整塊切除術與經尿道膀胱腫瘤電切術治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的效果比較

陳劍 魏懷瑩 唐華 葉德川

[摘要]目的 探討整塊切除術治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤（NMIBC）的安全性和有效性。方法 回顧性分析我院2015年12月～2019年6月行手術治療的49例NMIBC患者的臨床資料，根據治療方法不同分為觀察組（26例）與對照組（23例）。觀察組行經尿道整塊切除術治療，對照組行經尿道膀胱腫瘤電切術（TURBT）治療。比較兩組的手術時間、術中出血量、術后并發癥、術后住院時間、住院費用及切緣陽性率等，同時利用抑郁、焦慮自評表比較兩組患者治療4周后的心理評分。結果 兩組的手術時間、術后住院時間、住院費用比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;觀察組患者的術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組的術后病理切緣陽性率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者得膀胱穿孔、閉孔神經反射、術后膀胱刺激癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者治療4周后的抑郁與焦慮心理評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 采用經尿道整塊切除術治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤，相較于傳統TURBT具有術中出血少、術后病理切緣陽性率低等優點，是一種操作簡單、安全性高、療效理想、值得臨床推廣的治療方法。

[關鍵詞]非肌層浸潤性膀胱腫瘤;整塊切除術;經尿道膀胱腫瘤電切術;并發癥

[中圖分類號] R737.14? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）7（a）-0125-04

Comparison of therapeutic effect between en bloc enucleation and transurethral resection of bladder tumor in the treatment of non-muscular invasive bladder tumor

CHEN Jian? ?WEI Huai-ying? ?TANG Hua? ?YE De-chuan

Department of Urology， Sanming Second Hospital of Fujian Province? the Fifth Clinical Medical College of Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fujian Province， Yong′an? ?366000， China

[Abstract] Objective To investigate the safety and effectiveness of en bloc enucleation in the treatment of non-muscular invasive bladder tumor （NMIBC）. Methods The clinical data of 49 patients with NMIBC who underwent surgical treatment from December 2015 to June 2019 in our hospital were retrospectively analyzed. According to different treatment methods， the patients were divided into the observation group （26 cases） and the control group （23 cases） according to different treatment methods. The observation group was treated by transurethral en bloc enucleation， and the control group was treated with transurethral resection of bladder tumor （TURBT）. The operation time， intraoperative hemorrhage， postoperative complications， postoperative hospitalization time， hospitalization cost and the positive rate of the incision base were compared between the two groups. At the same time， the self-assessment of depression and anxiety were used to compare the psychological scores of the two groups after 4 weeks of treatment. Results There were no significant differences between the two groups in operation time， postoperative hospitalization time and hospitalization cost （P>0.05）. The intraoperative blood loss of patients in the observation group was less than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The positive rate of pathological margin basement after operation in the observation group was lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）; There were no significant difference in the incidence of bladder perforation， obturator nerve reflex and postoperative bladder irritation between the two groups （P>0.05）. There were no significant difference in the psychological scores of depression and anxiety between the two groups after 4 weeks of treatment （P>0.05）. Conclusion Compared with traditional TURBT， transurethral en bloc enucleation has the advantages of less intraoperative bleeding and lower positive rate of pathological margin after operation. It is a simple， safe， effective treatment method and worthy of clinical promotion.

[Key words] Non-muscular invasive bladder tumor; En bloc enucleation; Transurethral resection of bladder tumor; Complication

