臨床藥師參與一例危重癥患者的藥學監護

牛明娟 王琦

【摘 要】本文主要圍繞一例危重患者的治療全過程闡述臨床藥師參與危重癥患者的藥學監護，并結合其實際腎功能狀況，對所用藥物之間的相互作用情況予以密切關注，進而及時對藥物治療方案調整，提升臨床藥師在藥學監護上的優勢作用，提高臨床藥物治療的有效性。

【關鍵詞】臨床藥師;藥學監護;患者

【中圖分類號】R95 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）08-0272-01

前言：隨著我國人口老齡化程度日益加深，醫院所接收的危重癥患者數量逐年增加。對危重癥者的治療情況分析，可以有效展示醫院所具備的技術水平及綜合實力，危重癥治療醫生具備嫻熟病癥處理能力，對于抗菌藥物的使用經驗較多，通過臨床藥師的加入，可以有效提升對危重病癥的治療效果。

1 病例資料

患者，男性，84歲，于2017年因出現陣發性腹痛，嘔吐五天、病情加重2天后進入醫院治療。據了解，在發病前一個星期，患者食用過肉類、在酒后出現陣發性右中上腹疼痛，并伴有惡心、嘔吐等現象，無嘔血、腹瀉、發熱等問題，進入醫院治療后情況依舊無緩解。在進入本院治療前一天，患者存在嗜睡問題，且尿量減少，每天尿量為200-400ml;進入本院重癥科室進行治療時，患者體溫為37.8℃、脈搏為每分鐘90次、呼吸為每分鐘19次、血壓為187/125mmHg、體重為84.6kg。經過全面檢查，患者表現為嗜睡狀，雙肺有粗呼吸音并且可以聽到肺部有少量的濕羅音，心律正常，無明顯雜音，腹部膨脹隆起，右上腹的腹肌較為緊張、中上腹與右上腹具有明顯的壓痛與反跳痛，并未觸及到膽囊，無腸鳴音，四肢無異常現象[1]。

2 入院診斷及治療

此患者通過在本預案進行了B超、CT等檢查，對其血液含量及臟器功能分析，其患有多器官功能障礙綜合征、膽囊結石、腎功能異常以及心功能不全等病癥。在進入重癥監護室后，禁止食用食物與水，降低胃腸壓力，并對其進行心電監測、血常規檢測，與此同時，使用中藥消炎散進行腹部外敷，使用哆嗦茶堿、氟康挫、泮托拉唑抑制酸等藥物對其病情進行控制。當患者病情有所好轉并穩定后，將其轉入普通病房治療。

3 用藥分析與藥學監護

3.1抗感染藥物的調整

患者入室后，遠程專家經過會診，決定使用美羅培南抗感染進行治療，由于患者的血清肌酐清除率逐漸下降，所以需要接受CRRT治療。專家推薦的藥使用量具體為1g，q12h，而臨床藥師通過查閱有關病例治療文獻，建議將藥物用量調整為0.5g，q8h，靜脈泵入三小時，經過商議，專家同意臨床藥師的決定。在患者入院4天后，其血小板與白包細胞數量下降，院內進行危急值匯報，醫師在患者皮下注射粒生素，并利用氟康唑治療其真菌感染，并且對其真菌進行培養。之后，醫師詢問了患者的首日治療負荷劑量，考慮到患者無明顯的真菌感染，為了保護患者的肝功能，藥師建議使用200mg的氟康唑，qd，并且CRRT治療后進行用藥，醫師采納了此建議并在次日對患者進行了血液檢測，其白細胞數量回升。同時患者的病情恢復良好，腹部的壓痛與反跳痛減弱，腹脹減輕，腹部情況有所好轉，臨床藥師建議停用美羅培南，改用哌拉西林他唑巴坦4.5g，q8h。

（二）輔助藥物的用藥注意點

通過CT報告顯示，患者兩側胸腔內存有積液，肺部已受到干擾，需要進行胸腔刺穿防治引流以降低再次感染的危險。在本次治療中，藥師提醒醫師禁止將復方異丙托溴胺和其他藥物混合使用，要分開使用，其藥物吸入量為每天3-4次，布地奈德每天吸入2次，溶媒量控制在1-2ml。由于患者使用面罩吸入溶液，所以護理人員要確保患者眼部不會接觸到藥液。在霧化治療結束后，要做好患者口腔的護理工作，避免出現口腔真菌感染。

（三）用藥的不良反應

患者入室治療時，存在合并肝損害，藥師建議使用78μmol/L的總膽紅素，85U/L的丙氨酸氨基轉移酶，36U/L的門冬氨酸氨基轉移酶，經過治療，患者的急性重癥胰腺炎病情有所好轉;患者入院治療一個星期內，患者的肝功能逐漸好轉;在治療一星期后，患者開始出現總膽紅素與肝酶升高的問題，其病情好轉與其不符，臨床藥師開始考慮是否存在藥物沖突問題[2]。經過對治療藥物的篩查，藥師發現，患者所使用的前列地爾、烏司他丁、氟康唑等藥物會引發肝酶升高，為了避免此情況的發生，藥師建議停止使用前列地爾、烏司他丁與胸腺法新三種藥物。由于氟康唑的治療療程不充足，所以建議依舊使用。通過對藥物的調整，患者的病情有所改善。

（四）抗感染藥物的降階梯治療時間

因為SAP病情十分兇險，在使用抗菌藥物時，多數情況下會使用ICU救治常用的重錘猛擊方法，直到病情得以控制，再依照藥敏結果與實際臨床情況進行降階梯治療。另外，危重患者在初始治療時，多使用碳青霉烯類的超廣譜抗菌藥物，在未進行微生物培養及藥敏測試情況下，臨床藥師要選擇好用藥時機。因為本案例患者的尿液、胸水以及痰培養的結果為隱性，所以在通過抗菌與抗真菌治療十天后，患者依舊存在發熱問題，但是腹部癥狀減輕，可以進行降階梯治療。為了確保藥物具有屏障透過性與抗菌性，要使用哌拉西林他唑巴坦進行降階梯治療。兩天后進行轉科停藥，停藥后無感染并發癥。

結束語：綜上所述，在此重癥病例治療過程中，患者的主要治療方案是由多科室專家進行遠程會診后擬定的，而臨床藥師的責任就是在患者出現用藥問題，或是明確用藥方案時，對醫師提取建議，以此減少藥物之間的不良反應，實現合理用藥、科學醫治，提高治愈率。

參考文獻

[1] 王司允，李馨，付秀娟.1例基于萬古霉素治療藥物監測的新生兒敗血癥藥學監護[J].中國藥物應用與監測，2019，16（03）：150-154.

[2] 張良.右美托咪定對高血壓合并肝癌患者術后肝腎功能及血漿miR-122、miR-192的影響[J].檢驗醫學與臨床，2019，16（13）：1832-1836.