追求心境愉悅的心身整體臨床策略

丁莉欣 張巧麗 曹建新

1958年Jahoda[1]出版了一本關于積極心理健康的著作，她否認了“心理健康可以定義為沒有疾病。因而掌握心理健康更積極的內涵似乎更有意義，但值得注意的是，沒有疾病可能只是構成心理健康的必要但不充分標準”。這本書指出當時心理健康研究的重心在心理障礙方面，然而，患者功能障礙的好轉可能不能帶來完全康復的結果，只能使他們保持相對平衡的狀態[2]。Jahoda[1]推測只有通過有助于推進恢復過程或提升心理幸福感的干預才能使患者達到完全康復。對心理幸福感的臨床關注需要一個綜合性框架即心境愉悅[3]。此外，還需要具體的評估和治療策略，它們都是心身整體臨床策略的構成要素。本文旨在探討該策略在臨床實踐中潛在的應用價值以及廣闊的前景。

1 心境愉悅是心身一體的綜合性框架

Jahoda[1]概述了積極心理健康的標準：自主性(從內部監管行為)，環境掌控，與他人及社會環境相處融洽，個人成長、發展或自我實現的方式和程度，以及個人對待他/她自己的態度(自我感知/接受度)。Ryff[4]針對Jahoda提出的心理維度介紹了一種基于心理幸福感自評量表的評估方法(心理幸福感問卷)。該問卷揭露了疾病和幸福感是相關又獨立的兩個維度，這意味著一部分患者可能同時有嚴重的疾病和高水平的幸福感，有些患者則沒有嚴重的疾病也沒有高水平的幸福感。

研究發現，與癥狀量表相比，心理幸福感量表對反映藥物療效更敏感。癥狀的好轉可能會提升幸福感，幸福感的變化也可能影響癥狀的嚴重程度[5-6]。最佳平衡狀態的幸福感根據性格特征、社會角色、文化及社會背景等因素因人而異。因此，對心理幸福感和積極情緒反應的評價需要在一個綜合性框架的背景下進行，該框架可能由心境愉悅的概念構成。

心境愉悅(euthymia)一詞起源于希臘語，是eu(好的)和thymos(靈魂)的合成詞。但后一部分包含了四種不同的含義：生命能量；情感和激情；意志、欲望和愛好；思想和智慧。有趣的是，對應的動詞(euthymeo)意味著“我很快樂，精神飽滿”，“我讓別人感到快樂”和“我安慰并鼓勵別人”。拉丁哲學家Seneca把這個希臘詞匯譯為寧靜(一種內心平靜和滿足的狀態)，并將其作為一個學習過程與心理幸福感聯系在一起。幸福不是某種特定的客觀存在，人們需要的是感受或意識到幸福。

Fava等[3]將心境愉悅定義為具有以下特征的一種狀態：(1)沒有達到診斷標準的情緒障礙。如果有情緒障礙的病史，他/她應處于完全緩解期。如果悲傷、焦慮、易怒的情緒是體驗性的，這種情緒往往是短暫的，和特定情境相關且不會明顯影響日常生活；(2)有積極的情緒反應，即感覺愉快、平靜、有活力，對事物感興趣，睡眠能使其恢復精力；(3)表現出心理幸福感，如精神力量的平衡與整合(適應性)，指導行動和感覺的統一的人生觀并以此規劃未來(一致性)，對抗壓力(對焦慮或挫折的心理彈性和忍受度)。

心境愉悅是跨診斷的概念，指存在積極情緒反應和心理幸福感，無論是否達到心境愉悅的標準，在臨床實踐中評估其成分及將其納入心身整體治療策略都是重要的。

2 心境愉悅與心身整體臨床策略

2.1 心身醫學的理解決定臨床策略

單一的生物醫學模式局限于通過癥狀完成疾病的診斷，進而制定相應的治療方案。然而，臨床診斷包含臨床表現、合并癥、嚴重程度、預后以及治療效果。完全依賴于診斷標準和特定疾病導向的各種治療指南無法反映臨床實踐中遇到的復雜情況[7]。從縱向角度看，它需要與積極情緒反應、心理幸福感以及更廣泛的心理社會因素相結合，這些因素包括應激、生活方式、亞臨床癥狀、疾病行為和社會支持[8]。因此，迫切需要改變傳統單一生物學思維方式和臨床實踐模式，逐步構建符合醫學多重屬性的心身整體臨床策略[9]。