膀胱癌是泌尿系統最常見的惡性腫瘤，分為非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）和肌層浸潤性膀胱癌，其中NMIBC占初發膀胱腫瘤的70%[1-3]。目前，歐洲泌尿外科協會（EAU）和美國泌尿協會（AUA）指南均推薦經尿道膀胱腫瘤電切術（TURBT）聯合藥物灌注治療為NMIBC的標準治療[4-5]。傳統TURBT具有操作簡便、可反復操作[6]、設備相對便宜、普及率高等優點，但術后病理標本多為碎塊化，組織形態改變，往往不能真實反映病理分期[7]，部分患者在首次手術切除短期內需要進行二次手術[8]，不但增加了患者手術風險和經濟壓力，還明顯增大了患者心理負擔。針對這一現狀，本研究選取49例NMIBC患者作為研究對象，其中整塊切除治療26例，TURBT治療23例，比較兩組圍術期相關指標及切緣陽性率等，分析整塊切除術的有效性和兩種手術方式的差異。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年12月～2019年6月我院收治的49例NMIBC患者的臨床資料進行回顧性分析，根據治療方法不同分為觀察組（26例）與對照組（23例）。觀察組中，男16例，女10例;年齡45～81歲，平均（56.7±5.9）歲;單發腫瘤19例，多發腫瘤7例。對照組中，男15例，女8例;年齡35～74歲，平均（55.9±6.5）歲;單發腫瘤17例，多發腫瘤6例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者術前均行CT、靜脈尿路造影（IVP）及膀胱鏡檢查，活檢組織病理均證實為膀胱癌。納入標準：①無絕對手術禁忌;②腫瘤基底緣距離輸尿管開口0.5 cm以上;③多發腫瘤肉眼下不超過3枚;④無膀胱外泌尿生殖系統侵犯。排除標準：①存在嚴重心肺、凝血功能障礙等基礎疾病;②腫瘤位于輸尿管開口及膀胱頸口;③腫瘤數目>3枚，瘤體單個直徑>2.5 cm。本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過。

1.2治療方法

所有患者均取截石位，采用腰硬聯合麻醉，所有手術均由同一主刀者完成。

觀察組行整塊切除術治療，采用ERK12-CF25單極電切鏡（美國順康），設定電切功率160～200 W，電凝功率60～80 W。直視下，使用電切環，采用逆行推切法，從近視野側距腫瘤基底0.5～2.0 cm開始，切割至深肌層，沿此層面，利用電切環鈍性逆行推切腫瘤基底組織，遇基底血管電凝止血。基底較寬時，從兩側推切至視野遠側基底緣，完整切除、剝離腫瘤組織及其基底肌層組織。采用艾力克吸引器沖洗出腫瘤組織，或利用電切環與操作外鞘間類似鉗夾功能鉤取出腫瘤組織。

對照組行TURBT術治療，采用同整塊切除組相同的順康電切鏡，設定電切功率為160～200 W，電凝功率為60～80 W。從腫瘤頂端開始，用電切環逐層向基底方向切割腫瘤組織，遇較大腫瘤，從瘤體四周易切除部位切割，縮小瘤體。注意電凝止血，保持手術視野清晰，深至腫瘤基底肌層組織，范圍至距基底0.5～2.0 cm，同時夾取基底肌層組織一同送病理檢查。采用艾力克吸引器沖洗出腫瘤碎片組織。

兩組患者術后均留置三腔導尿管，予注射用水持續膀胱沖洗1 d。兩組患者術后均即刻用表柔比星（魯南力創，生產批號：155190901-1）50 mg行膀胱灌注化療，連續每周1次膀胱內灌注表柔比星50 mg化療，共8周，后改為每月1次化療，共化療8個月。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組的手術時間、術中出血量、術中及隨訪術后1周并發癥、術后住院時間、住院費用、切緣陽性率以及治療4周后抑郁自評量表（SDS）與焦慮自評量表（SAS）的心理評分[9]。其中SDS的Cronbach′s α信度系數為0.806，正常標準分為53分，高于此分為有抑郁傾向;SAS的Cronbach′s α信度系數為0.806，正常標準分為50分，高于此分為有焦慮傾向。

1.4統計學方法

采用PEMS 3.1統計學軟件對數據進行分析處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術及住院情況相關指標的比較

