ICU老年患者呼吸機相關性肺炎的危險因素分析

楊丹丹 張 娓 張文源

臺州恩澤醫療中心(集團)臺州醫院重癥醫學科，317000 浙江 臺州

呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumo-nia,VAP)是指患者在病房內接受機械通氣時間≥48 h后直至拔管后48 h內所出現的肺炎，是ICU患者最為常見的醫院感染之一。VAP可導致多器官功能衰竭、敗血癥等，嚴重者可引起死亡，嚴重危害ICU患者的生命健康[1]。老年患者由于本身基礎免疫力較低，而合并的各種基礎疾病較多，病情較為危重，診療侵入性操作較多，使用呼吸機的頻率較高，更容易發生VAP，預后較差[2]，這給ICU治療帶來挑戰。為此，本研究對1 564例ICU機械通氣的老年患者進行回顧性調查，分析老年患者的VAP發生率，探討老年患者發生VAP的相關危險因素，為臨床早期采取預防措施提供依據，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料

選取2017年1月至2019年5月在臺州醫院ICU收治的1 564例機械通氣的老年患者作為調查對象，納入標準：⑴年齡≥60歲；⑵機械通氣時間≥48 h；⑶細菌學檢查資料及病歷資料完整。排除標準：⑴機械通氣前已存在肺部感染者；⑵撤機前轉出ICU者；⑶合并嚴重的自身免疫性疾病、血液系統疾病者；⑷機械通氣期間死亡者。1 564例老年患者中，男976例，女588例；年齡60～85歲，平均(71.59±6.24)歲；機械通氣時間3～15 d，平均(6.72±2.18)d；慢性阻塞性肺疾病545例、腦血管意外392例、心血管疾病247例、糖尿病175例、腦外傷148例、惡性腫瘤122例、其他57例；根據VAP診斷標準[3]，將其分為VAP組328例，非VAP組1 236例。

1.2 研究方法

查閱國內外有關VAP的相關文獻資料，咨詢呼吸內科專家的意見，結合臨床電子病歷資料，設計出《ICU機械通氣的老年患者發生呼吸機相關性肺炎的影響因素調查表》，資料收集均由培訓過的醫護人員來完成，調查表填寫完整后方可簽字回收。收集的主要內容包括性別、年齡、體質指數、基礎疾病、意識障礙、機械通氣時間、置管時間、鼻胃管喂養、營養支持方法、胃內容物反流、廣譜抗生素、使用抑酸制劑、使用糖皮質激素、血清白蛋白、ICU住院時間、病原菌菌株分布、VAP感染情況等。

1.4 統計學方法

應用SPSS 21.0進行數據處理，單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用逐步logistic回歸法；檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 影響ICU機械通氣老年患者發生VAP的單因素分析

1 564例ICU機械通氣的老年患者有328例發生VAP，發生率為20.97%。單因素分析有統計學意義的因素包括年齡、基礎疾病、意識障礙、機械通氣時間、置管時間、鼻胃管喂養、營養支持方法、胃內容物反流、廣譜抗生素、使用抑酸制劑、使用糖皮質激素、血清白蛋白、ICU住院時間。見表1。

表1 影響ICU機械通氣的老年患者發生VAP的單因素分析

2.2 影響ICU機械通氣老年患者發生VAP的多因素分析

以老年患者是否發生VAP作為因變量(未發生=0，發生=1)，把單因素分析有意義的13個因素作為自變量，進行多因素逐步logistic回歸，納入水準和剔除水準分別為0.05和0.10。Logistic回歸結果顯示：意識障礙、機械通氣時間≥5 d、置管時間≥7 d、胃內容物反流、廣譜抗生素應用≥7 d、使用抑酸制劑、低蛋白血癥為老年患者發生VAP的危險因素。見表2。

表2 ICU機械通氣的老年患者發生VAP的多因素logistic回歸分析

3 討論

本研究顯示，1 564例ICU機械通氣的老年患者VAP發生率為20.97%，與黃衛青等[4]報道ICU老年患者VAP發生率為23.71%較為接近，說明ICU機械通氣的老年患者具有較高的VAP發生率，應引起ICU醫護人員的重視。

3.1 老年患者發生VAP的危險因素分析

⑴意識障礙。患者若發生意識障礙或昏迷時，其咳痰、咳嗽、吞咽等功能反射消失，使得其呼吸道分泌物不能夠被及時清除，促使呼吸道病原菌滋生繁殖[5]，從而增加了VAP發生的風險。

⑵機械通氣時間≥5 d和置管時間≥7 d。機械通氣和置管均屬于侵入性操作，機械通氣時間越長或置管時間越長，引起創傷、增加病原菌入侵的機會就越大[6]，導致VAP發生的風險就越大。

⑶胃內容物反流。隨著患者機械通氣時間的增加，其胃內容物反流的機會增加，反流至咽腔被誤吸入肺部，胃內容物中有胃蛋白酶，其被酸化后會消化肺組織，導致呼吸道防御功能下降，引起咽部、胃部的定植菌在肺部黏附和定植[7]，從而促進了VAP的發生和發展。

⑷廣譜抗生素應用≥7 d。長期使用廣譜抗生素引起VAP感染的風險系數高達5.339，尤其是聯合多種廣譜抗生素，可誘導患者體內菌群失調和多重耐藥菌的產生[8]，增加了VAP發生的風險。

⑸使用抑酸制劑。臨床上常用抑酸制劑來預防胃潰瘍，限制了胃酸的分泌，導致胃酸堿化，增加了胃部細菌的定植和繁殖，留置胃管容易損傷咽喉，誤吸、胃內容物反流增加，為VAP發生提供了條件[9]。

⑹低蛋白血癥。該指標反映老年患者機體營養不良，機體抵抗力較差，條件致病菌容易通過各種途徑入侵機體并快速繁殖[10]，導致肺部感染發生，并且難于控制。

3.2 ICU老年患者VAP感染的預防措施

針對老年患者VAP感染特點及其以上高危因素，采取如下預防措施[11-12]：

⑴加強ICU病房管理，定期對空氣和環境進行消毒，將病房溫濕度控制在合理范圍內；

⑵嚴格執行無菌操作流程，落實手衛生制度；

⑶保持患者合理體位，預防胃內容物反流和誤吸；

⑷定期進行口腔護理，正確操作口腔吸痰；

⑸加強呼吸機管道管理，防止呼吸機冷凝水發生反流；

⑹定期評估置管的必要性和撤機的時機，盡早拔管或撤機；

⑺合理使用抗生素預防VAP，避免長期聯合使用廣譜抗生素；

⑻減少抑酸制劑、糖皮質激素的使用；

⑼積極治療基礎疾病，加強高危老年患者的護理，提高機體營養狀態和免疫力；

⑽加強醫護醫院感染培訓，重視患者醫院感染知識的健康教育。