微信小程序慢病隨訪模式在冠心病伴慢性心力衰竭出院病人中的應用效果

陶 莉，宋成運，馬建新，張金萍

心力衰竭是一種復雜的臨床癥狀群，是各種病因導致心臟病的嚴重階段，發病率、致殘率以及致死率都非常高，嚴重威脅病人的生命健康[1]。近年來，慢性心力衰竭在治療上取得了很大進展，但病人的預后和生活質量并沒有得到顯著提高。主要原因可能與慢性心力衰竭病人缺少持續性管理、監管強度不足以及缺少系統完善的心力衰竭康復體系有關[2-5]。歐洲的一項薈萃分析指出，心力衰竭病人通過良好的疾病管理可使因心力衰竭加重或其他心血管疾病造成的再住院率下降30%，并使住院及死亡聯合終點事件下降18%[6-7]。《2017年美國心臟病協會的心力衰竭管理指南》以及《2018年中國心力衰竭診斷和治療指南》也都突出強調了隨訪管理的重要性。隨著互聯網的發展及各類交流軟件的出現，微信日益成為人們交流和獲取信息的重要途徑，本研究利用微信小程序平臺，通過微信小程序慢病隨訪模式對冠心病伴慢性心力衰竭出院病人進行系統化管理，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年5月—2019年5月在我院接受規范治療病情緩解后出院的200例冠心病伴慢性心力衰竭病人，分為對照組(98例)與觀察組(102例)。對照組，男51例，女47例；年齡42～86(68.8±8.2)歲。觀察組，男50例，女52例；年齡43～87(69.5±7.5)歲。所有病人首次入院時紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級Ⅲ～Ⅳ級。排除標準：①合并急性心肌梗死等重癥疾病者；②1個月內行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術或心臟起搏器植入術等手術者；③惡性腫瘤者；④嚴重肝腎功能不全者。病人均自愿參與本研究，簽訂知情同意書。兩組年齡、性別、吸煙史、體重、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、靜息心率、N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)、左室射血分數(LVEF)、左室舒張末期內徑(LVEDd)、明尼蘇達心力衰竭生活質量(MLHFQ)評分、6 min步行距離(6-MWT)等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法 兩組病人住院期間應用冠心病二級預防藥物及抗心力衰竭藥物，如β-受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑、利尿劑、醛固酮拮抗劑、抗血小板聚集藥物、硝酸酯類、他汀類等藥物，但大多數病人未達到最大耐受劑量，出院時心功能NYHA分級Ⅰ～Ⅳ級。對照組病人出院后給予常規隨訪，定期門診隨訪；觀察組病人出院后在常規門診隨訪的基礎上實施微信小程序慢病隨訪模式。①宣傳教育：健康的生活方式，合理積極地控制糖尿病、高血壓、高血脂等疾病；控制鈉鹽攝入(食鹽攝入量每天<3 g)；監測體重；適度活動；合適飲食(低熱量，少鹽，少油，富含鉀、鎂和適量纖維素的食物，宜少量多餐)；指導合理用藥；減少受涼風險、避免感染，尤其是呼吸道感染；減少心力衰竭的誘發因素等；②每日測量并記錄體重、清晨起床前測靜息心率，每周測定1次6-MWT，每月測定1次NT-proBNP、肝腎功能、電解質。出院3個月時復查糖化血紅蛋白、血脂。出院1年時復查血常規、肝腎功能、血糖、血脂、電解質、凝血功能及心臟彩超；③根據檢查化驗結果及早調整抗心力衰竭藥物劑量[血管緊張素Ⅱ轉化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑]，調藥間隔2～4周，使其達到目標劑量或最大耐受劑量；④病人有疑問或不適癥狀隨時聯系醫生，醫生結合病人的化驗結果、病情、體重、尿量等情況，對病人進行個體化抗心力衰竭治療。

1.3 觀察指標 ①危險因素控制達標率：包括吸煙、血壓、血糖、血脂、靜息心率、體重控制達標率；②用藥情況：包括冠心病二級預防藥物及ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑；③心功能的改善情況：NT-proBNP、LVEF、LVEDd、6-MWT；④生活質量改善情況：采用MLHFQ評估慢性心力衰竭病人的生活質量，得分越低說明病人生活質量越好；⑤再住院率情況及死亡終點事件發生情況。

2 結 果

2.1 兩組病人干預前后冠心病危險因素控制情況比較 與出院時相比，隨訪1年后兩組吸煙人數均減少，靜息心率、血壓、血糖、血脂及體重的控制達標情況均明顯改善，且觀察組較對照組改善更明顯，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組干預前后危險因素控制情況比較 單位：例(%)

2.2 兩組干預前后用藥依從性比較 兩組隨訪1年藥物的使用率較出院時均下降，與觀察組相比，對照組下降更顯著，差異均有統計學意義(P均<0.05)。詳見表3。

表3 兩組干預前后用藥依從性比較 單位：例(%)

2.3 兩組干預前后心臟結構、心功能及生活質量的比較 與出院時相比，隨訪1年，兩組NT-proBNP、LVEDd、MLHFQ評分明顯下降(P<0.05)；LVEF、6-MWT明顯升高(P均<0.05)。隨訪1年，觀察組NT-proBNP、LVEDd、MLHFQ評分明顯低于對照組(P均<0.05)；LVEF、6-MWT明顯高于對照組(P均<0.05)。詳見表4。