兩組患者手術均取得成功，術后大體標本病理診斷均證實為膀胱癌。兩組的手術時間、術后住院時間、住院費用比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;觀察組患者的術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術中、術后并發癥發生情況與術后切緣陽性率的比較

兩組患者的膀胱穿孔、閉孔神經反射、術后膀胱刺激癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組患者的切緣陽性率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術后4周心理評分的比較

兩組患者術后4周的SDS與SAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

3討論

膀胱癌的分級、分期是判斷腫瘤術后復發、侵襲、預后及制訂下一步治療方案和個體化隨訪策略最有價值的指標。TURBT既是非肌層浸潤性膀胱癌的重要診斷方法，同時也是主要的治療手術。膀胱腫瘤的確切病理分級、分期都需要根據首次TURBT后的病理結果確定[10-11]，但傳統TURBT采用“切和割”的手術方式[12]，術后病理標本碎塊化以及電灼等引起標本組織形態改變，往往不能真實反映病理分期。為了獲得更準確的腫瘤病理分期，降低術后腫瘤復發率和進展情況，部分患者在首次手術切除短期內需要進行二次手術[8]。整塊切除術可完整切除腫瘤及基底肌層組織，病理醫師能更準確診斷切緣及浸潤深度，有利于精準病理分期[13]，對后續個體化的治療與隨訪有重要指導意義。

本研究結果顯示，觀察組的手術時間、術后住院時間與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）;因兩組在術前準備、術后治療方面一致，術中使用器械相同，主要體現在手術方式、技巧不同，故在住院費用方面差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組的術中膀胱穿孔、閉孔神經反射、術后膀胱刺激癥發生率與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）;但在術中出血量方面較對照組明顯減少，筆者分析原因有以下兩個方面。①兩組都采用順康電切設備，均為帶電操作，術中所帶高頻電流、混雜的低頻電流等易刺激閉孔神經，誘發閉孔神經反射，導致膀胱穿孔、出血[14]。本研究中共出現2例膀胱穿孔，9例術中閉孔神經反射及5例術后膀胱刺激癥，兩組均有發生。針對膀胱側壁閉孔神經附近腫瘤，術前采用全身麻醉或術中剝離時使用電切環鈍性推力，盡量減少電流刺激，可有效減少閉孔神經反射。②整塊切除采用由腫瘤基底肌層開始的切割層面，可及時封閉基底血管，并使暴露的血管層面限制在1～2層內，相對于傳統TURBT，其由腫瘤表面開始逐層切割，出血及止血層面明顯減少，可有效減少術中出血量。對照組術后病理發現4例切緣陽性，分析原因為TURBT從腫瘤表面開始的“切和割”的傳統手術方式，因腫瘤組織碎塊化及術中出血較多，影響手術視野，不但增加了腫瘤播散率，還易導致切緣及基底肌層切除不足致腫瘤殘余[15]。整塊切除術由腫瘤基底肌層開始，采用逆行推切法，通過鈍性推切、剝除方式完整切除腫瘤整體;術中減少了電切、電灼腫瘤組織，在減少出血、保持手術視野清晰的同時，保證了切緣的完整，有效提高了病理結果的準確性。兩組患者術前活檢均證實為膀胱癌，術前雖已對其做了充分的病情溝通與心理輔導，但由于對手術的恐懼和疾病預后的未知，很多患者仍出現了焦慮甚至抑郁表現，考慮到心理精神因素在疾病治療、恢復中的重要作用，筆者在術后4周對兩組患者均做了SDS與SAS的心理評分，結果顯示兩組在心理恢復方面，差異無統計學意義（P>0.05），提示僅僅在手術方式和技巧方面改進的整塊切除術在心理精神層次方面相對于傳統TURBT并未進一步增強患者戰勝疾病的信心。

綜上所述，經尿道整塊切除術治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤具有出血少、術后病理切緣陽性率低等優點，是一種操作簡單、安全有效、值得臨床推廣的治療方法。

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（收稿日期：2020-01-05）