神經節苷脂聯合康復訓練干預小兒腦損傷的臨床效果觀察

楊俊杰，陳 萌，劉 青，龔建華

小兒腦損傷是多發于圍產期和嬰兒期的一種非進行性腦組織損傷性疾病，其主要病理改變為腦室內出血和腦室周圍的白質軟化[1]。如不給予及時有效治療，可能產生不可逆的神經功能損傷，患兒主要表現為智力低下、肢體痙攣、癲癇發作等異常行為，甚至造成終身殘疾，給家庭和社會帶來沉重的負擔[2]。小兒腦損傷的早期治療對于中樞神經功能的恢復、改善預后至關重要。目前，國內對于小兒腦損傷的治療多采用藥物、康復、針灸等[3-4]。神經節苷脂是從豬的腦組織中提取的神經營養類藥物，具有保護中樞神經系統、促進神經功能損傷恢復的療效[5]。本研究旨在探討康復干預聯合神經節苷脂對小兒腦損傷療效及對腦干聽覺誘發電位(brainstem auditory evoked potential，BAEP)的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院兒童保健科2016年1月—2018年10月收治的腦損傷患兒90例，按照隨機數字表法分為兩組，每組45例。研究組，男24例，女21例；入組月齡2～12(6.0±2.2)個月；體重4.3～12.0(8.0±1.7)kg；出生時胎齡(37.9±2.4)個月；出生時體重(3.0±0.6)kg；腦損傷原因：感染因素4例，缺血缺氧7例，意外損傷14例，高膽紅素血癥20例。對照組，男25例，女20例；入組月齡3～12(6.7±2.7)個月；體重4.7～10.0(7.5±1.4)kg；出生時胎齡(36.8±3.4)個月；出生時體重(2.7±0.8)kg；腦損傷原因：感染因素4例，缺血缺氧6例，意外損傷12例，高膽紅素血癥23例。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，均衡性好。納入標準：①符合《神經系統疾病》[6]中小兒腦損傷的診斷標準，經磁共振成像(MRI)檢查證實；②監護人同意參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①顱腦先天畸形；②存在遺傳代謝性疾病；③存在局部皮膚感染；④合并視力或聽力障礙；⑤心、肝、腎等器官嚴重疾病或血液系統疾病；⑥未按療程堅持治療者。

1.2 方法 對照組給予康復訓練，①視聽干預：利用顏色鮮艷的卡片、玩具等對患兒進行視覺刺激，應用弱紅光進行光感刺激，體感音樂治療儀進行聽覺刺激。②推拿按摩：節段性按摩，患兒俯臥，康復治療師左手提供支撐力，右手拇指沿患兒脊柱由上而下移動，并盡量按壓椎間隙，食指、中指沿脊柱由上而下快速牽引，力度逐漸加大，之后雙手于患兒肋間隙進行高頻震顫、按摩；穴位點壓：患兒取仰臥或俯臥位，康復治療師使用點揉、按壓等復合手法，每次選取十穴左右，每穴點按約0.5 min；循經推按：選取肝腎脾胃四經，康復治療師依其經絡循行部位，使用推法和按法的復合手法，以推為主，根據部位不同選指推、掌推等法，每條經脈以循推兩次為限；最后以捏脊5次結束，患兒取俯臥位，康復治療師采用提捏手法，要求自下而上(即從長強到大椎)。③運動訓練：精細運動訓練，依據患兒的精細動作能力水平，適當選擇顏色鮮明、適于患兒抓握的物品，引導患兒進行對指、捏、抓、握等動作訓練，物品形狀由方形逐漸過渡到圓形，體積逐漸減小；引導患兒進行杯中取放物品、握筆、搭積木等訓練。大運動訓練，包括仰臥翻身訓練、爬行訓練、支撐站立訓練和行走訓練等，根據患兒大運動發育水平循序進行。④智能訓練：根據患兒不同的智力水平給予感知覺、觸覺、視覺、聽覺訓練，促進手功能、認知功能康復。⑤心理引導及言語訓練：積極了解患兒的心理狀況，耐心與患兒對話，引導患兒用語言表達自己的情感。康復訓練每日1次，每次60～120 min。研究組在對照組康復訓練基礎上給予單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉注射液(西南藥業股份有限公司生產，國藥準字：H20093712)20 mg肌內注射，每日1次， 15 d為1個療程，持續肌內注射4個療程，每2個療程之間休息15 d。兩組均連續治療4個月，要求康復干預次數120次，神經節苷脂肌內注射60次。

1.3 觀察指標

1.3.1 0～6歲兒童神經心理發育量表[7]評分 該量表包括大運動、精細動作、適應能力、語言、社交行為 5個方面，用于評價患兒發育商情況，評分越高表明發育商越好。

1.3.2 粗大運動功能測試量表(GMFM)評分 該量表評價患兒粗大運動功能，共包括5個功能區，A區為臥位與翻身，B區為坐位，C區為跪和爬，D區為站位，E區為行走、跑和跳躍。滿分100分，分數越高表示粗大運動功能越好[8]。