表4 兩組干預前后心臟結構、心功能及生活質量比較 (±s)

2.4 兩組再住院率及死亡情況比較 隨訪1年后兩組再入院率、死亡情況比較差異有統計學意義(P均<0.05)。詳見表5。

表5 兩組再住院率及死亡情況比較 單位：例(%)

3 討 論

慢性心力衰竭是多種心臟疾病的終末階段，是當前心血管疾病病人住院和死亡的主要病因[8]。2015年發表的《中國心力衰竭病人注冊登記研究(China-HF)》分析了2012年—2014年我國88所醫院8 000余例心力衰竭病人的病歷資料，結果顯示，冠心病仍是我國心力衰竭病人的主要病因，共4 207例，占49.4%。心力衰竭的發病率在50歲以上人群中與年齡呈正相關，在70歲以上的人群中，發病率甚至超過了10%[9-10]。近年來，心力衰竭病人的生存率總體有所提高，但其再入院率及短期和長期的病死率依然很高[11-13]。早期慢性心力衰竭病人在出院后的3～6個月再入院率達27%～47%[14-15]；首診病人的5年存活率僅35%[16]。主要原因是對慢性心力衰竭病人的管理缺少持續性，監管強度不足以及缺少系統完善的心力衰竭康復體系有關[17-18]。有研究表明，雖然大部分病人再入院是不可避免的，但9%～48%病人再入院是可以預防的[19-20]。在歐美等西方發達國家，20世紀就開始制定了嚴格的慢性心力衰竭疾病康復管理計劃，通過社區管理不斷促進病人自我管理，提高治療依從性，從而改善心力衰竭病人預后及生活質量[21-23]。

微信小程序慢病隨訪模式使得醫生與病人之間的交流變得更加簡單化、現實化和緊密化，其隨訪和健康教育不再受限于空間和時間。相對于傳統的門診和電話隨訪，微信小程序隨訪模式能夠傳遞更加豐富的教育資源，包括更加直觀的圖片和視頻等。傳統的醫生主導的隨訪教育也轉變為醫生、病人共同參與，靈活的互動取代了生硬的說教，是對醫療模式的拓展和創新。

微信小程序慢病隨訪模式可提高病人的服藥依從性。2006年，有研究進行了國內基層醫院慢性心力衰竭藥物的治療現狀調查，結果表明，β受體阻滯劑和ACEI的使用率分別是40%和80%，而靶劑量的達標率僅為1%和2%[24]。2015年的China-HF研究結果表明，出院后的心力衰竭病人對β受體阻滯劑、ARB 和ACEI的使用率分別50.6%、24.6%和30%[25]。本研究結果顯示，兩組出院1年后，觀察組危險因素控制情況和服藥依從性均明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。微信小程序慢病隨訪模式不僅強調服藥的重要性，及時進行用藥指導和監測藥物不良反應，還對病人進行疾病基本知識以及疾病復發危險因素等的健康宣教，不但可使病人充分認識服藥的目的和意義，提高服藥依從性，還能調動病人的積極性和主動性，在藥量達到指南推薦的靶劑量或最大耐受劑量之前，定期門診隨訪，當藥物劑量達標后，無論病人的射血分數是否恢復到正常范圍，仍按此劑量繼續長期服用。同時，通過微信小程序慢病隨訪加強與病人家屬的溝通和聯系，使家屬也能更多地關注病人的康復，進而督促病人保持良好的生活方式和服藥依從性。

微信小程序慢病隨訪模式可降低慢性心力衰竭病人的再入院率和提高病人的生活質量。慢性心力衰竭病人出院后常因不當的運動、勞累、受涼感冒、自行調整藥物以及不健康的生活方式等誘發或加重心力衰竭。病人出院后實施微信小程序慢病隨訪模式，醫生使用微信小程序與病人及時溝通交流，發送相關知識，并根據病人每日情況及門診定期就診的結果，及時、詳細地評估病人的基本情況，進行個性化指導(包括情緒管理、疾病自我監測與管理、飲食管理、運動管理和合理用藥等)，及時解答病人治療中的困惑，促使其正確認識疾病，督促病人培養良好的生活方式，學會有效地自我管理，減少誘發疾病的相關因素和降低疾病加重或復發的可能，從而提高病人生活質量和降低再入院率。2015年China-HF研究結果顯示，我國住院心力衰竭病人的死亡率為5.3%[25]。段紅艷等[26]進行的隨訪研究表明，病人總病死率為11.5%，隨訪期間的再住院率是27.6%。本研究結果顯示，隨訪1年觀察組心功能和生活質量的改善明顯高于對照組，再入院率、死亡率均低于對照組(P均<0.05)。說明規范化的藥物治療可以明顯降低心力衰竭病人的病死率，改善心力衰竭病人的預后；微信小程序慢病隨訪通過對病人存在的問題進行及時解答并給予針對性的干預和合理指導，提高了病人的依從性，有助于心力衰竭病人心功能的改善，防止心力衰竭惡化，明顯提高了病人的生活質量，降低了病人的再住院率和死亡率。

微信小程序慢病隨訪模式對冠心病伴慢性心力衰竭出院病人進行全程規范化管理，能明顯改善病人的生活質量，減少心臟不良事件的發生，降低再入院率和死亡率。