雷火灸配合口服雷公藤多苷片治療IgA腎病的療效觀察

胡曉平，周方威，鄧穎平

(湖北省蘄春縣人民醫院，蘄春 435300)

IgA 腎病(IgA nephritic disease， IGAN)是以腎小球系膜區 IgA沉積為主要的組織病理學特征，以反復發作性肉眼血尿或鏡下血尿為主要臨床表現，或伴蛋白尿、高血壓、腎功能不全的一種免疫介導的原發性腎小球疾病[1]。在我國，IGAN占原發性腎小球疾病的45%左右[2]，是導致終末期腎臟病的主要病因;約1/3的原發性腎小球疾病患者在發病 20年內進展為終末期腎臟病[3]。針對IGAN，臨床上以血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、糖皮質激素、免疫抑制劑等藥物治療為主，中藥提取物雷公藤多苷片被廣泛運用[4]。但目前為止，仍無統一的、確切有效的治療方案。因此，中西醫聯合治療是目前IGAN治療的發展方向，以期提高療效，縮短療程。

艾灸，作為中醫學的重要組成部分，其抗炎、調節免疫的作用機理已被逐漸證實[5-6]，在治療炎性免疫性疾病方面具有一定優勢。但針對艾灸治療IGAN的臨床研究較少，且相關作用機制研究尚屬空白。故本研究采用雷火灸配合口服雷公藤多苷片治療IGAN患者30例，并與單純口服雷公藤多苷片治療30例相比較，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例IGAN患者均為2016年1月至2018年12月蘄春縣人民醫院門診患者，按就診先后順序采用查隨機數字表法將患者隨機分為治療組和對照組，每組 30例。治療組中男16例，女14例;年齡最小26歲，最大49歲，平均(37±7)歲;病程最短7個月，最長24個月，平均(14.13±5.49)個月。對照組中男18例，女12例;年齡最小25歲，最大52歲，平均(37±8)歲;病程最短6個月，最長24個月，平均(13.53±6.19)個月。兩組患者性別、年齡及病程比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參考《腎臟病學》[7]中關于IGAN的診斷標準。①肉眼血尿或顯微鏡下血尿或無癥狀性蛋白尿;②血尿為腎小球性，蛋白尿為高、中分子或混合性蛋白尿;③腎臟活檢，免疫病理以 IgA為主的免疫球蛋白復合物在腎小球系膜區沉積，是IGAN診斷的必備條件。

1.2.2 中醫辨證標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]中脾腎陽虛證的辨證標準。主癥表現為全身浮腫，面色?白，畏寒肢冷，腰脊冷痛，便溏;次癥表現為精神萎靡，性功能失常或月經失調，苔白，舌淡胖，邊有齒痕，脈沉遲無力。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②年齡為 20～60歲，性別不限;③近3個月內未服用其他干擾性藥物;④簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①鏈球菌感染后急性腎小球腎炎、非IgA系膜增殖性腎炎、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎等其他腎臟疾病;②合并有心腦血管系統、呼吸系統、泌尿系統等嚴重原發病者;③妊娠或哺乳期婦女;④神志不清、無法配合完成本試驗者。

1.5 剔除及脫落標準

①治療過程中自動退出者;②對治療藥物過敏者;③研究過程中病情惡化者;④出現嚴重不良反應者;⑤資料、試驗數據不全者。

2 治療方法

2.1 常規治療

對所有患者進行IGAN健康教育，給予低鹽低脂優質蛋白飲食;嚴格控制血壓在130/80 mmHg以下;采用抗感染、消腫等對癥治療。

2.2 對照組

口服雷公藤多苷片(浙江得恩德制藥股份有限公司生產，國藥準字Z33020422)，每日1 mg/kg，分3次飯后服用，共治療3個月。

2.3 治療組

在對照組基礎上采用雷火灸治療。取關元、氣海、脾俞(雙)、腎俞(雙)。患者取側臥位，暴露穴位局部皮膚，醫者將雷火灸條(2.8 cm×10 cm，趙氏雷火灸傳統醫藥研究所生產)點燃并對準穴位，在距離皮膚 2～3 cm的范圍內上下來回移動，以局部溫熱無灼痛感為宜，灸至皮膚紅暈為度。重復上述步驟，依次灸完所選穴位。隔日施灸1次，共治療3個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標

兩組治療前后分別檢測尿紅細胞相位計數、24 h尿蛋白定量、血肌酐、腎小球濾過率等指標。采用酶聯免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)檢測兩組患者治療前后血清轉化生長因子-β1(transforming growth factor-β1， TGF-β1)、巨噬細胞遷移抑制因子(macrophage migration inhibitory factor， MIF)的水平變化。