縱觀世界范圍內心身醫學的理論和實踐，心身醫學有三種主流模式或內涵[10]：(1)心身醫學是精神醫學的一個特殊領域或亞專科，基本等同于會診-聯絡精神病學；(2)心身醫學是醫學的分支，是與精神科、內外科相互獨立的一級學科；(3)心身醫學是處置患者的整體醫學方式或手段，即心身整體臨床策略。該模式的概念源于恩格爾20世紀70年代末提出的“生物心理社會醫學模式”，指的是在診斷和治療疾病的過程中全面考慮生物、心理和社會因素的共同作用。它適用于包括精神科在內的所有臨床醫學專科。心身整體治療策略可以被定義為一個綜合性的跨學科體系[10-11]，用于：(1)評估影響個人疾病易感性及病程和結局的社會心理因素；(2)在臨床實踐中全面考慮患者生物、社會和心理因素；(3)將心理療法納入疾病的預防、治療和康復。

2.2 積極情緒反應和心理幸福感的臨床評估

單純的生物學評估不足以滿足當前臨床實踐的需要，而系統的心身評估可以為這一問題提供解決方案，并且它也是心身整體臨床策略從理論向實踐過渡的關鍵步驟。追求心境愉悅的臨床評估旨在探索積極情緒反應和心理幸福感的存在，以及它們與癥狀學進程和特征的相互作用。

為了以一種綜合性的方式去分析這些特征，我們需要從臨床計量學的視角出發。“臨床計量學”一詞由Feinstein[12]引入，指一個和臨床問題度量相關的領域，這些問題包括疾病歸類、癥狀的嚴重程度和先后發生順序；疾病進展程度(分期)；合并癥的嚴重程度；功能能力問題；醫療決策的原因(如治療選擇)，以及許多日常生活的其他方面，如幸福感和痛苦。臨床計量學是公認可以廣泛使用于心理學、精神病學以及相關醫學研究中評估社會、心理等非生物學變量的評估工具，同樣也適用于非精神科的臨床評估[7]。

自評量表和問卷已成為評估的首選方法，有幾種評估工具因其臨床計量學內容脫穎而出：世界衛生組織-5幸福指數量表[13]和癥狀問卷(symptom questionnaire,SQ)[5]。世界衛生組織-5幸福指數量表由5個項目組成，涵蓋了對幸福感動態狀態的基本生活感知。SQ為自評量表，包括放松、滿足、身體健康、友善等24個項目，焦慮、抑郁、軀體化、敵對性等68個項目。大量臨床研究已經證明它的敏感性和區分不同人群的能力[14]。

心理幸福感問卷已廣泛用于臨床。它們包括84個項目和6個維度(環境掌控、個人成長、生活目標、自主性、自我接受和與他人的積極關系)[4]。由于問卷的長度，它可能不適用于忙碌的臨床環境。其簡化版，即心理社會指數的6個部分，已經被開發出來并有待臨床計量學的驗證：研究發現該量表是對幸福感的敏感評估手段，但是無法區分不同的維度[15]。基于心理幸福感問卷的結構化訪談也已經完成研發。接納與行動問卷第二版是包含10個項目的自評量表，可用來度量心理適應性[16]。

Emmelkamp[17]提出的雙階功能分析可能有助于心理幸福感和積極情緒反應的綜合評估。宏觀分析臨床計量學方法系統性考慮多種共存癥狀的關聯，以及確定哪個病癥需要優先治療，它又可以為微觀分析所補充，后者包括維度評價，如他評或自評量表以評估積極情緒反應和心理幸福感[8]。

2.3 追求心境愉悅的心身干預

每一種成功的心身干預策略都可能提升主觀幸福感，減少癥狀性痛苦。許多旨在提升心理幸福感的治療技術已被研發出來，不過只有少數接受過臨床檢驗。

根據Jahoda對心境愉悅的概念，幸福感療法得以形成。幸福感療法是一種手冊化的短期心理治療策略，強調自我觀察，使用結構化日記、家庭作業以及患者和治療者之間的互動[18]。它根據以下特征區別于積極心理治療：(1)鼓勵患者識別幸福感的產生并將其置于某一情境中；(2)一旦正確認識到幸福感的產生，鼓勵患者識別過早中斷幸福感的想法和信念(自動思維)，正如認知行為療法一樣，但它關注的是幸福感而不是痛苦；(3)治療者也可以強化和鼓勵可能為患者帶來幸福感的活動；(4)對幸福感產生過程的監控使得治療者可以根據Jahoda的概念框架去識別具體的幸福感維度的受損或過高水平；(5)不僅鼓勵患者在所有維度盡可能追求心理幸福感的最高水平(像大多數積極心理學干預措施那樣)，也鼓勵患者獲得平衡的功能[3]。而接納與承諾療法旨在提升心理適應性[19]，與幸福感療法不同的是，接納與承諾療法認為嘗試改變想法可能會適得其反，從而鼓勵通過正念的練習來認知和接納。另一種旨在提升心理幸福感的心理治療策略是正念認知療法[20]，其主要目的是降低潛在的令人痛苦的想法和感覺的影響。

