FOCUS-PDCA程序在降低血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率中的應(yīng)用

李媛

【摘 要】目的探討FOCUS-PDCA程序在降低血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率中的應(yīng)用效果。方法選取2018年1月-2019年2月我科收治納入標準240例血液透析動靜脈內(nèi)瘺患者作為研究對象，對2018年1月-6月收治的120例患者（對照組）中發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥患者，采用FOCUS-PDCA程序發(fā)現(xiàn)、組織、澄清、理解、選擇、計劃、實施、檢查和執(zhí)行9個步驟分析發(fā)生血液透析動靜脈內(nèi)瘺患者發(fā)生并發(fā)癥的原因，制定出改進方案。將改進方案實施于2018年9月-2019年2月我科收治納入標準120例血液透析動靜脈內(nèi)瘺患者（實驗組）。比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及對動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥預(yù)防知識掌握程度。結(jié)果實驗組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.001）;實驗組對動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥預(yù)防知識掌握程度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05）。結(jié)論FOCUS-PDCA程序在降低血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率中的應(yīng)用，能有效提高患者對動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥預(yù)防知識掌握程度，降低血透患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率，從而延長動靜脈內(nèi)瘺使用時間，保障患者血液透析效果。

【關(guān)鍵詞】：FOCUS-PDCA;血液透析;動靜脈內(nèi)瘺;并發(fā)癥

【中圖分類號】R656.9【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2020）06-18--01

有研究證實，終末期腎臟病（endstagerenaldisease，ESRD）患者的患病率和發(fā)病率呈遞增趨勢，維持性血液透析是目前治療ESRD患者的有效措施，而血管通路是維持血液透析病人存活的生命線，動靜脈瘺是目前維持性血液透析的主要血管通路[1-2]。但由于血液透析需長期反復(fù)穿刺動靜脈血管內(nèi)瘺，由此而引起的血栓、滲血、管腔狹窄等并發(fā)癥，易造成感染，且加重治療難度，影響其血液透析效果[3]。研究顯示，早期采取行之有效的預(yù)防策略，為患者提供更有針對性、更全面?zhèn)€性化的護理方案，能減少患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率，延長內(nèi)瘺的使用壽命，提高患者的生活質(zhì)量[4-5]。FOCUS-PDCA程序是美國醫(yī)院組織創(chuàng)造的結(jié)合聚焦問題（FOCUS）和改進問題兩個階段的持續(xù)質(zhì)量管理改進模式，包括尋找、組織、澄清、理解、選擇、計劃、實施、檢查和執(zhí)行9個步驟，是一種持續(xù)質(zhì)量改進模式[6]，它的管理理念非常符合血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥預(yù)防管理需要。本研究將FOCUS-PDCA程序的9個步驟貫穿于2018年9月-2019年2月我科收治納入標準120例血液透析動靜脈內(nèi)瘺患者中，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月-2019年2月我科收治納入標準240例血液透析動靜脈內(nèi)瘺患者作為研究對象，病例納入標準：①維持血液透析治療時間超過3個月;②使用動靜脈內(nèi)瘺為血管通路者;③患者知情，并同意參與本研究;④年齡>18周歲者。排除標準：①認知功能或意識障礙者;②四肢近端大靜脈嚴重狹窄等動靜脈內(nèi)瘺禁忌證;③有血栓史或嚴重高血壓者。2018年1月-6月收治的120例患者（對照組）：性別：男性71例，女性49例;年齡：18-79歲，平均年齡（57.8±3.9）歲;文化程度：小學(xué)11例，初中77例，高中或大專19例，本科及以上13例;病程：1.5-13年，平均病程（7.3±2.7）年。2018年9月-2019年2月我科收治納入標準120例血液透析動靜脈內(nèi)瘺患者（實驗組）：性別：男性69例，女性51例;年齡：18-80歲，平均年齡（58.1±3.8）歲;文化程度：小學(xué)12例，初中79例，高中或大專18例，本科及以上11例;病程：1.1-14年，平均病程（7.4±2.6）年。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組120例患者采用常規(guī)方法進行血液透析動靜脈內(nèi)瘺患者發(fā)生并發(fā)癥預(yù)防管理，實驗組采用FOCUS-PDCA程序9個步驟干預(yù)，具體如下。

1.2.1 尋找問題（find，F(xiàn)）確定“降低血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率”為本研究的主題，對對照組120例血液透析動靜脈內(nèi)瘺患者并發(fā)癥預(yù)防管理的各個環(huán)節(jié)進行分析，尋找導(dǎo)致血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，選出需要改進問題。