3.2 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]制定。

臨床控制:24 h尿蛋白定量恢復正常，尿紅細胞相位計數正常，腎功能正常。

顯效:24 h尿蛋白定量減少≥40%，尿紅細胞相位計數減少≥40%，腎功能基本正常(與正常值相差 15%以內)。

有效:24 h尿蛋白定量減少＜40%，尿紅細胞相位計數減少＜40%，腎功能有所改善。

無效:臨床表現及上述指標未有明顯改善甚至加重。

3.3 統計學方法

所有數據采用SPSS22.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗;計數資料采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表1可見，治療組總有效率為93.3%，對照組為70.0%，兩組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后尿紅細胞相位計數及24 h尿蛋白定量比較

由表2可見，兩組治療前尿紅細胞相位計數及24 h尿蛋白定量比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后尿紅細胞相位計數及24 h尿蛋白定量與同組治療前比較，差異均具有統計學意義(P＜0.05)。治療組治療后尿紅細胞相位計數及24 h尿蛋白定量與對照組比較，差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后尿紅細胞相位計數及24 h尿蛋白定量比較 (±s)

表2 兩組治療前后尿紅細胞相位計數及24 h尿蛋白定量比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 尿紅細胞相位計數(個/HP)24 h尿蛋白定量(g)治療組 30 治療前 25.33±3.52 2.05±0.46治療后 12.83±3.511)2) 0.84±0.251)2)對照組 30 治療前 25.07±3.38 1.94±0.48治療后 16.87±3.671) 1.21±0.291)

3.4.3 兩組治療前后血肌酐及腎小球濾過率比較

由表 3可見，兩組治療前血肌酐及腎小球濾過率比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療組治療后血肌酐及腎小球濾過率與同組治療前比較，差異均具有統計學意義(P＜0.05)。對照組治療后血肌酐與同組治療前比較，差異具有統計學意義(P＜0.05)。兩組治療后血肌酐及腎小球濾過率比較，差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后血肌酐及腎小球濾過率比較 (±s)

表3 兩組治療前后血肌酐及腎小球濾過率比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間血肌酐(μmol/L) 腎小球濾過率(mL/min)治療組 30 治療前 99.51±8.13 64.15±12.22治療后 86.65±8.841)2) 83.37±15.641)2)對照組 30 治療前 99.25±10.05 63.74±11.51治療后 91.78±10.491) 68.95±11.90

3.4.4 兩組治療前后血清TGF-β1、MIF水平比較

由表 4可見，兩組治療前血清 TGF-β1、MIF水平比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后血清 TGF-β1、MIF水平與同組治療前比較，差異均具有統計學意義(P＜0.05)。治療組治療后血清 TGF-β1、MIF水平與對照組比較，差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

表4 兩組治療前后血清TGF-β1、MIF水平比較(±s，pg/mL)

表4 兩組治療前后血清TGF-β1、MIF水平比較(±s，pg/mL)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 TGF-β1images/BZ_21_1012_511_1069_560.png治療組 30 治療前 509.19±49.48 178.82±24.27治療后 313.39±61.351)2) 105.10±13.931)2)對照組 30 治療前 506.67±61.35 181.28±22.58治療后 374.09±42.831) 131.12±10.191)

3.5 安全性評價

治療組治療期間出現皮疹2例，頭昏2例;對照組出現胸悶心悸2例，腹瀉1例。上述癥狀均較為輕微，可自行緩解，未對后續治療產生影響。

4 討論

IgA腎病的發病機制尚不完全明確，目前認為其主要與遺傳及免疫相關。IGAN存在一定的家族聚集性，且家族聚集 IGAN者具有遺傳早現特點，其預后更差，進展為終末期腎臟病的概率更高[9]。有研究表明，Megsin基因在IGAN患者中明顯增加[10]，證實了遺傳因素在IGAN發病、預后中起重要作用。免疫因素方面，IgA1糖基化異常是發病機制的關鍵。結構異常的IgA1致使肝臟對其清除能力下降，IgA1分子糖基化還使自身更容易發生聚集，與腎小球系膜親和力增加，進而刺激炎癥因子表達，引發局部炎性反應及系膜細胞增殖，最終導致IgA異常沉積，腎小球結構破壞，腎間質炎細胞浸潤，腎小管纖維化，腎小球節段或完全硬化[11-12]。近年來，隨著 IGAN免疫機制研究的不斷深入，TGF-β1及MIF在IGAN的發生、進展及預后中的作用越來越受到重視。