3 臨床實踐探索及展望

在臨床背景下追求心境愉悅不是具體疾病的治療方法，而是作為跨診斷理念納入心身整體干預策略。醫生在臨床實踐中遇到的很大一部分患者有復雜性疾病或慢性疾病，一個療程就足以產生持續且令人滿意的緩解效果只是患者及其家人一廂情愿的想法。

Sonino等[21-22]這樣定義康復的概念：指為確保患者擁有最佳身體、心理和社會條件以達到最佳健康狀態而開展的一切活動。即使他們的生物醫學評估結果顯示恢復良好，但許多患者會出現不能由原發疾病解釋的心理社會功能受損(如缺乏幸福感、自暴自棄以及難以履行個人和家庭責任)。因此，實現真正的康復離不開心境愉悅，接下來的部分將探討以其為目標的心身整體治療策略在臨床實踐中潛在的應用價值和前景展望。值得注意的是，追求心境愉悅的心身整體臨床策略目前僅在部分學科初步應用于臨床，其有效性尚需更廣泛臨床實踐的進一步檢驗。筆者在消化內科的實踐探索中發現其有著廣闊的應用前景。

3.1 心身整體胃腸病學綜合性框架

大量的消化內科臨床問題不僅與生物學變量相關，還涉及社會心理因素的參與，因此生物醫學模式下的消化內科臨床實踐遇到了巨大的挑戰。為了走出傳統生物醫學模式的局限，在充分接受成熟的科學技術對醫學的貢獻之基礎上更好地理解和實踐恩格爾提出的“生物心理社會醫學模式”，解決生物醫學還不能解決的臨床消化內科問題，我國胃腸病學專家提出了心身整體胃腸病學綜合性框架(psychosomatic gastroenterology，PSGE)[10]。 PSGE不僅可以幫助所謂“功能性”消化道癥狀的患者，也可以幫助器質性疾病(如炎癥性腸病)[23]的患者通過心身評估制定治療策略和推進康復進程，這是一個完全創新性的心身消化病臨床體系。

除了識別和管理功能性胃腸病的心理社會癥狀外，PSGE應具有更廣泛的應用范圍，并在從第一次訪談到康復的整個臨床過程中為其設置更嚴格的適應證進行評估和干預[10]：(1)原發功能性消化道癥狀；(2)發生在器質性消化道疾病中的功能性消化道癥狀，如炎癥性腸病的殘留癥狀；(3)由明顯的精神障礙和精神藥物副作用引起的消化道癥狀；(4)肝性腦病等器質性消化病和藥物副作用并發的精神障礙；(5)胃腸道腫瘤等嚴重消化系統疾病恐懼患者的逛醫和網絡疑病癥等異常就醫行為；(6)由幽門螺桿菌、腸上皮化生和胃黏膜上皮異型增生等和胃癌相關、帶有消極含義的醫學術語或描述引起或觸發的健康焦慮或疾病恐懼等醫源性應激的預防；(7)為“功能性”和“器質性”消化道疾病患者提供心身整體康復。

以臨床消化內科為例的PSGE涵蓋心身醫學模式的晤談，經典生物醫學體系的評估，借助消化系統疾病生活質量指數量表、焦慮抑郁自評量表和心身研究診斷標準等評估工具協助進行生物-社會-心理三維診斷、干預、醫源性應激的預防和康復的臨床全過程，見圖1。以醫源性應激的預防為例，醫生在診療過程中不當的語言或缺乏心身考慮的解釋往往會誘發或加重患者的焦慮，影響患者的心境愉悅甚至誘發或加重身體癥狀。在消化內科的臨床實踐中，部分醫生僅從單一的生物醫學維度表述如“幽門螺桿菌”、“腸上皮化生”和“胃黏膜上皮異型增生”等胃癌危險性相關醫學術語的消極含義，加上患者從各個渠道獲取的紛繁錯雜的網絡信息可能會誘發或加重他們的胃癌恐懼、健康焦慮以及無法用疾病解釋和治療的癥狀等心身問題。這些患者進而尋求過度的醫學檢查甚至極端的治療方式，筆者曾接診過因為恐癌而進行預防性胃切除術的患者。因此，從心身整體維度出發制定診療策略能預防醫源性應激的發生，更有益于改善患者的臨床結局，提高患者的生命質量。

