人文醫學有待深入探討的若干問題

杜治政

醫學與醫學人文是同根相伴而生的。但將醫學人文作為一個獨立概念提出，據張大慶教授發表于《醫學與哲學》雜志2015年第36卷第7A期的“醫學人文學的三次浪潮”一文提供的資料，是于1919年由奧斯勒首次提出的，至今已有100年的歷史；而人文醫學概念的出現，據何小菁發表于《醫學與哲學》雜志2015年第36卷第6A期的“基于文獻計量學的人文醫學與醫學人文論文分析”一文，是Civerira于1975年發表在FoliaClinicaInternacional第25卷第11期的一篇題為“HumanisticMedicineinInternalMedicine.SomeFormsofItsDehumanization”的論文；醫學人文概念出現早于人文醫學；何小菁的論文還就中國學者于1990年～2014年發表論文的全部期刊和核心期刊分別進行了檢索，精確包含“人文醫學”的結果為：期刊論文數為827篇，其中核心期刊論文數為160篇，占19%；精確包含“醫學人文”的結果為：期刊論文數量為180篇，其中核心期刊數量為58篇，占32%。這就是說，醫學人文與人文醫學，無論是國外或國內，都是伴隨著醫學的發展先后出現、同時存在并成為學者們研究的主題，不存在替代和取消的根據，但兩者在研究范圍、研究內容、作用與意義、使用場域等方面存在明顯的差異。擺在我們面前的這本《人文醫學新論》，首次就“人文醫學”這一概念，從內涵、思想淵源、研究方法、基礎理論、理論范疇、實踐范疇和實踐路徑，作了全面深入的探討，為人文醫學作為醫學體系中的新成員，作為醫學體系中的一個基礎性學科存在的合理性和必要性，提供了充分的論證，它有利于醫學的完善，有利于人文醫學進一步健康發展，有利于醫學更好地服務于人類的健康事業，尤其是有利于在醫學受到醫療資本主體化和技術主體化嚴重沖擊、醫學人文精神日益淡薄的情勢下，張揚醫學人文正氣，還醫學關愛生命和健康的本色。

1 人文醫學的定位

是否需要將醫學人文與人文醫學加以區分，或者說這種區分有沒有實際意義，目前在國內部分學者間仍存在不同認識，這是正常的，也是有利于學界對這一問題進一步討論和研究，而且隨著研究和討論的深入，人們會逐步取得共識的。關于醫學人文與人文醫學的區別，本書作者從學科屬性和研究內容兩方面作了全面分析，論證了將人文醫學作為醫學人文思想中的一個獨立概念和醫學體系中新學科群的理由。筆者2019年發表于《醫學與哲學》雜志第40卷第7期的“人文醫學教學中若干問題的再認識”一文提出了6點差異。這也許是我國醫學人文學者的創新。借此機會，筆者想再強調一下這種區別的必要性和緊迫性。

眾所周知，生物心理社會醫學模式是由G.L.恩格爾于1977年在Science雜志第196卷第4286期發表的一篇文章提出的,中文摘譯載于1980年《醫學與哲學》雜志第1卷第3期，譯者黎風(邱仁宗的筆名)。此文發表，意味著學者們已經認識到，僅僅從生物學的層面認識生命、疾病和健康已經不夠了，生物醫學存在重大缺陷與不足，需要從心理、社會等層面加以補充，中國醫學界從開始猶豫到逐步接受，經歷了一段時間，目前已得到整個醫學界的認可。適應當代醫學實踐的需要，醫學倫理學、醫學心理學、醫患溝通學、醫學法學、醫學哲學、醫學史等人文醫學學科，從20世紀90年代開始，相繼在許多醫學院校開設。但醫學界，特別是臨床醫學界，對如何實踐生物心理社會醫學模式，直到最近十幾年，才有了一些實質性的進展，如醫學科學研究的倫理審查，器官移植中的器官收集與分配，慢性病診治中的人文關懷，安寧療護中的心靈撫慰與支持，ICU患者痛苦的關照，醫患溝通和共同決策的倡導，等等，表明新醫學模式中的心理社會因素對疾病和健康的重要作用，正在日益受到重視，并引起了越來越多臨床醫學界的關注，他們不斷探索在診療中如何納入人文社會等諸多因素，如何實現人性化的醫療，由此而出現了雙心門診、靈性關懷、人文護理、為無法治愈的患者提供人文關照、腫瘤患者人文關懷的“天壇模式”等創新。在這種形勢下，更需要舉起人文醫學這面旗幟，將實踐新醫學模式的種種經驗加以總結，豐富到已經形成的人文醫學學科中；或創立新的人文醫學學科，從而較為徹底地克服生物醫學的“短腿”，使人文醫學學科真正成為當代醫學中如同基礎醫學、技術醫學、公共衛生一樣構成醫學整體的一個獨特的學科群。針對生物醫學的不足加速人文醫學學科的建設，是擺在我國從事醫學人文學者，也是整個醫學界的迫切任務。從這個意義上說，《人文醫學新論》一書的出版，是恰逢其時的。

