不同手術時機行腹腔鏡膽囊切除術對老年急性膽囊炎的影響

顧林銘 鐘竹鑾 羅小芳

[摘要]目的 探討不同手術時機行腹腔鏡膽囊切除術對老年急性膽囊炎的影響。方法 選取2017年3月～2019年3月上饒市第五人民醫院收治的70例老年急性膽囊炎患者的臨床資料進行回顧性分析，將癥狀發生至手術時間<48 h的25例患者的臨床資料歸為A組，將癥狀發生至手術時間48～72 h的25例患者的臨床資料歸為B組，將癥狀發生至手術時間>72 h的20例患者的臨床資料歸為C組。比較三組患者的手術指標、中轉開腹情況及并發癥總發生率。結果 A組患者的治療總有效率高于C組，差異有統計學意義（P<0.05）。A組與B組患者的治療總有效率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。B組與C組患者的治療總有效率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。A組患者的手術時間、排氣時間、住院時間均短于B組與C組，術中出血量少于B組與C組，差異有統計學意義（P<0.05）。三組患者的中轉開腹率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。三組患者的并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 老年急性膽囊炎在癥狀發生48 h內接受行腹腔鏡膽囊切除術治療的效果較好，可促進患者的術后康復。

[關鍵詞]急性膽囊炎;腹腔鏡膽囊切除術;手術時機;并發癥;中轉開腹

[中圖分類號] R657.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）7（a）-0104-04

Influence of different operation timing of laparoscopic cholecystectomy on senile acute cholecystitis

GU Lin-ming1? ?ZHONG Zhu-luan2? ?LUO Xiao-fang1

1. Department of Hepatopancreatobiliary Surgery， Shangrao Fifth People′s Hospital， Jiangxi Province， Shangrao? ?334300， China; 2. Department of Gastroenterology， Shangrao Municipal Hospital， Jiangxi Province， Shangrao? ?334300， China

[Abstract] Objective To investigate the influence of different operation timing of laparoscopic cholecystectomy on senile acute cholecystitis. Methods The clinical data of 70 senile patients with acute cholecystitis who admitted to Shangrao Fifth People′s Hospital from March 2017 to March 2019 were retrospectively analyzed. The clinical data of 25 patients with symptom-to-operation time <48 h were classified as group A， the clinical data of 25 patients with symptom-to-operation time from 48 to 72 h were classified as group B， and the clinical data of 20 patients with symptom-to-operation time >72 h were classified as group C. The surgical indexes， conversion to laparotomy and the total incidence of complications were compared among the three groups. Results The total effective rate of patients in group A was higher than that in group C， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the total effective rate between group A and group B （P>0.05）. There was no significant difference in the total effective rate between group B and group C （P>0.05）. The operative time， exhaust time and hospital stay of patients in group A were shorter than those in group B and group C， and the intraoperative blood loss was less than that in group B and group C， with statistical differences （P<0.05）. There was no statistical difference in the rate of conversion to laparotomy among the three groups （P>0.05）. There was no statistical difference in the total incidence of complications among the three groups （P>0.05）. Conclusion Laparoscopic cholecystectomy within 48 h of onset of symptoms for senile patients with acute cholecystitis has better efficacy， it can promote postoperative rehabilitation of patients.

[Key words] Acute cholecystitis; Laparoscopic cholecystectomy; Operation timing; Complications; Conversion to laparotomy

急性膽囊炎是臨床普外科的常見疾病，主要是由化學物質刺激、膽囊管阻塞或細菌感染所引起的膽囊炎癥疾病，是臨床常見急腹癥;在發作時常伴有右上腹疼痛、惡心、嘔吐等臨床癥狀[1-2]。近年來，該病的發病率呈逐年上升趨勢，且多發于老年人群。臨床治療急性膽囊炎多采用腹腔鏡膽囊切除術，其具有微創的優勢，可清晰地觀察膽囊解剖結構及病變部位，因而得到臨床廣泛應用，但由于老年患者身體器官功能的下降，術后易出現嚴重并發癥，且術中對患者的膽管造成不同程度的損傷，對患者術后的生活質量造成嚴重影響，同時中轉開腹率升高[3-4]。相關研究指出，在治療老年急性膽囊炎時，不同的手術時機取得的效果也有差異[5]。因此，本研究選取上饒市第五人民醫院收治的70例老年急性膽囊炎患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討不同手術時機行腹腔鏡膽囊切除術治療老年急性膽囊炎的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年3月～2019年3月上饒市第五人民醫院收治的70例老年急性膽囊炎患者的臨床資料進行回顧性分析，將癥狀發生至手術時間<48 h的25例患者的臨床資料歸為A組，將癥狀發生至手術時間48～72 h的25例患者的臨床資料歸為B組，將癥狀發生至手術時間>72 h的20例患者的臨床資料歸為C組。

A組中，男13例，女12例;年齡65～88歲，平均（77.23±6.48）歲;體重指數（BMI）18.0～27.0 kg/m2，平均（22.32±1.23）kg/m2。B組中，男14例，女11例;年齡66～89歲，平均（78.46±6.74）歲;BMI 18.5～27.0 kg/m2，平均（22.53±1.52）kg/m2。C組中，男11例，女9例;年齡66～88歲，平均（78.28±6.53）歲;BMI 19.0～28.0 kg/m2，平均（22.52±1.46）kg/m2。三組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已通過醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2納入及排除標準

