廣西某三級甲等醫院10個病種的臨床路徑實施效果評價

周宏珍 吳韞宏 滕燕飛 周 琳 韋名超 韋 芳

廣西醫科大學第二附屬醫院，530007 廣西 南寧

臨床路徑是醫療機構內的醫護人員(各學科的醫生、護士、醫療專家等)針對某一疾病或手術操作制定的一套標準化治療模式與治療程序[1]。作為一種醫療管理模式，其對控制醫療費用的增長，優化衛生資源的配置，降低患者住院天數，提高醫療質量等具有重要作用。我國自引進臨床路徑以來，各醫療單位積極開展和推廣臨床路徑，實施效果的評價研究也在陸續進行，但大多局限于單個或同科別的病種或手術操作，較少研究從醫院層面評價多個病種的臨床路徑實施效果[2-4]。本研究通過調查廣西某三級甲等醫院10個病種臨床路徑的實施現狀，對比分析路徑組與對照組的住院天數、住院費用和疾病轉歸等情況，為醫院管理決策和衛生行政部門完善相關政策提供數據依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取廣西某三級甲等醫院作為樣本醫院。病種的選擇標準：2018年1月至6月期間新開展臨床路徑的10個病種；常見病、多發病(病種的臨床路徑病例多于30例)；盡可能涵蓋多個學科。最后納入研究的病種為高血壓腦出血外科治療、輕型顱腦損傷、腦缺血性疾病、輸尿管支架管(D-J管)留置、輸尿管內支架、包莖或包皮過長日間手術、精神分裂癥、廣泛性焦慮障礙、雙相情感障礙、頸部腫物日間手術。

病例的納入標準：將上述10個病種實施臨床路徑前1年內的病例作為對照組，實施臨床路徑后1年內進入并完成臨床路徑的病例作為路徑組。

排除標準：相關指標記錄不準確或不全且無法補充的病例(如主要診斷、主要手術、住院天數、住院費用、疾病轉歸等有缺失項)；住院費用合計小于300元的病例；費用被減免的病例；進入臨床路徑但中途變異、退出的病例。

1.2 數據提取

采用回顧性調查的方法，根據10個病種臨床路徑的開展時間確定各個病種路徑組與對照組納入病例的時間范圍，結合病種的疾病編碼或手術編碼通過病案信息管理系統查詢病例。檢索得到相關病例后利用該系統提取患者的病案信息，包括：(1)基本情況。姓名、病案號、住院次數、年齡、性別。病情(是否急危重病例)，是否完成臨床路徑等。(2)臨床路徑實施效果評價指標。住院天數、住院總費用、藥品費用(計算藥占比)、材料費用(計算材料占比)、疾病轉歸(治療有效、未愈、死亡，其中治療有效=治愈+好轉+其他)等內容。嚴格根據納入、排除標準篩選病例入組，發現相關數據不全或異常時，通過病案號和住院次數在醫院信息管理系統查詢病案以補充或核實數據。

1.3 統計學方法

應用Excel 2010進行數據的收集、校對與清洗，采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析，檢驗水準α=0.05。對研究對象的基本情況進行描述性分析，定量資料滿足正態分布采用均數±標準差，不滿足正態分布采用中位數、四分位數間距；定性資料采用頻數、構成比。比較路徑組和對照組的基本情況及住院天數、住院費用、疾病轉歸等指標。定量資料滿足正態分布采用兩獨立樣本比較的t檢驗，不滿足正態分布采用非參數秩和檢驗；定性資料的比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。

2 結果

2.1 研究對象的基本情況

路徑組共納入1 133例，對照組共納入914例，各個病種的基本情況詳見表1。除輕型顱腦損傷和廣泛性焦慮障礙病種的路徑組男性占比小于對照組，腦缺血性疾病病種的路徑組急危重病例占比小于對照組(P<0.05，差異有統計學意義)之外，其余各病種的年齡、性別和病情構成均無統計學差異。

表1 研究對象的基本情況比較

2.2 路徑組和對照組的住院天數比較

2組病例的住院天數不滿足正態分布，采用非參數秩和檢驗。結果顯示，路徑組的總體住院天數小于對照組(P<0.001)，見表2。其中輸尿管內支架、包莖或包皮過長日間手術、精神分裂癥病種的路徑組住院天數均小于對照組(P<0.05)；而腦缺血性疾病病種的路徑組住院天數大于對照組(P<0.05)。

