FOCUS-PDCA程序在降低血液透析患者動靜脈內瘺并發癥發生率中的應用

李媛

【摘 要】目的探討FOCUS-PDCA程序在降低血液透析患者動靜脈內瘺并發癥發生率中的應用效果。方法選取2018年1月-2019年2月我科收治納入標準240例血液透析動靜脈內瘺患者作為研究對象，對2018年1月-6月收治的120例患者（對照組）中發生動靜脈內瘺并發癥患者，采用FOCUS-PDCA程序發現、組織、澄清、理解、選擇、計劃、實施、檢查和執行9個步驟分析發生血液透析動靜脈內瘺患者發生并發癥的原因，制定出改進方案。將改進方案實施于2018年9月-2019年2月我科收治納入標準120例血液透析動靜脈內瘺患者（實驗組）。比較兩組患者并發癥發生率及對動靜脈內瘺并發癥預防知識掌握程度。結果實驗組患者并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（p<0.001）;實驗組對動靜脈內瘺并發癥預防知識掌握程度明顯優于對照組，差異有統計學意義（p<0.05）。結論FOCUS-PDCA程序在降低血液透析患者動靜脈內瘺并發癥發生率中的應用，能有效提高患者對動靜脈內瘺并發癥預防知識掌握程度，降低血透患者動靜脈內瘺并發癥發生率，從而延長動靜脈內瘺使用時間，保障患者血液透析效果。

【關鍵詞】：FOCUS-PDCA;血液透析;動靜脈內瘺;并發癥

【中圖分類號】R656.9【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2020）06-18--01

有研究證實，終末期腎臟病（endstagerenaldisease，ESRD）患者的患病率和發病率呈遞增趨勢，維持性血液透析是目前治療ESRD患者的有效措施，而血管通路是維持血液透析病人存活的生命線，動靜脈瘺是目前維持性血液透析的主要血管通路[1-2]。但由于血液透析需長期反復穿刺動靜脈血管內瘺，由此而引起的血栓、滲血、管腔狹窄等并發癥，易造成感染，且加重治療難度，影響其血液透析效果[3]。研究顯示，早期采取行之有效的預防策略，為患者提供更有針對性、更全面個性化的護理方案，能減少患者動靜脈內瘺并發癥的發生率，延長內瘺的使用壽命，提高患者的生活質量[4-5]。FOCUS-PDCA程序是美國醫院組織創造的結合聚焦問題（FOCUS）和改進問題兩個階段的持續質量管理改進模式，包括尋找、組織、澄清、理解、選擇、計劃、實施、檢查和執行9個步驟，是一種持續質量改進模式[6]，它的管理理念非常符合血液透析患者動靜脈內瘺并發癥預防管理需要。本研究將FOCUS-PDCA程序的9個步驟貫穿于2018年9月-2019年2月我科收治納入標準120例血液透析動靜脈內瘺患者中，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月-2019年2月我科收治納入標準240例血液透析動靜脈內瘺患者作為研究對象，病例納入標準：①維持血液透析治療時間超過3個月;②使用動靜脈內瘺為血管通路者;③患者知情，并同意參與本研究;④年齡>18周歲者。排除標準：①認知功能或意識障礙者;②四肢近端大靜脈嚴重狹窄等動靜脈內瘺禁忌證;③有血栓史或嚴重高血壓者。2018年1月-6月收治的120例患者（對照組）：性別：男性71例，女性49例;年齡：18-79歲，平均年齡（57.8±3.9）歲;文化程度：小學11例，初中77例，高中或大專19例，本科及以上13例;病程：1.5-13年，平均病程（7.3±2.7）年。2018年9月-2019年2月我科收治納入標準120例血液透析動靜脈內瘺患者（實驗組）：性別：男性69例，女性51例;年齡：18-80歲，平均年齡（58.1±3.8）歲;文化程度：小學12例，初中79例，高中或大專18例，本科及以上11例;病程：1.1-14年，平均病程（7.4±2.6）年。兩組患者一般資料比較無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組120例患者采用常規方法進行血液透析動靜脈內瘺患者發生并發癥預防管理，實驗組采用FOCUS-PDCA程序9個步驟干預，具體如下。

1.2.1 尋找問題（find，F）確定“降低血液透析患者動靜脈內瘺并發癥發生率”為本研究的主題，對對照組120例血液透析動靜脈內瘺患者并發癥預防管理的各個環節進行分析，尋找導致血液透析患者動靜脈內瘺并發癥發生的危險因素，選出需要改進問題。