納入標準：①B超檢查發現膽囊壁增厚，膽囊周圍積液或水腫的患者;②臨床有急性右上腹痛[5]的患者;③病例資料完整的患者。

排除標準：①伴有精神障礙的患者;②病情惡化的患者;③伴有嚴重的心肺功能障礙的患者;④惡性腫瘤的患者。

1.3方法

所有患者入院后均進行解痙、糾正水電解質、維持酸堿平衡等治療。

三組患者均采用腹腔鏡膽囊切除術，其中A組為癥狀發生至手術時間<48 h，B組為癥狀發生至手術時間48～72 h，C組為癥狀發生至手術時間>72 h，腹腔鏡膽囊切除術具體操作步驟為：氣管插管靜脈聯合麻醉后，患者取仰臥位，頭高腳低，手術臺左傾15°，三孔入腹后，腹腔鏡探查腹腔臟器，將粘連組織剝離，腹腔鏡下對膽囊進行穿刺減壓，將Calot鈍性分離，切斷膽囊動脈并結扎，鈦夾夾閉或用絲線結扎膽囊管，將膽囊剝離后，自臍孔取出，放置引流管。所有患者手術均有同一名醫師進行操作。

1.4觀察指標及評價標準

（1）比較三組患者的臨床療效，療效劃分標準[6]如下，①顯效：術后，患者無疼痛感，生活、工作無任何影響;②有效：術后，患者有輕微疼痛感，生活、工作無任何影響;③無效：術后，出現陣發性疼痛，且對生活、工作造成一定影響。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。（2）比較三組患者的手術指標，包括：手術時間、排氣時間、術中出血量、住院時間。（3）比較三組患者的中轉開腹率。（4）比較三組患者的并發癥發生情況，并發癥包括：切口感染、腹腔感染、膽漏、肺部感染。

1.5統計學方法

采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1三組患者臨床療效的比較

A組患者的治療總有效率高于C組，差異有統計學意義（P<0.05）。A組與B組患者的治療總有效率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。B組與C組患者的治療總有效率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2三組患者手術指標的比較

A組患者的手術時間、排氣時間、住院時間均短于B組與C組，術中出血量少于B組與C組，差異有統計學意義（P<0.05）。B組患者的手術時間、排氣時間、住院時間均短于C組，術中出血量少于C組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

與B組比較，*P<0.05;與C組比較，#P<0.05

2.3三組患者中轉開腹率的比較

A組出現中轉開腹1例，中轉開腹率為2.86%（1/25）;B組出現中轉開腹4例，中轉開腹率為11.43%（4/25）。C組出現中轉開腹2例，中轉開腹率為10.00%（2/20）。三組患者的中轉開腹率比較，差異無統計學意義（χ2=2.128，P=0.345）。

2.4三組患者并發癥總發生率的比較

三組患者的并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

3討論

急性膽囊炎是臨床常見的急腹癥之一，主要是由化學物質刺激、膽囊管阻塞、細菌感染引起[7-9]。其在老年人群中的發病率較高，腹腔鏡切除術是臨床治療膽囊炎的主要手段。但由于老年患者的器官功能降低，在患者手術后多伴有不同程度的并發癥，甚至引起膽管損傷，更有甚者引起休克。相關研究指出，在急性膽囊炎發生的不同時期，病灶局部的粘連情況也有差異，故手術時機的選擇對老年急性膽囊炎治療尤為重要[10-13]。

本研究結果顯示，A組患者的治療總有效率高于C組，差異有統計學意義（P<0.05）。A組與B組患者的治療總有效率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。B組與C組患者的治療總有效率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。A組患者的手術時間、排氣時間、住院時間均短于B組與C組，術中出血量少于B組與C組，差異有統計學意義（P<0.05）。三組患者的中轉開腹率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。三組患者的并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。提示老年急性膽囊炎在癥狀發生48 h內接受行腹腔鏡膽囊切除術治療的效果較好，可促進患者康復，且具有一定的安全性。急性膽囊炎在不同時期具有不同的病理特征，在患者出現癥狀的48 h內，病灶局部的粘連情況并不嚴重，有明顯的膽囊充血水腫，此時疏松的締結組織更易進行分離，但隨著時間的推移，粘連情況加重，增加了術中分離的難度及中轉開腹的可能，對患者的治療及預后極為不利。因此，癥狀發生的48 h內采用腹腔鏡膽囊切除術可有效將病灶組織清除，提升手術效率，利于術后恢復。李冬冬等[14]研究指出，在膽囊炎患者癥狀出現72 h內，采用腹腔鏡膽囊切除術，可有效降低手術難度及風險，并可降低手術時間，還可避免因引流管阻塞導致膽汁逆流感染引發的全身性癥狀。與本研究結果基本一致。但在行腹腔鏡膽囊切除術時應注意術中規范操作，不能隨意的進行電凝、鉗夾、切割，在分離患者膽囊及膽總管時，應沿患者的膽囊體頸部進行操作，避免損傷十二指腸及橫結腸;而對于伴有嚴重病癥的患者，應先改善患者的全身狀況，待患者的疾病情況好轉后再給予手術治療，并在術前做好充足的手術準備[14-17]。因此急性膽囊炎應盡早的進行膽囊切除，避免病灶水腫、粘連程度加重，造成手術操作困難，對于發病時間超過72 h的患者，術中操作應精細化，必要時轉為開腹手術，確保患者的生命安全[18-20]。但鑒于本研究樣本量有限，術后隨訪時間較短，后期應加大樣本量，延長隨訪時間，進一步分析不同時機腹腔鏡膽囊切除術對老年急性膽囊炎患者的療效。

綜上所述，老年急性膽囊炎患者在癥狀發生48 h內接受行腹腔鏡膽囊切除術治療效果較好，可促進患者康復，且具有一定的安全性。

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（收稿日期：2019-12-19）