保守手術治療早孕合并雙側卵巢黃素囊腫扭轉及壞死足月分娩一例

張立新 趙云秀 張鳳芹 郝愛麗 馬艷芬 趙雅欣

【摘 要】 目的：觀察保守手術治療早孕合并卵巢黃素囊腫扭轉壞死破裂的妊娠結局 方法：總結1例孕婦自2019年8月13日早孕8+2周時合并雙側卵巢黃素囊腫第一次住院保胎，同年8月25日早孕10周出現卵巢黃素囊腫扭轉壞死破裂住院行保守手術治療痊愈，2020年3月16日孕39+3周陰道分娩的診療過程。 結果：扭轉壞死破裂的卵巢經復位、修整、縫合得以保留，卵巢血運恢復正常，妊娠結局良好。足月分娩一健康女嬰。 結論：認真學習張師前等《2017 SOGS 〈兒童、青少年和成年人附件扭轉的診治臨床實踐指南〉解讀》，受益匪淺，對于附件扭轉的治療～即使卵巢呈現藍黑色，也應進行保守的卵巢扭轉手術，包括扭轉歸位伴或不伴囊壁剝除術[1]。使醫生在臨床治療中有據可依，不再草率切除壞死的卵巢或附件，有效的避免女性性腺因處理不當造成的醫源性缺失。

【關鍵詞】早孕;雙側卵巢黃素化囊腫;附件扭轉;保守性手術;足月分娩

【中圖分類號】R71 【文獻標識碼】B【文章編號】1002-8714（2020）08-0273-01

卵巢黃素囊腫又稱卵巢高反應性黃素化，是一種少見的卵巢良性瘤樣病變，主要表現為雙側卵巢多囊樣增大。具體病因不清，可能與體內高HCG水平或卵巢對HCG的敏感性增加有關，因此，常見于滋養細胞疾病，多胎妊娠或輔助生殖技術治療后，亦見于正常妊娠中[2]。本文報道的病歷自2019年8月13日早孕8+3周住院保胎，期間又發生卵巢黃素囊腫扭轉、壞死、破裂二次住院行保守手術治療，直至2020年3月16日孕39+3周陰道分娩足月健康女嬰，全程追蹤乃至住院前的病史回顧，病歷資料采集完整，可靠，值得分析討論，供同仁的參考。

1 資料與方法

1.1病歷資料

第一次住院簡介：患者劉某，23歲，主因宮內孕1+月，下腹陣痛5天加重

半天于2019-08-13，08：52入院。末次月經未記清，于2018-12-26因“宮內孕50天，胎停育”在我院門診行無痛人流術，術后月經未來潮，為“調經”于2019年3月在個體診所未做任何檢查，便予以“調經促孕丸”及其它藥物（藥名不詳）口服，治療無效。2019-07-18日出現惡心，自測尿妊娠實驗陽性（+），2019-07-21日來我院B超示：宮內偏右側可見胎囊回聲，大小約2.0X1.4X1.0cm，形態規整，囊內未見胎芽回聲，可見卵黃囊回聲φ0.3cm，雙側卵巢可見，右側卵巢內可見一大小約1.6X1.5cm的囊樣結構，內透聲可。2019-08-10日復查示：胎囊內可見胎芽回聲長約1.8cm，及原始心血管搏動，雙側卵巢形態飽滿體積增大，右側約9.2X6.8cm，內可見多個無回聲區，較大者約4.2X3.6cm，左側約7.8X5.4cm，內可見多個無回聲區，較大者約2.9X2.2cm。據胎芽1.8cm，由此推算末次月經相當為2019-06-13日，預產期2020-03-20日，現估計孕8+2周。自妊娠以來早孕反應不明顯，飲食及二便均正常，無陰道出血。既往體健，無特殊可記述。月經7天/37-40天，量中等、無痛經。2018年10月結婚，夫婦均為初婚，婚后1+月妊娠，因“胎停育”行人流術。家族中無特殊可記述。入院查體：T37.1℃ BP130/89mmHg，身高160cm，體重75kg，心肺肝脾未查及異常。婦科檢查未做。輔助檢查：血尿便三大常規、肝腎功能、血糖、院感八項、凝血四項均正常。血脂三項中甘油三酯（TGZ）2.29mmol/L（正常0-1.7）余正常。甲功五項：FT46.16poml/L（正常6.44～18.02），TSH15.69mIU/L（正常0.5-7.3）余三項均正常。β-HCG160026.35mIU/ml（未孕0-3.0），P84.24nmol/L，初步診斷：1、宮內孕8+2周G2P0。2、先兆流產？3、妊娠合并甲減、妊娠合并雙側卵巢囊腫（黃素囊腫？）