TGF-β1的表達與 IGAN疾病的發展密切相關。TGF-β1是促進腎纖維化的始發因子，其通過刺激成纖維細胞合成細胞外基質、抑制細胞外基質降解、促進炎性因子浸潤、刺激腎小管上皮細胞轉化為肌成纖維細胞，使腎臟纖維化，最終導致腎小球硬化[13]。王霄一等[14]對67例IGAN患者腎組織、血液中TGF-β1表達與各病理類型的關系進行數據分析，結果發現病理程度與腎組織 TGF-β1表達呈一定的正相關性。動物實驗研究亦有類似結論。張靜等[15]對IGAN大鼠模型進行研究，發現 IGAN大鼠的腎臟損害程度隨著尿 TGF-β1水平及腎臟組織 TGF-β1表達的增強而加重。上述研究提示 TGF-β1可能是反映腎臟損害、腎纖維化程度的敏感指標，也可能是判斷IGAN病情進展程度的新手段。

MIF由巨噬細胞分泌，限制巨噬細胞活動，可調控細胞因子與參與應激反應激素(皮質醇等)之間的相互作用。MIF促進巨噬細胞在腎臟炎癥部位趨化、集聚，促進白介素-1、腫瘤壞死因子-α等細胞因子的增殖、活化，加重腎組織炎癥情況，導致腎臟損傷;被吸引至炎癥部位的巨噬細胞反過來分泌 MIF，進一步加重腎臟炎性反應，形成惡性循環[16]。MIF還抑制皮質醇分泌，間接增強炎性細胞活性，加重腎臟炎性反應[17]。有臨床研究發現，IGAN患者出現活動性腎損害時，尿MIF水平明顯升高，且與尿蛋白、腎小球新月體形成等有明顯相關性[18];IGAN患者的腎小管上皮細胞 MIF表達增強，MIF表達與腎臟損害程度呈正相關[19]。而MIF抗體對腎臟具有明顯的保護作用。通過注射抗MIF抗體，可減輕腎臟組織內巨噬細胞浸潤，減輕腎臟病理損傷，降低血清肌酐、尿素氮水平[20]。上述研究說明MIF在免疫介導的腎臟疾病發生、發展中發揮重要作用。

IGAN在中醫學中無對應病名，根據臨床表現特征，將其歸為“尿血”“尿濁”“腎風”“水腫”等范疇。本病病位在腎，與肺脾二臟關系密切。其以腎虛為主要病機，主要分為脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛等虛證及風邪外襲、下焦濕熱、氣滯血瘀等實證[21]。其中，脾腎陽虛為IGAN的常見證型，以全身浮腫、面色?白、腰脊冷痛、便溏為主癥，伴隨脾腎陽虛證的一般癥狀，治療應以溫腎暖脾、益氣固澀為主要治則。

雷火灸條內除艾絨外，還包含沉香、木香、乳香、麝香、干姜、茵陳、羌活等中藥。利用懸灸刺激穴位，激發經氣，并使藥物進入穴位，以增強疏經通絡、溫陽益氣之效。雷火灸條燃燒產生的物理因子(熱輻射等)及藥物化學因子，與腧穴特殊作用、經絡特殊途徑相結合，以達到小刺激、大反應的治療目的。本研究選用關元、氣海、脾俞、腎俞為主穴，其中關元為任脈與脾經、腎經、肝經的交會穴，是藏元氣之處，具有培補元氣、溫脾益腎、益氣固澀之效;氣海為任脈穴，又名“丹田”，為肓之原穴，是元氣匯聚之處，凡人體氣機升降失調，皆以本穴為主，灸之有益氣理氣、益腎固精的作用;脾俞、腎俞分別為脾、腎之背俞穴，是治療脾臟、腎臟疾病要穴，歸屬足太陽膀胱經，溫補之效尤著。諸穴相配，共奏溫腎固澀、暖脾益氣之效。

本研究結果顯示，治療組治療后總有效率明顯高于對照組(P＜0.05);治療組治療后尿紅細胞相位計數、24 h尿蛋白定量較治療前均明顯降低(P＜0.05)，且低于對照組(P＜0.05);治療組治療后血肌酐水平及腎小球濾過率均明顯改善(P＜0.05)，且與對照組比較有明顯差異(P＜0.05);治療組治療后血清 TGF-β1、MIF水平均明顯降低(P＜0.05)，且明顯低于對照組(P＜0.05)。提示雷火灸配合口服雷公藤多苷片治療IGAN療效顯著，可明顯減少尿紅細胞計數及24 h尿蛋白定量，降低血肌酐水平，改善腎小球濾過率，這可能與其下調患者血清TGF-β1、MIF水平有關。