2 人文醫學的基礎理論

《人文醫學新論》一書一個引人注目的亮點，是對作為人文醫學基礎理論的當代身體理論作了充分的討論和解析，為從事醫學人文學者的研究提供了一個嶄新的視野。

人類的身體，是生物醫學的基礎，但同時也是人文醫學的基礎。生物醫學研究的身體，是身體的自然屬性，即身體的組織、結構、功能。生物醫學對疾病和健康的解釋，也是從人體的自然屬性的角度去認識和說明的；但人體的組織、結構和功能是發生在有思想、意識、情感和靈性的身體之上，而隱匿在身體之中的思想、意識、情感和靈性卻無時無刻不對人體發生這樣或那樣的影響，撇開這些因素認識身體的組織、結構和功能是不全面的。現代醫學已經認識到醫學的這種弊病，并且正在努力彌補由此帶來的種種缺陷。人文醫學的研究對象同樣也以身體為對象，但它側重基于身體的自然屬性的思想、意識、情感和靈性方面。本書的作者扼要地介紹了由胡塞爾、海德格爾、福柯開啟，完成于梅洛-龐蒂的身體哲學的基本思想。本書的作者認為，梅洛-龐蒂的身體哲學思想，可以集中概括為兩點：一是身體本體論，將人的存在確定為身體的存在，身體的存在是人類世界存在的前提，身體的存在是一切存在的存在；二是身體的感受性是身體存在的核心標志。身體自身的生命運動，身體與外部世界的接觸，都是在身體感受這一平臺上實現的。書中對感受性和患者感受性的論述是本書的精華，對醫學人文的研究具有十分重要意義。作者認為，身體感受是思維邏輯的起點，是世俗生活的主要內容，是社會身份的影響因素，是生命質量執業狀態和工作動因的重要制約因素；就患者的感受而言，大量醫療實踐表明，感受是患者情緒的溫度計，是患者對自身患病的認知起點，是醫生了解病史的開端，是印證診斷的重要對照指標，也是衡量治療效果不可缺少的參照項。患者的感受是患者在患病、醫病過程中身與心的認知與體驗的集中表達。患者的感受是醫生與患者聯結的起點，它貫穿于診療實踐的始與終，在一定意義上說，是臨床醫學的核心。不了解患者罹患疾病的感受，不重視患者接受診療的感受，不觀察、聆聽患者對治療結局的感受，難以成為好的醫生，也難以認為是好醫學。人文醫學所倡導的一切，包括人文關懷及其他，最終都要通過患者的感受反映出來。人文醫學的重要使命之一，就是探討患者的感受，就是和醫生一起，共同努力如何為患者提供好的感受。患者的好感受，就是患者的快樂，就是患者的幸福。書中對患者感受的內涵與分類的研究，諸如良性感受與不良感受、一維感受與多維感受、可承受感受與不可承受感受、醫學技術和管理事件感受與醫學人文感受，以及對患者感受的基本特性與特征、感受源的研究，都是屬于人文醫學基礎性的研究，有助于醫學人文實踐效用的提高。