第二次住院簡介：主因宮內孕10周，左下腹劇烈疼痛1+小時急入院于2019-08-259：38 自保胎治療出院后，僅感下腹輕微脹感不適，無腹痛。1天前無任何誘因的出現惡心、嘔吐兩次胃內容物，自以為早孕反應未重視，于1+小時前翻身后突感左下腹劇痛呈持續性逐漸加重，難以忍受。自發病以來無冷熱，無惡心嘔吐，無肛門憋墜，無陰道出血。于我院門診超聲示：宮內見胎芽長3.5cm，可見原始心血管搏動，雙側卵巢形態飽滿，體積增大，可見多個無回聲囊區，左側較大者約6.6X5.8cm，右側較大者約3.6X3.2cm，內部透聲可。右側卵巢內可探及血流信號，左側卵巢內未探及明顯血流信號。子宮周圍可見液性暗區，較深處約5.5cm，腹腔內可見液性暗區，較深處6.8cm，內透聲可。查體：T36.0℃ BP117/77mmHg。表情痛苦，非貧血貌，彎腰護腹步態。下腹略膨隆不對稱，未見明顯胃腸蠕動波，腹肌略緊張。全腹壓痛反跳痛以左下腹明顯，腸鳴音弱。婦科檢查（恐增加對子宮刺激）未做。急查血常規：HGB132g/L，WBC11.57↑。（中性粒細胞百分比）77.2%↑ 血HCG15654.67mIU/ml? P201.15noml/L。甲功三項：FT4.56pmol/L↓ TSH8.65mIU/L↑ 初步診斷：1、左側卵巢黃素囊腫扭轉破裂？、宮內孕10周 、妊娠合并甲減

第三次住院簡介：主因宮內孕39+3周第一胎，陣發性腹痛3小時于2020-03-16 5：00入院。患者于2019-09-01保守手術治愈出院，當日即孕11周示復查B超示：雙側卵巢形態飽滿，體積增大，右側卵巢大小約7.0X4.4cm，內可見多個無回聲囊區，較大者約0.7X0.7cm，左側卵巢大小約4.7X3.7cm，內回聲不均勻，血流信號充盈可。宮內胎兒頭臀徑約4.2cm，胎心率164次/分。孕13+6周超聲示宮內單活胎NT：0.2cm，母體左側卵巢內可見血流信號 RI：0.74 甲功三項正常。孕19+2周（2019-10-26日）超聲示宮內孕單活胎，雙側卵巢形態體積正常，卵巢內均可探及血流信號。右側卵巢內可見3個囊樣結構，較大者約1.5X1.4cm，內透聲可。孕中晚期順利，無頭痛頭暈、視物清晰，無肢體水腫。按時產檢，依從性好，正規服用補鐵、補鈣藥物及維生素C，優甲樂。整個孕期體重增長約15kg。查體：T36.5℃ BP116/75mmHg 體重89.7kg 輔助檢查：血常規：HGB136g/L。其余化驗均正常范圍內。腹部B超提示：宮內孕單活胎 胎頭雙頂徑9.5cm 頭圍32.9cm 腹圍36.1cm 股骨長7.6cm 肱骨長6.6cm 羊水指數10.2cm 羊水透聲欠佳。胎盤成熟度II級， 位于子宮前壁。產科檢查：足月妊娠腹，宮高33cm 腹圍114cm。可及不規律性宮縮。胎頭先露未入盆，骨盆外測量：骶恥外徑25cm，出口橫徑9.5cm。 PR：宮頸軟，消失80%，宮口開大容兩指，胎頭S-4，未破膜，恥骨弓>90°，骶尾骨弧度好，棘間徑>10cm，骶棘韌帶可容四指半，估計胎兒體重4000g左右。初步診斷：1、宮內孕39+3周第一胎臨產先兆、雙側卵巢黃素囊腫保守手術術后

1.2 治療方法

患者第一次住院后予以臥床休息，應用黃體酮、保胎靈保胎，間苯三酚解痙抑制宮縮及腹痛，補充優甲樂糾正甲減，住院6天出院。

患者第二次住院后向患者及家屬交代病情征得同意，于2019-08-250：10在腰硬聯合麻醉下行剖腹探查術，術中見腹腔內暗紅色血性液體約500ml，子宮前位，均勻增大如孕70+天與周圍無粘連，質軟。左側卵巢呈藍黑色，多房性囊性增大約14X12X11cm可見一長約7cm破口，無活動性出血，連同輸卵管扭轉1080°（3周）輸卵管增粗水腫呈紫紅色，卵巢因內出血壞死，水腫糟脆，予以行左側附件復位，修剪糟脆破爛不堪的壞死卵巢，2-0.可吸收縫合線間斷8字縫合剩余部分，再造一約7X6X5cm大小的卵巢，右側卵巢亦呈多房性囊性增大約8X7X6cm，似“釋迦摩尼果”般，蒂扭轉45°，囊壁薄如蟬翼，內含淡黃色透明液體，其上亦有兩處破口長約2cm，無出血，復位后用穿刺針分別刺入較大囊腔吸出液體，縮小卵巢體積，同樣針線間斷縫合卵巢破裂處，恐術后再發生扭轉，將其縫合固定于右側盆壁上。整個手術操作小心翼翼，極盡輕柔避免觸碰子宮，關腹前置直腸陷凹內一22號橡皮引流管于左下腹引出。術后予以靜點抗生素預防感染及保胎治療。