1.2.2 組織（organize，O）成立以血液透析中心護士長為責(zé)任人，2名腎內(nèi)科醫(yī)師（要求：主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生，有5年或以上腎內(nèi)科臨床工作經(jīng)驗）、3名血液透析專科護士（主管護師或以上職稱，3年或以上血液透析護理工作經(jīng)驗）為成員的血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥管理持續(xù)質(zhì)量改進專項小組。組長負責(zé)統(tǒng)籌安排整個方案的計劃、實施情況及進度等。小組成員負責(zé)查閱國內(nèi)外相關(guān)血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥管理文獻報道，采用循證論證和多次小組成員討論的方法，制訂出降低血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥管理持續(xù)質(zhì)量改進方案。

1.2.3 澄清（clarify，C）與理解（understand，U）對對照組120例血液透析動靜脈內(nèi)瘺患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)有23例血液透析動靜脈內(nèi)瘺患者發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率達19.17%，明確血液透析動靜脈內(nèi)瘺患者并發(fā)癥發(fā)生現(xiàn)狀，分析血液透析動靜脈內(nèi)瘺患者并發(fā)癥發(fā)生原因包括幾個方面：①患者因素：患者對動靜脈內(nèi)瘺認知度不高，沒有引起足夠的重視、對動靜脈內(nèi)瘺自我護理知識與技能不足、沒有掌握動靜脈內(nèi)瘺功能鍛煉方法。②操作者因素：對血液透析動靜脈內(nèi)瘺患者并發(fā)癥發(fā)生認知不足與責(zé)任心不強;未為患者提供全面、系統(tǒng)的健康教育;護理人員人力資源不足。③操作規(guī)程因素：缺乏規(guī)范、標準的預(yù)防并發(fā)癥流程。④其他：缺乏合理的動靜脈內(nèi)瘺自我護理護理質(zhì)量評價指標和動靜脈內(nèi)瘺自我護理能力培訓(xùn)方案。

1.2.4 選擇（select，S）小組成員根據(jù)動靜脈內(nèi)瘺患者并發(fā)癥發(fā)生原因，通過多次會議商議，采用頭腦風(fēng)暴，確定改進對策與方案：①提高護理人員的責(zé)任心和對血液透析動靜脈內(nèi)瘺患者并發(fā)癥發(fā)生認知水平;②完善和規(guī)范動靜脈內(nèi)瘺患者并發(fā)癥預(yù)防流程，加強患者動靜脈內(nèi)瘺患者并發(fā)癥預(yù)防管理;③加強患者動靜脈內(nèi)瘺知識宣教和自我護理技能培訓(xùn)，提高其認知水平和自我護理能力。

1.2.5 計劃（plan，P）根據(jù)以上制定的改進對策與方案，小組成員共同制定出實驗組患者的改進對策與方案的計劃表和改進目標，并將方案計劃分解到2018年9月-2019年2月我科收治納入標準120例血液透析動靜脈內(nèi)瘺患者（實驗組），實行責(zé)任到人。設(shè)定改進目標值為5%。

1.2.6 實施（do，D）①針對影響血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生的主要因素，小組成員采用頭腦風(fēng)暴法[7]，完善和規(guī)范動靜脈內(nèi)瘺患者并發(fā)癥預(yù)防流程，加強患者動靜脈內(nèi)瘺患者并發(fā)癥預(yù)防管理;②制定出護理人員血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥預(yù)防知識培訓(xùn)方案，加強護理人員培訓(xùn);③修訂護理工作管理制度，增強護理人員責(zé)任心;④加強患者動靜脈內(nèi)瘺知識宣教和自我護理技能培訓(xùn)，提高其認知水平和自我護理能力。

1.2.7 檢查（check，C）與執(zhí)行（act，A）組長不定期檢查改進對策與方案計劃施行情況和效果評價，并將所存在的問題登記匯總，小組成員每月組織全科護理人員召開動靜脈內(nèi)瘺管理質(zhì)量分析會議，對動靜脈內(nèi)瘺患者并發(fā)癥發(fā)生預(yù)防管理各個環(huán)節(jié)進行質(zhì)量分析，發(fā)現(xiàn)不足之處，收集大家意見，對操作流程進行整改，完善，保持持續(xù)改進。

1.3 評價

1.3.1 兩組患者對動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥預(yù)防知識掌握程度評價本研究采用自制動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥預(yù)防知識問卷對兩組患者進行測評，問卷包括動靜脈內(nèi)瘺通路維護、動靜脈內(nèi)瘺相關(guān)的并發(fā)癥預(yù)防方法、動靜脈內(nèi)瘺相關(guān)的并發(fā)癥觀察、動靜脈內(nèi)瘺的保護方法、動靜脈內(nèi)瘺自我護理及自我監(jiān)測方法5方面，共40個條目，每個條目采用二分制評分法，答對計“1”分，答錯計“0”分，總分為0-40分，分值越高，說明患者對動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥預(yù)防知識掌握程度越好。該問卷一致性信度Cronbach'sα系數(shù)為0.673，內(nèi)容效度為CVI值為0.601.