1.2.2 組織（organize，O）成立以血液透析中心護士長為責任人，2名腎內科醫師（要求：主治醫師及以上職稱醫生，有5年或以上腎內科臨床工作經驗）、3名血液透析專科護士（主管護師或以上職稱，3年或以上血液透析護理工作經驗）為成員的血液透析患者動靜脈內瘺并發癥管理持續質量改進專項小組。組長負責統籌安排整個方案的計劃、實施情況及進度等。小組成員負責查閱國內外相關血液透析患者動靜脈內瘺并發癥管理文獻報道，采用循證論證和多次小組成員討論的方法，制訂出降低血液透析患者動靜脈內瘺并發癥管理持續質量改進方案。

1.2.3 澄清（clarify，C）與理解（understand，U）對對照組120例血液透析動靜脈內瘺患者進行回顧性分析，發現有23例血液透析動靜脈內瘺患者發生并發癥，并發癥發生率達19.17%，明確血液透析動靜脈內瘺患者并發癥發生現狀，分析血液透析動靜脈內瘺患者并發癥發生原因包括幾個方面：①患者因素：患者對動靜脈內瘺認知度不高，沒有引起足夠的重視、對動靜脈內瘺自我護理知識與技能不足、沒有掌握動靜脈內瘺功能鍛煉方法。②操作者因素：對血液透析動靜脈內瘺患者并發癥發生認知不足與責任心不強;未為患者提供全面、系統的健康教育;護理人員人力資源不足。③操作規程因素：缺乏規范、標準的預防并發癥流程。④其他：缺乏合理的動靜脈內瘺自我護理護理質量評價指標和動靜脈內瘺自我護理能力培訓方案。

1.2.4 選擇（select，S）小組成員根據動靜脈內瘺患者并發癥發生原因，通過多次會議商議，采用頭腦風暴，確定改進對策與方案：①提高護理人員的責任心和對血液透析動靜脈內瘺患者并發癥發生認知水平;②完善和規范動靜脈內瘺患者并發癥預防流程，加強患者動靜脈內瘺患者并發癥預防管理;③加強患者動靜脈內瘺知識宣教和自我護理技能培訓，提高其認知水平和自我護理能力。

1.2.5 計劃（plan，P）根據以上制定的改進對策與方案，小組成員共同制定出實驗組患者的改進對策與方案的計劃表和改進目標，并將方案計劃分解到2018年9月-2019年2月我科收治納入標準120例血液透析動靜脈內瘺患者（實驗組），實行責任到人。設定改進目標值為5%。

1.2.6 實施（do，D）①針對影響血液透析患者動靜脈內瘺并發癥發生的主要因素，小組成員采用頭腦風暴法[7]，完善和規范動靜脈內瘺患者并發癥預防流程，加強患者動靜脈內瘺患者并發癥預防管理;②制定出護理人員血液透析患者動靜脈內瘺并發癥預防知識培訓方案，加強護理人員培訓;③修訂護理工作管理制度，增強護理人員責任心;④加強患者動靜脈內瘺知識宣教和自我護理技能培訓，提高其認知水平和自我護理能力。

1.2.7 檢查（check，C）與執行（act，A）組長不定期檢查改進對策與方案計劃施行情況和效果評價，并將所存在的問題登記匯總，小組成員每月組織全科護理人員召開動靜脈內瘺管理質量分析會議，對動靜脈內瘺患者并發癥發生預防管理各個環節進行質量分析，發現不足之處，收集大家意見，對操作流程進行整改，完善，保持持續改進。

1.3 評價

1.3.1 兩組患者對動靜脈內瘺并發癥預防知識掌握程度評價本研究采用自制動靜脈內瘺并發癥預防知識問卷對兩組患者進行測評，問卷包括動靜脈內瘺通路維護、動靜脈內瘺相關的并發癥預防方法、動靜脈內瘺相關的并發癥觀察、動靜脈內瘺的保護方法、動靜脈內瘺自我護理及自我監測方法5方面，共40個條目，每個條目采用二分制評分法，答對計“1”分，答錯計“0”分，總分為0-40分，分值越高，說明患者對動靜脈內瘺并發癥預防知識掌握程度越好。該問卷一致性信度Cronbach'sα系數為0.673，內容效度為CVI值為0.601.