圖1 PSGE模式

該模型在晤談、評估、診斷、治療和康復過程中綜合考慮了生物、社會和心理因素的協同作用，是一種綜合性的心身理論體系和可操作的實踐模式，建議包括消化內科在內的非精神各專科醫生在接受醫學心理學、精神病學和心身評估方面的短期正規培訓后，實踐此模式。

3.2 癥狀導向二步再歸因模式

3.2.1 提高心身干預療效

我國學者提出的癥狀導向二步再歸因模式[10,24]適用于臨床各專科遇到的大量醫學無法解釋癥狀的管理。它走出了疾病中心主義醫學的局限，把以人為中心的臨床醫學理念轉變成可操作的臨床實踐模式。提升了患者對以心理干預和小劑量精神藥物干預為核心的心身整體干預的接受度或依從性。當它與東方哲學或幸福感療法[18]相結合時，患者的心理幸福感會得到提升。幸福感療法、認知行為療法和正念認知療法共通之處在于調整或改變人們對世界、生活事件和健康或疾病本身的看法或態度。認知行為療法傾向于幫助患者認識和糾正疾病相關的消極感知，而幸福感療法和正念認知療法則傾向于教會人們更多地發現或體驗生活的積極方面或感受幸福感。已有研究取得了令人滿意的成果[23]。

3.2.2 提升整體康復水平

采用序貫治療的研究清楚地表明，通過成功的藥物治療獲得的臨床緩解水平可以通過后續的心理治療來維持和提升[25]。疾病的康復進程中必須納入提升心理幸福感的干預措施。沒有心理康復的身體康復是不完整的，也不是真正意義上的康復。

一項對廣泛性焦慮障礙的研究表明，認知行為療法聯合幸福感療法確實能提高康復水平。患者被隨機分配進行8個療程的認知行為治療，認知行為治療之后再進行4個療程的幸福感治療。兩種方法均與焦慮明顯減輕相關。然而，在減輕癥狀和提升心理幸福感方面，認知行為療法/幸福感療法序貫治療的療效明顯優于單獨應用認知行為療法治療的療效[26]。在抑郁癥和廣泛焦慮障礙中，幸福感療法在提高康復水平方面的臨床效益已被證實[26]，而這似乎也成為了許多其他心理健康問題的目標。

3.2.3 全面改善臨床結局

考慮心理社會因素(日常生活功能、生活質量、疾病行為)的必要性已成為慢性病患者護理的一個重要組成部分[27]。因此，可以推測心理治療干預措施在醫學疾病背景下可以調節心理幸福感，以克服由疾病經歷導致的損傷。事實上，康復過程需要以提升幸福感和改變生活方式為首要干預目標[28]。

近年來，越來越多的證據表明壓力環境會引發一種模式——應對逆境的保護性轉錄反應(conserved transcriptional response to adversity,CTRA)[29]，在這種反應中促炎基因的表達增加，同時Ⅰ型干擾素天然抗病毒應答表達和IgG抗體合成減少。這種模式也與癌癥[30]和心血管疾病[31]相關。Fredrickson等[32]發現高水平心理幸福感個體表現出CTRA基因的低表達，這提示了許多疾病中心理幸福感潛在的保護性作用。

3.2.4 改變健康態度與行為

不健康的生活方式(如吸煙、缺乏鍛煉、暴飲暴食)是許多常見的醫學和精神疾病的主要危險因素之一。改變生活方式被推薦為許多疾病的一線治療，它重點在于控制體重、增強鍛煉和調整飲食習慣方面，但是心理痛苦和幸福感水平低在慢性病患者中很常見，也是行為改變的重大阻礙[33]。

長久的生活方式改變只有通過以心理幸福感為目標的個體化方法實現。因此，面向心境愉悅的心身整體臨床策略需要在生活方式干預和心身疾病的預防的臨床研究中得到檢驗。

4 結語

傳統的臨床疾病分類和評估不包括心境愉悅或心理幸福感，但它可能決定同一疾病診斷的患者之間的預后和治療效果差異。追求心境愉悅的心身整體臨床策略旨在提升心理幸福感，雖然支持該策略應用價值的研究證據仍然是有限的，但其作為一種評估和治療疾病的創新性理論體系和實踐模式，有助于患者實現真正的康復或愉快地與慢性病共存。在臨床實踐中運用追求心境愉悅的心身整體臨床策略并不意味著非精神科醫生轉向心理咨詢，甚至成為專業的心理治療師或精神科醫生。相反，是鼓勵非精神科醫生通過簡短的特殊培訓從心理學、精神病學和心身評估中獲得一些知識和技能，并以系統的整體心身醫學方法將其應用于臨床實踐中。