值得指出的是，本書將身體哲學的觀點，引申到倫理學、社會學、人類學、心理學等領域，提出了身體倫理學、身體社會學、身體人類學、人本主義心理學的課題，也是富有創意的。就身體倫理學而言，作者認為，身體倫理學以身體哲學為理論基礎，強調理論與實踐的具身性，強調患者的整體性身體，強調身體感受；以身體為本體選擇，以患者感受為話語方式，以身體現象學為方法進路，是身體倫理學的三個特征；作者從身體哲學的觀點出發，認為醫學倫理學強于普適倫理法則的頒行，弱于對身體感受和情境事件的回應；生命倫理學依舊沒有走出笛卡爾普遍理性的窠臼，失察于身體的倫理意義，生命倫理學原則在實踐中面對著失能、失效、失范的尷尬。這些對醫學倫理學的批評，有待學界進一步研究；在討論身體社會學時，本書作者認為，傳統社會學是從社會整體概念出發，通過社會關系和社會行為研究社會結構、功能、發生發展的規律，無論是社會客觀事實還是主觀事件，都對身體視而不見。忽視社會身體存在，是以往社會學的不足。其緣由系來自受心身二元論的禁錮，對身體的整體屬性存在誤讀，認為身體是屬于醫學、生物學研究的范圍；社會學的非生物主義的假設，使得任何對身體的論述都要冒著被誣蔑為生物主義的危險。作者認為，社會學需要向身體社會學轉向，身體應當成為社會學研究的中軸，同時介紹了國外有關學者關于身體社會學的研究內容，討論了身體社會學的研究進路。這些討論，對于改進醫學社會學的研究，具有啟發性的意義。

3 人文醫學的范疇

本書將人文醫學的理論范疇區分為基礎理論范疇、學科理論范疇、本體范疇和認識范疇，盡管這種區分似有討論的余地，但這種思路引導我們思考人文醫學一些深層次的問題，有益于將人文醫學研究推進到一個新的階段，避免停留在一些老問題上轉圈圈。在此書的這部分中，即書的第五章，其中許多問題都是值得深入探討的。如以患者為中心的思想、人文醫學的價值、醫學人文與醫學科學的關系、醫學中的還原論與系統論的關系、醫學的專科分化與醫學整合、醫學的精確與模糊、醫學的確定性與或然性，這些既是學科的重要理論范疇，同時也是關涉醫學人文實踐的重要關口，對于實踐、落實醫學人文精神具有重要意義。拿以患者為中心的思想為例，據《敘事醫學：尊重疾病的故事》一書的作者麗塔·卡倫稱：“以患者為中心的醫療是一項起源于美國和英國的理念和臨床運動，強調在醫療衛生的全過程中要囊括患者的視角和要求，尊重患者的選擇，關注患者對疾病的信息和教育的渴求，鼓勵患者家屬和朋友的參與，保證治療的連貫性和合作，直面疾病中的情感因素。運動的領導人之一毛艾拉·斯圖爾特(Moira Stewart)寫道：‘患者喜歡以患者為中心的醫療……尋求對患者整個世界的整體認識——他們的整個人、情感需求、生活中的問題：能夠在整體上找到問題之所在，并一致同意對這些問題采取的管理措施……能夠增強醫生和患者之間的持久關系。’以患者為中心的醫療實際上就是沒有分歧的醫療。”這是現今看到的對以患者為中心思想的全面詮釋和說明。從這些說明可以知道，以患者為中心的思想，遠不是目前我們醫院的一些理解和做法：如安排醫導，在病房、走廊的墻上貼些以患者為中心的標語，營造關愛患者的醫院環境等。以患者為中心的醫療思想，很值得人文學者和醫生們進一步挖掘和探索如何實踐；再以還原論與系統論的關系為例，本書作了很好的論述，特別是對還原論的幾點誤讀的分析，很貼合實際。早些年，一些人文學者對還原論有大舉討伐之勢。其實，還原論，不論過去、現在還是將來，始終是醫學不可缺少的方法與工具，沒有還原的方法，就不能有醫學的今天，但還原論的確有它的局限性。還原論不能還原活生生的生命，不能還原時刻變化的生命，不能還原醫學、生命、健康中的不能科學化的種種因素，如生活、心理、情感、關愛、環境、習性等對疾病與健康的影響，還原論不能復制身心結合與互動展示生命的真實。醫學的還原論需要醫學系統論，或者準確地說，需要系統醫學補充。而在這方面，醫療實踐已經有了良好的開始，如金觀濤、凌鋒、鮑遇海等編著的《系統醫學原理》一書，基于北京宣武醫院神經外科提供的大量病例實踐，就如何建立系統醫學提供了經驗。他們從法國生理學家貝爾納關于內環境的恒定是自由和獨立的生命賴以維持的條件的認識出發，認為內環境的穩態是人體生命系統的標志，醫療干預的一切措施都不能破壞內穩態；他們以內穩態作為人體系統為總綱，提出一切的醫療干預都要在維護內穩態的前提下進行，據此總結了許多維護內穩態的療法，如醫療干預必須保持內穩態的最大不變性；對人體的干預，必須服從人體超級穩態的全局，干預必須整合到每一個患者獨特的內穩態系統中；對危重患者的搶救，首先考慮的不是治愈，也不是放棄治療、與病共存，而是迅速控制內穩態的偏離的不斷擴大、斬斷不穩態鏈、防止穩態崩潰、實現維生穩態，等等。如果人文學者和醫學專家相結合，對醫療實踐中種種系統論與還原論結合的實踐進行總結，將極大地促進醫學的進步，極大地提高醫學的人文性，使人性化的醫療前進一大步。