1.3.3 腦干聽覺誘發電位(BAEP)檢測 治療前后應用日本光電MEB-9402C型4通道誘發電位儀對兩組患兒進行BAEP檢測，檢測前在剝奪睡眠基礎上口服水合氯醛或肌內注射苯巴比妥鈉誘導患兒進入深睡眠，記錄電極固定于頭頂中央部(Cz)，參考電極固定于同側乳突部，接地電極固定于前額正中部(FPz)，通過耳塞式聽覺刺激器給予強度為85 dB、頻率為100 Hz、脈沖寬為100 ms的短聲刺激，對側應用40 dB白噪聲掩蔽。每耳至少測試2次，要求波形重復性良好，每次分析10 ms。記錄BAEP主要波形Ⅰ波、Ⅲ波、Ⅴ波的潛伏期、峰間潛伏期。

2 結 果

2.1 兩組兒童神經心理發育量表評分比較 治療前兩組兒童神經心理發育量表各維度評分差異均無統計學意義(P>0.05)，治療后兩組各維度評分均升高(P<0.05)，且研究組均高于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后兒童神經心理發育量表評分比較 (±s) 單位：分

2.2 兩組治療前后GMFM量表評分比較 治療前兩組GMFM量表各區評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組各區評分均升高(P<0.05)，且研究組均高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后GMFM量表評分比較 (±s) 單位：分

2.3 兩組治療前后雙耳BAEP潛伏期、峰間潛伏期檢測值比較 治療前兩組雙耳Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期及Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波峰間潛伏期值比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后雙耳兩組上述指標均縮短，研究組較對照組縮短明顯(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后BAEP潛伏期、峰間潛伏期檢測值比較 (±s) 單位：ms

3 討 論

腦損傷是兒童康復科較為常見的中樞神經系統損傷性疾病，尤其好發于圍生期和嬰幼兒期。盡早恢復中樞神經系統功能、穩定內環境是小兒腦損傷治療的關鍵[9]。嬰幼兒期中樞神經系統尚未發育完全，腦組織結構、功能的代償能力及重組能力極強，此時腦損傷患兒接受針對性的康復治療，對相關神經元形成有效刺激，促進大腦的快速重建和代償，并盡早恢復受損傷的神經細胞，有利于改善神經功能缺損癥狀[10]。綜合性康復治療是小兒腦損傷常用的治療方案，視聽干預對患兒進行有效的感官刺激，有利于視覺、聽覺神經通路的修復，從而促進智力的恢復。腦損傷患兒多存在肌肉痙攣、肌力低下等癥狀，節段性按摩可改善局部血液循環，促進肌肉松弛，增強肌力。按摩和中醫推拿可以疏通經絡，加速周身血液循環，從而改善肌肉營養，防止肌肉萎縮，并能強筋健骨，緩解肌肉痙攣，促進肢體活動，并通過對全身肌肉組織和周圍神經形成有效刺激，傳導至大腦中樞，提高支配該區域神經元的活性，改善神經功能。腦損傷患兒神經調節功能受到損害和影響，多存在姿勢反射和肢體運動模式異常，運動訓練有利于糾正患兒的異常姿勢，并通過不斷強化，在中樞神經系統內建立起正確姿勢信號，并有效減少患兒肢體的異常姿勢和活動模式。余豐俠等[11]研究對55例小兒腦損傷綜合征患兒在肌內注射神經生長因子的基礎上應用綜合康復干預，其Gesell發育診斷量表、Peabody運動發育量表各維度改善情況更優，表明綜合康復干預可促進腦損傷綜合征患兒智力和運動功能的發育。

神經節苷脂是一種糖神經鞘脂，是神經元及軸突膜上的主要糖脂成分，由含唾液酸的寡糖鏈組成。在促進高級哺乳動物神經元生長、分化和腦組織正常發育方面具有重要作用[12]。外源性神經節苷脂通過血腦屏障進入腦組織后，可強化并穩定細胞膜脂質雙分子層結構，使細胞膜穩定性得以提高，并可抑制神經細胞凋亡，保護神經功能。另外，神經節苷脂還可通過參與神經遞質的釋放和信息的傳遞而影響腦損傷患兒的記憶和學習[13]，通過改善神經營養促進神經元分化，改善神經功能[14]。趙鵬舉等[15]研究發現神經節苷脂聯合神經生長因子可減少腦癱幼鼠腦損傷所致的神經細胞凋亡，改善神經行為學能力和記憶力，較單用神經生長因子效果顯著。本研究發現，研究組患兒接受康復干預聯合神經節苷脂治療，兒童神經心理發育量表各維度評分及GMFM量表各區評分改善情況均優于對照組，表明康復干預聯合神經節苷脂治療，能更有效地促進腦損傷患兒的智力發育，改善粗大運動功能。李慧[16]研究表明，應用綜合干預療法聯合神經節苷脂可改善腦損傷綜合征病人運動功能和智力發育，降低腦癱發生率，效果顯著，與本研究結果一致，但該研究并未觀察BAEP指標。BAEP是評價腦干聽覺神經傳導功能的敏感指標，其操作簡單、無創傷、波形恒定，目前普遍應用于小兒腦損傷的早期診斷、動態監測和預后判斷[17]。腦損傷患兒多存在不同程度聽覺神經通路傳導功能異常，故Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期及Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波峰間潛伏期通常延長[18]。治療后研究組Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期及Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波峰間潛伏期均短于對照組，表明康復干預聯合神經節苷脂有利于提高中樞神經系統功能，改善BAEP。

綜上所述，康復訓練聯合神經節苷脂利于腦損傷患兒智力、運動發育，可保護神經功能，改善BAEP指標。本研究受到樣本來源和數量的限制，且缺乏對兒童神經心理發育量表、GMFM量表評分及BAEP檢測值的動態觀察，尚需要開展大樣本、多中心臨床觀察進一步驗證。