孕婦第三次住院后，經評估胎兒4000g左右，偏大，但產婦骨盆寬敞，可以陰道試產，故嚴密觀察產程。于2020-03-16 7：21 陰道順娩一體重3900g，外觀發育無畸形的女嬰。

2 結果

左側卵巢扭轉3圈壞死破裂呈藍黑色。經保守手術治療得以最大限度的保留

卵巢組織及同側輸卵管，右側卵巢經積極處理后未再發生扭轉，未誘發流產。術后1周B超復查顯示左側卵巢內血流信號充盈可，示卵巢血運恢復正常。術后65天，超聲示（或許更早）雙側卵巢體積恢復正常。中晚期妊娠順利，母嬰結局良好。新生兒出生72小時后檢驗甲功正常。

病理結果回報（病歷號019009853）：鏡下纖維囊壁組織襯黃體細胞，腔內壁間見出血及小灶壞死。診斷：（左卵巢）黃體囊腫伴出血及小灶壞死，另見單純性囊腫伴出血及小灶壞死。

3 討論

卵巢囊腫蒂扭轉為常見婦科急腹癥，約10%卵巢腫瘤可發生蒂扭轉。好發于瘤蒂較長、中等大、活動度良好、重心偏于一側的腫瘤。常在體位突然改變，或妊娠期、產褥期子宮大小、位置改變時發生蒂扭轉。有時不全扭轉可自然復位，腹痛隨之緩解[3]。本文報道患者第一次住院是因為下腹疼痛5天加重半天，回顧分析，不太支持先兆流產之診斷，據當時癥狀應考慮為卵巢不完全性扭轉所致更為恰當。當發生完全性蒂扭轉后，因卵巢動靜脈血流受阻可導致瘤體因缺血、壞死發生內出血，導致卵巢囊腫迅速增大，繼而發生破裂。隨著時間的延長可繼發感染而危及患者生命，一旦確診，應盡快手術治療！扭轉時間越短，復位后卵巢血運恢復越快，對卵巢的損害程度越輕。超聲是目前最常用的影像學檢查手段，附件扭轉后超聲表現：卵巢增大和多普勒血流減少或缺失[1]，如果卵巢囊腫破裂，超聲可探及腹盆腔內有深淺不一的液性暗區，本文報道符合超聲描述。

正常妊娠合并卵巢黃素囊腫非常少見，病因不詳，是卵巢高黃素化反應的表現，是由于血HCG過度刺激導致的卵巢良性瘤樣增生。本文報道病歷，妊娠前雖未大量應用促排卵藥物，但曾服用調經促孕丸1盒及其他不詳藥品，是否造成妊娠后雙側卵巢黃素囊腫不得而知？另外血HCG高到什么值可誘發卵巢黃素化，值得探討。

患者孕5+3周時B超檢查尚未發現雙側卵巢腫大，孕8+2周時出現腹痛，再次超聲提示雙側卵巢多囊樣增大已中等大小，由于妊娠后子宮增大，各韌帶也變得松弛，加之體位改變易引起中等大小的卵巢黃素囊腫重心偏移，穩定性差而導致雙側卵巢不同程度的扭轉，其左側因蒂扭轉三圈出現壞死破裂，由于處理及時，方法得當，左側卵巢得以最大限度的保留，同側輸卵管亦避免了切除的滅頂之災！避免了女性患者的性腺因處理不當造成的醫源性丟失，最好的保護了其生殖功能，所以附件良性囊腫扭轉的治療應以保守手術治療為主。研究證實：附件扭轉保守治療并不增加血栓事件發生率，目前多數研究建議即使卵巢出現壞死也要復位，甚至卵巢外觀呈紫黑色壞死樣改變都不是附件切除的依據。即使卵巢呈現藍黑色也應進行保守的卵巢扭轉手術，包括扭轉歸位伴或不伴囊壁剝除術[1]。本文報道的病歷處理完全遵循這一原則。

參考文獻

[1] 袁航，李霞，張師前.017SOGC《兒童、青少年和成年人附件扭轉的診? ? ? ? ? ? ? ? ? ?治臨床實踐指南》解讀? 中國實用婦科與產科雜志，2017年5期494～496頁

[2] 張璐，劉銘，段濤 復發性妊娠合并卵巢黃素囊腫1例報告并文獻復習.? 中國實用婦科與產科雜志，2016年7期707～709頁

[3] 婦產科學/謝幸，孔兆年，段濤主編. -9版. –北京：人民衛生出版社，2018 第314-315頁.