表2 路徑組和對照組的住院天數比較

2.3 路徑組和對照組的住院費用比較

2組病例的總費用、藥占比和材料占比均不滿足正態分布，采用非參數秩和檢驗。結果顯示，路徑組的總體住院費用和藥占比均小于對照組(P<0.05)，見表3。其中輸尿管內支架、頸部腫物日間手術病種的路徑組總費用均小于對照組(P<0.05)，精神分裂癥、廣泛性焦慮障礙和雙相情感障礙病種的路徑組藥占比均小于對照組(P<0.05)，高血壓腦出血外科治療、腦缺血性疾病、包莖或包皮過長日間手術病種的路徑組材料占比均小于對照組(P<0.05)；而包莖或包皮過長日間手術病種的路徑組總費用均高于對照組(P<0.05)，輕型顱腦損傷、腦缺血性疾病和輸尿管內支架病種的路徑組藥占比均高于對照組(P<0.05)，精神分裂癥和頸部腫物日間手術病種的路徑組材料占比均大于對照組(P<0.05)。

表3 路徑組和對照組的住院費用比較

2.4 路徑組和對照組的疾病轉歸情況比較

采用卡方檢驗比較路徑組和對照組的疾病轉歸情況，結果發現路徑組的總體治療有效率高于對照組(P<0.001)，見表4。其中，高血壓腦出血外科治療和腦缺血性疾病病種的路徑組治療有效率均高于對照組(P<0.001)。

表4 路徑組和對照組的疾病轉歸情況比較

3 討論

我國自引進臨床路徑以來，各地醫療科研人員陸續進行臨床路徑實施效果的評價研究，評價指標主要集中在效率和衛生經濟學指標，研究方法主要采用橫斷面調查和回顧性調查[5-6]。本研究采用回顧性分析的方法，比較路徑組與對照組的住院天數、住院費用和疾病轉歸等情況，從效率、效果和衛生經濟學指標三方面評價廣西某三級甲等醫院10個病種的臨床路徑實施效果。總體而言，路徑組的住院天數、總費用和藥占比均小于對照組，治療有效率高于對照組，與既往研究結果相似[7-9]。一方面說明臨床路徑管理能有效縮短住院日，使現有的衛生資源得到充分有效地利用；另一方面驗證了臨床路徑管理能降低住院費用，實現“總量控制，結構調整”，推進合理用藥，規范耗材使用，不斷優化醫院費用結構；此外，治療有效率的提高反映臨床路徑管理能有效改善醫療服務質量。

值得關注的是，該醫院的10個病種中部分病種在實施臨床路徑后某些指標未達到預期效果。腦缺血性疾病病種的路徑組住院天數和藥占比均大于對照組。可能是因為該臨床路徑還不夠完善，醫院應組織專家研討，分析醫療與護理方案中存在的問題，優化臨床路徑，規范診療模式和流程，為患者提供最優服務。包莖或包皮過長日間手術病種的路徑組總費用高于對照組，提示醫院要追溯引起該病種日間手術費用增加的原因，從源頭上嚴格控制住院總費用。輕型顱腦損傷和輸尿管內支架病種的路徑組藥占比均大于對照組，說明這2個病種的費用結構還有待改善。醫院要明確治療的藥物，積極推進合理用藥。精神分裂癥和頸部腫物日間手術病種的路徑組材料占比均大于對照組，同樣提示醫院要限定這2個病種的耗材使用。

本研究從醫院層面對多個病種的臨床路徑進行效果評價，結果反映該醫院實施臨床路徑取得了一定成效，但仍存在部分問題有待改善。醫院管理層和各臨床科室的學科帶頭人可根據反饋的問題，采取針對性的改進措施，不斷完善臨床路徑的相關制度流程，為患者提供最佳診療方案。需要注意的是，本次研究從病案信息管理系統摘取的數據只能從實施效果方面評價臨床路徑管理模式，不能體現臨床路徑實施的過程，未來可通過醫院信息管理系統等其他途徑進行過程評價研究。