1.3.2 兩組患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率評價由小組成員共同統(tǒng)計兩組患者發(fā)生假性動脈瘤、血栓形成、出血或血腫、內(nèi)瘺狹窄或閉塞、感染[8]等情況，并統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行錄入和分析，兩組患者對動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥預(yù)防知識掌握程度用（）的形式表示，t值進行檢驗;兩組患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率用%表示，χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者對動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥預(yù)防知識掌握程度比較，見表1.

2.2 兩組患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況比較，見表2.

3 討論

3.1 預(yù)防血液透析動靜脈內(nèi)瘺患者并發(fā)癥的必要性

血液透析是多數(shù)晚期腎臟病患者維系生命的主要治療方式之一，而內(nèi)瘺又是血液透析過程中最重要的血管通路，常被多數(shù)患者稱“生命線”[9]。但有研究顯示[10-11]：我國血液透析病人主要使用動靜脈內(nèi)瘺作為主要的血管通路，它主要是選擇以非優(yōu)勢手臂為主，術(shù)后成熟一般需要2-6周，為保證投入使用，內(nèi)瘺通過的血流量能達到血液透析與持續(xù)使用的標準，除了術(shù)中需盡量清理動、靜脈血管游離端鄰近分支與周圍組織，盡可能匹配動靜脈口徑，術(shù)后成熟期還要保證管腔通暢，無血腫或吻合口成角牽扯。但由于血液透析患者需要長期維持血液透析，需要反復(fù)穿刺內(nèi)瘺導(dǎo)管，身體抵抗力下降，加上高額的醫(yī)療費用和長時間疾病折磨，心理負擔(dān)較重而導(dǎo)致病人角色強化，不愿進行肢體功能鍛煉等多種因素影響，誘發(fā)動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥，嚴重影響患者透析質(zhì)量和生活質(zhì)量，無形中增加患者的痛苦，加重社會及家庭的經(jīng)濟負擔(dān)。因此，探索有效的降低預(yù)防血液透析動靜脈內(nèi)瘺患者并發(fā)癥發(fā)生率管理方法是臨床上亟待解決的問題。

3.2 FOCUS-PDCA程序能有效提高患者對動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥預(yù)防知識掌握程度，降低血透患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率

本研究表1和表2結(jié)果顯示：實驗組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.001）;實驗組對動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥預(yù)防知識掌握程度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05），說明FOCUS-PDCA程序能有效提高患者對動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥預(yù)防知識掌握程度，降低血透患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因：一方面，F(xiàn)OCUS-PDCA程序作為一種自上而下、具有系統(tǒng)性和邏輯性的質(zhì)量管理工具，能科學(xué)地應(yīng)用數(shù)據(jù)來探討潛在問題和分析程序中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，從而有效控制操作過程質(zhì)量和風(fēng)險，提出質(zhì)量改進措施并有效實施[12]，本研究通過對對照組120例血液透析動靜脈內(nèi)瘺患者并發(fā)癥預(yù)防管理的各個環(huán)節(jié)進行分析，尋找導(dǎo)致血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，選出需要改進問題，確定“降低血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率”為本研究的主題，通過①完善和規(guī)范動靜脈內(nèi)瘺患者并發(fā)癥預(yù)防流程，加強患者動靜脈內(nèi)瘺患者并發(fā)癥預(yù)防管理;②制定出護理人員血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥預(yù)防知識培訓(xùn)方案，加強護理人員培訓(xùn);③修訂護理工作管理制度，增強護理人員責(zé)任心;④加強患者動靜脈內(nèi)瘺知識宣教和自我護理技能培訓(xùn)，提高其認知水平和自我護理能力4方面來改進血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生管理，從而提高患者對動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥預(yù)防知識掌握程度，降低血透患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率;另一方面，F(xiàn)OCUS-PDCA程序選出了具有針對性的問題，聚焦了關(guān)鍵問題，能更有針對性、有效地進行持續(xù)質(zhì)量改進[13]。本研究FOCUS-PDCA程序選出了降低血透患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率問題關(guān)鍵，包括患者對動靜脈內(nèi)瘺認知度不高，沒有引起足夠的重視、對動靜脈內(nèi)瘺自我護理知識與技能不足、沒有掌握動靜脈內(nèi)瘺功能鍛煉方法等，根據(jù)影響因素，小組成員共同制定出實驗組患者的改進對策與方案的計劃表和改進目標，加強對患者健康宣教，從而患者對動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥預(yù)防知識掌握程度，降低血透患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率。

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