4 關注新情況，接納新內容

本書全書分兩篇，前部分是理論篇，后部分是實踐篇。實踐篇討論了醫學人文關懷、敘事醫學與平行病歷、臨床共同決策、患者公眾教育、醫院人文管理、人文醫學教育與教學等諸多課題，大大超出人文醫學的范圍，幾乎囊括醫學人文的所有領域。在這些章節中，有許多精彩的論述，如就人文關懷的論述，就有不少引人注目的新意；但也有一些需要深入討論的問題。總之，這是一個規模較為宏大的書。但此書的屬性，似乎介于人文醫學導論(或概論)、人文醫學全論(大全)和探索人文醫學新問題三者之間。目前，已經出現了一個人文醫學學科群，醫學倫理學、醫學心理學、醫患溝通學、醫學哲學、醫學法學、醫學社會學、醫學史等，都是這個學科群的成員。面對如此眾多的人文醫學學科，寫一本人文醫學的導論或概論，就人文醫學的出現背景、要回答的問題、使命以及那些獨立的人文醫學學科很難納入的課題加以討論，為醫學生和醫師提供對人文醫學總體認識，似乎是必要的。但縱觀此書，似乎超出了這個范圍，它將已成為某些人文醫學學科的內容也收集進來，如書中某些醫學哲學討論的內容，在本書占了相當比重，而在人文醫學學科群中占有重要地位的醫學倫理學，卻涉及甚少。如醫學倫理學中的生命神圣與生命價值、自主、義務與責任、道義與功利、不傷害與有利、公平與正義、倫理沖突、利益沖突、資源共享與分配、共濟與共贏等，既是學科的理論基礎和重要的范疇，又是涉及實踐醫學人文精神的重要概念。如果此書作為人文醫學的大全，又嫌不足。當然，本書的命名是《人文醫學新論》，也可以探討人文醫學領域中的新課題定位，這也是十分有意義的，而目前讀到的內容，的確也體現了本書的特點。但書中提出的某些課題，如醫患溝通與共同決策的問題，近些年國內外學界對它的討論和研究大大向前深入了。先前的醫患溝通，主要是從調節醫患關系、改進溝通的技藝角度討論的，可如今的醫患溝通是和共同決策連在一起的。共同決策成為醫患溝通的主題。而共同決策又和患者主體意識相連，和患者賦權相連。患者賦權的理論是美、英、加、德等國學者于2010年以來討論的一個概念，主旨是企圖徹底擺脫生物醫學專業權威主義的束縛，破除患者是純粹的消費者的思想，推動以患者為中心理念的落地。賦權是一個旨在提高個人處理日常問題的能力，是人們掌控自己生活的一個過程。就醫療而言，患者賦權實際上就是醫患之間權力的再平衡。通過患者賦權，更好地激發患者潛藏的意識，鼓勵患者積極參與醫療保健服務活動，為實現醫患雙方的共同價值鋪平道路。患者賦權的主旨，在于喚醒、培育患者參與決策的主體意識，為醫患共同決策營造良好的環境和條件。在英國，甚至提出了“專業化患者”(expert patient)政策,以便建立良好的醫患關系，使患者參加到醫療保健活動中來。在患者賦權理念影響下，患者的權益遠不只限于知情、同意、選擇、拒絕，而是全面參與保健活動。患者賦權就是在醫患之間建立價值共創(value cocreation)的伙伴關系。醫學倫理學面臨許多新情況，如政策倫理、機構倫理、責任倫理的缺失，德性倫理未予重視，使得倫理效應大打折扣，如此等等，均是值得深入探討的課題。這是讀過此書后的一些隨感。