1.3.2 兩組患者動靜脈內瘺并發癥發生率評價由小組成員共同統計兩組患者發生假性動脈瘤、血栓形成、出血或血腫、內瘺狹窄或閉塞、感染[8]等情況，并統計并發癥發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0統計學軟件對數據進行錄入和分析，兩組患者對動靜脈內瘺并發癥預防知識掌握程度用（）的形式表示，t值進行檢驗;兩組患者動靜脈內瘺并發癥發生率用%表示，χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者對動靜脈內瘺并發癥預防知識掌握程度比較，見表1.

2.2 兩組患者動靜脈內瘺并發癥發生情況比較，見表2.

3 討論

3.1 預防血液透析動靜脈內瘺患者并發癥的必要性

血液透析是多數晚期腎臟病患者維系生命的主要治療方式之一，而內瘺又是血液透析過程中最重要的血管通路，常被多數患者稱“生命線”[9]。但有研究顯示[10-11]：我國血液透析病人主要使用動靜脈內瘺作為主要的血管通路，它主要是選擇以非優勢手臂為主，術后成熟一般需要2-6周，為保證投入使用，內瘺通過的血流量能達到血液透析與持續使用的標準，除了術中需盡量清理動、靜脈血管游離端鄰近分支與周圍組織，盡可能匹配動靜脈口徑，術后成熟期還要保證管腔通暢，無血腫或吻合口成角牽扯。但由于血液透析患者需要長期維持血液透析，需要反復穿刺內瘺導管，身體抵抗力下降，加上高額的醫療費用和長時間疾病折磨，心理負擔較重而導致病人角色強化，不愿進行肢體功能鍛煉等多種因素影響，誘發動靜脈內瘺并發癥，嚴重影響患者透析質量和生活質量，無形中增加患者的痛苦，加重社會及家庭的經濟負擔。因此，探索有效的降低預防血液透析動靜脈內瘺患者并發癥發生率管理方法是臨床上亟待解決的問題。

3.2 FOCUS-PDCA程序能有效提高患者對動靜脈內瘺并發癥預防知識掌握程度，降低血透患者動靜脈內瘺并發癥發生率

本研究表1和表2結果顯示：實驗組患者并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（p<0.001）;實驗組對動靜脈內瘺并發癥預防知識掌握程度明顯優于對照組，差異有統計學意義（p<0.05），說明FOCUS-PDCA程序能有效提高患者對動靜脈內瘺并發癥預防知識掌握程度，降低血透患者動靜脈內瘺并發癥發生率。分析原因：一方面，FOCUS-PDCA程序作為一種自上而下、具有系統性和邏輯性的質量管理工具，能科學地應用數據來探討潛在問題和分析程序中的關鍵環節，從而有效控制操作過程質量和風險，提出質量改進措施并有效實施[12]，本研究通過對對照組120例血液透析動靜脈內瘺患者并發癥預防管理的各個環節進行分析，尋找導致血液透析患者動靜脈內瘺并發癥發生的危險因素，選出需要改進問題，確定“降低血液透析患者動靜脈內瘺并發癥發生率”為本研究的主題，通過①完善和規范動靜脈內瘺患者并發癥預防流程，加強患者動靜脈內瘺患者并發癥預防管理;②制定出護理人員血液透析患者動靜脈內瘺并發癥預防知識培訓方案，加強護理人員培訓;③修訂護理工作管理制度，增強護理人員責任心;④加強患者動靜脈內瘺知識宣教和自我護理技能培訓，提高其認知水平和自我護理能力4方面來改進血液透析患者動靜脈內瘺并發癥發生管理，從而提高患者對動靜脈內瘺并發癥預防知識掌握程度，降低血透患者動靜脈內瘺并發癥發生率;另一方面，FOCUS-PDCA程序選出了具有針對性的問題，聚焦了關鍵問題，能更有針對性、有效地進行持續質量改進[13]。本研究FOCUS-PDCA程序選出了降低血透患者動靜脈內瘺并發癥發生率問題關鍵，包括患者對動靜脈內瘺認知度不高，沒有引起足夠的重視、對動靜脈內瘺自我護理知識與技能不足、沒有掌握動靜脈內瘺功能鍛煉方法等，根據影響因素，小組成員共同制定出實驗組患者的改進對策與方案的計劃表和改進目標，加強對患者健康宣教，從而患者對動靜脈內瘺并發癥預防知識掌握程度，降低血透患者動靜脈內瘺并發癥發生率。

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