CR)：

CR=CI÷RI，

當CR<0.1時，認為矩陣一致性是可以接受的[11]。

1.3.3求組合權重

矩陣A通過一致性檢驗后，將層次單排序結果轉換得到各指標對總體系的組合權重: 二級指標組合權重= 一級指標權重× 二級指標權重; 三級指標組合權重= 二級指標組合權重× 三級指標權重。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 專家基本資料

本次研究共選擇專家52位，專家基本資料如表2所示。本次研究共發放問卷52份，回收52份，問卷回收率及有效率均為100%。所有指標協調系數(KendallW)為0.216，P<0.01，一致性良好。

表2 函詢專家人口學特征

2.2 各級評價指標修改、權重及一致性檢驗

經過專家函詢,對數據進行統計學分析,專家對一級指標和二級指標意見一致,無修改之處；三級指標中,刪除4項。構建判斷矩陣，對矩陣各向量進行歸一化處理，得到各指標權重(表3)，對判斷矩陣進行一致性檢驗，CR<0.1，可認為通過判斷矩陣得到的權數達到了一致性要求。

表3 編碼員職業素養評價體系函詢結果及指標權重

3 討論

3.1 我國編碼團隊現狀

從目前的調查結果看，我國的病案編碼專職隊伍建設仍然比較薄弱,現存的主要有3個問題[12]。首先是人員配備不足，2016年安徽省有32家二級醫院未配備疾病編碼員[13]。廣西柳州市平均床位與病案管理人員配比107.49∶1，距離50∶1的合理配比有很大差距[14]。其次是編碼團隊專業性不強，2017年湖南省109家醫院中編碼員初級職稱及以下的占40.3%，有編碼培訓合格證的僅占38%，編碼人員專業對口的僅占10.6%[15]。在山東的29家三級綜合性醫院中，獲得ICD編碼合格證的占66%，僅有6名編碼員獲得ICD編碼師資證，有29%的編碼員未接受過任何培訓[16]。衛生信息管理專業在國內起步晚，全國的高校中也很少有開設本科及以上層次的衛生信息管理專業[17]，這也導致編碼員的學歷普遍偏低。從調查結果來看，病案管理人員職稱也偏低。很長一段時間里，病案管理人員沒有職稱可晉升。到現在，浙江省內仍然沒有病案管理高級職稱，這也是本研究函詢專家中高級職稱比例少的原因。

3.2 編碼員職業素養評價體系

目前國內沒有科學的、規范化的編碼員職業素養評價體系對編碼員進行綜合評價和培養。本研究結合國內外相關文獻，通過專家評分法和層次分析法構建了編碼員職業素養評價體系。一級指標專業素養和道德素養權重分別為0.666 7和0.333 3；二級指標組合權重排名前三的是學習能力(0.224 2)、編碼能力(0.155 4)、醫學臨床知識(0.100 7)；三級指標組合權重排名前三的是“對疾病生理、臨床表現、手術方式、解剖學的掌握程度”(0.049 7)、“能不斷學習新的代碼結構與分類規則”(0.045 9)、“工作中善于總結歸納，舉一反三”(0.039 9)。權重排名前三的指標體現了對編碼員的要求最重要的就是學習能力、編碼能力和臨床知識。這與我國編碼員的培養方向和醫院對編碼員的要求是一致的。學習能力表明編碼員的成長離不開自身的努力，內生動力才是最好促進編碼進步的動力。編碼能力是編碼員的專業能力，是作為編碼工作人員必須掌握的基本技能。掌握一定的醫學臨床知識，有助于編碼員更準確地理解診斷編碼的真正含義，了解解剖結構和手術過程有利于更加準確地選擇手術名稱，避免遺漏或多編手術過程。在評價體系構建過程中同時參考了專業編碼員的意見，保證了評價體系具有實用性，符合醫院實際需求。

3.3 評價體系的應用和局限性

目前病案編碼的人才隊伍與醫院需求是不相匹配的，醫療機構亟需專業對口、崗位核心知識技能全面、綜合業務素養高的人才[18]。但是目前教育階段的課程體系不夠完善、人才培養目標定位不清[19]，本研究構建的編碼員職業素養評價體系結合了專家和專業編碼員的意見與建議，希望可以對該學科的發展與更高層次的培養工作有所啟示。編碼員評價體系明確地指出了編碼員所需要的能力和培養方向，對于病案管理科室的?？平ㄔO和病案編碼員的繼續教育，該評價體系也有一定的借鑒意義。目前編碼員的培養模式大部分仍屬于個人經驗帶教模式[3]，所以建立一套編碼員的職業素養評價體系，依體系進行編碼員隊伍的建設和培養,打造出一支專業化、科研化的高質量編碼團隊對目前醫院管理者來說非常重要。

本研究構建的編碼員職業素養評價體系也有局限性。此評價體系未經過實證研究，無法判斷其在實際應用中的效果，還需經過進一步的實證研究來不斷完善，使其能真正的運用到編碼員的培養、考核評價當中，真正地推進編碼人才培養，緊跟時代的發展。