我國醫學人文或者人文醫學已有40年的歷史，雖然起步較某些西方國家晚了一點，但由于國家大、歷史久，加之領導重視和人文學者的努力，我們的成績是可圈可點的。我們積累了一些較為豐富的經驗，如醫學人文必須落地，必須深入到臨床等醫療、公共衛生的實踐中去，為實踐服務，不能懸在空中，否則是無所作為的；醫學人文的對立面或者說影響醫學人文的主要因素來自醫學技術主體化和資本主體化。醫學人文與醫學技術原本是密不可分的，醫學技術是醫學人文的載體，沒有醫學技術，醫學人文何以立錐？但將醫學技術視為醫院和醫生追求的主要目標，將醫學技術作為實現醫學宗旨的工具變成醫學的目的，這種認識較之技術至上、技術就是一切的觀點更加遠離醫學人文了。作為國家主辦的公立醫院，應當是公益性的。由于種種原因，醫院按市場機制經營，醫院成為追逐資本的工具。但醫學需要資本是為了實現醫學的宗旨，而不是將資本作為醫學追逐的目標。當前，醫學人文就是要回歸技術與資本服務于醫學宗旨的初始目的。盡管在這方面醫學人文面臨的任務仍然艱難曲折，但不能畏難，不能有任何退縮；醫學人文與人文醫學最終目標是實現人性化醫療，人性化醫療既體現了醫學的根本宗旨，迎合了廣大患者和全體人群對醫學的渴求，又針鋒相對地將矛頭指向干擾醫學宗旨的技術主體化和資本主體化，它已成為廣大醫務工作者和人文學者的共同追求；人文醫學教育應當適應臨床醫生和其他專業醫生從業的需要，緊扣當前面臨的各種實際問題，而不能游離和徘徊于醫學生的培養目標；醫學人文和人文醫學必須有醫學專家的參與，和他們一起組成一支聯合大軍。醫學人文學者和人文醫學教師孤軍奮戰是難成氣候的。醫學人文學者和人文醫學教師必須扭轉當前勢單力薄的局面；醫學人文和人文醫學必須面向現實，緊跟時代步伐，站在時代的最前面，時刻關注醫學發展新進展，關注時代大局的變化，敏銳地察覺、發現新進展和時代大局變化提出的種種新的人文課題，以時代精神為基準處理傳統與時代的關系，而不是將時代精神屈服于傳統。幾十年來，我國人文學者和醫學界共同積累的認識和經驗，也是值得《人文醫學新論》研究和總結的。

醫學人文不是世外桃源，醫學人文、人文醫學和時代緊密相連。諸如技術作為一種支配權力的作用急速上升；信息化、智能化給包括醫學在內的各種事業帶來變化和提出問題；人群差別包括貧富差距的擴大，給人際關系包括醫患關系帶來影響；國與國之間的競爭和不同價值觀的碰撞，對包括醫學人文在內的整體精神道德建設提出新要求，都是思考當代醫學人文不能回避的。比如，技術作為一種權力作用的上升，在當前我國醫院發展和醫生的追求中，不是表現得淋漓盡致嗎？醫生作為社會精英階層中的一員，其地位的不斷鞏固與發展，難道不正在影響著醫患之間的關系嗎？盡管當前民粹主義和狹隘的民族主義風靡一時，但由于技術的無所不入和資本的全球流動形成國與國之間的關系密切化和全球化，是不可逆的。醫學在全球范圍內相互競爭與合作，不也是提出種種人文課題嗎？我們不僅要像希臘人那樣重視應當過什么樣的生活，同時也要研究如何在一起。只有好好地在一起，才能過好的生活。這一點，對于醫患間、醫療行業內部間、醫療行業與外部其他行業間，也莫不如此。在當今時代，只有相互共濟，才能相互共贏。2011年，英國智庫納菲爾德生命倫理學理事會發表了由Barbara Painsack和Alena Buyx撰寫的報告——《共濟：對一個在生命倫理學正在興起的概念的反思》，認為最近在英國以及世界其他地方，尤其是在經濟危機和政治氣候不佳時越來越多地討論共濟(solidarity)的概念及其與個人、家庭、社群和社會責任的關系。生命倫理學的決策圍繞個人，同時也圍繞集體或國家的關系，如何處理個人、各種關系方的義務、權利和訴求。近些年，由于技術進步帶來社會人群的分裂、收入差距的擴大，關系問題更為突出。報告認為，共濟概念存在于下述4類不同語境之內：在公共衛生語境內，共濟被認為是能夠為國家干預、公共衛生辯護的一種價值；在醫療衛生制度的公正和公平語境中提到共濟；在全球健康的語境內為貧困國家提供援助時援引共濟；歐美不同的價值觀的語境。歐洲的醫療衛生制度以共濟價值為基礎，美國的醫療衛生制度以自主性為基礎。起草報告的作者對共濟提出了新的理解，認為共濟是反映某種集體承諾的共享實踐(shared practices)，這種承諾是承擔經濟、社會、情感或其他的代價來幫助他人。共濟在這里被理解為一種實踐，而不僅是一種內在的感情或抽象的價值，而是行動和承諾。共濟與公平相關，但公平偏重于資源分配、資源共享等，多由政府主導，共濟是人群間的互助。由于財富積累更多更容易在少部分掌握高端知識技能人群中形成，人群貧富差距越來越大，而貧富差距的擴大必然造成社會的動蕩不穩，從而威脅整個社會的安定。提倡富有者濟貧以減少財富占有差距懸殊給社會帶來的壓力，應成為當代處理社會人群之間關系的重要原則。共濟不是富有者的施舍，而是富有者對自己、對他人、對社會的一種責任。共濟填補了公平的不足，是公平的重要補充。不應止于共濟，還應進而追求共贏。醫學人文、醫學倫理不能滿足于公正、自主，也不能止于共濟，還應追求共贏。醫學人文的目標，應當為營造醫學共同體與醫患共同體而努力，不能滿足于維護醫患雙方的合理權益，而且還需要共贏。共濟與共贏不僅限于公共衛生領域，在整個醫療實踐中都有廣闊存在的空間，值得重視。英國智庫納菲爾德生命倫理學理事會發表的這篇報告，為我們研究醫學人文和人文醫學提供了啟示。

南京醫科大學醫學人文團隊，是我國醫學院校人文團隊十分活躍而且較有實力的團隊，近些年來，為我國醫學人文建設做了許多貢獻，他們先后參與了全國性的醫學整合、醫學技術主體化、關于SCI的評價的討論和研究，特別是為開好全國首屆醫學院校醫學人文學院(系)負責人聯席會議，對全國醫學人文團隊建設情況做了全面的調查，為此次會議起草了報告，提出了改革人文醫學建設工作的建議，這些是眾所周知的。現在這個團隊又推出了由劉虹、姜柏生兩位學者主編的《人文醫學新論》，是十分可喜的。我們相信，此書的出版，一定能夠促進人文醫學的研究和發展，將醫學人文和人文醫學的研究向前推進一步。

(本文系筆者為《人文醫學新論》一書所作的序言)