Wiltse入路椎弓根釘-椎板鉤內固定聯合自體髂骨移植修復單節段腰椎峽部裂療效分析

張濤，屈濤，劉華，李松凱

解放軍聯勤保障部隊第940醫院脊柱外科，蘭州 730050

腰椎峽部裂，又稱腰椎峽部骨不連，是指腰椎一側或兩側上下關節突之間的峽部骨質不連續，為青少年下腰痛的常見原因之一，尤其職業運動員(如舉重、體操運動員等)及現役軍人最為常見[1-2]。軍事訓練強度的增加容易導致腰椎峽部裂的發生。部分早期腰椎峽部裂患者經非手術治療可獲得滿意效果[3-4]。但有報道顯示，43%～74%的雙側峽部裂患者會進展至Ⅰ或Ⅱ度腰椎滑脫，并最終接受手術治療[5]。腰椎峽部裂常用的手術方法包括Buck法、Scott法、Morscher法、基于椎弓根螺釘的內固定方法及微創方法等[6-14]。其中Scott法并發癥發生率高、植骨融合率較低[15]，目前較少使用；Buck法穩定性低于Morscher法及椎弓根螺釘固定方法[16]；而Morscher法的微創報道較少。Wiltse入路作為一種簡單的微創技術被廣泛應用于治療胸腰椎骨折和腰椎退行性疾病[17-18]，較少應用于治療腰椎峽部裂。本研究采用Wiltse入路椎弓根釘-椎板鉤內固定聯合自體髂骨移植對軍隊傷病員的單節段腰椎峽部裂進行修復，旨在探討該微創方案在疼痛緩解、臨床效果、植骨融合率等方面的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月－2019年1月解放軍第940醫院收治的單節段腰椎峽部裂軍隊傷病員作為研究對象。納入標準：①年齡≤30歲的軍人；②有不同程度下腰痛癥狀，影響日常生活及訓練，病程>6個月，且經規范非手術治療腰痛無緩解；③影像學檢查證實單節段雙側峽部裂，未合并腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫等；④腰椎MRI評估椎間盤分級為Ⅰ或Ⅱ級[19]；⑤局部封閉證實腰痛來源為峽部裂。排除標準：①下肢存在感覺、運動功能障礙；②腰椎失穩；③腰椎三維CT檢查提示峽部斷端為新鮮骨折，峽部有自愈可能；④伴有腰椎其他病變。

1.2 一般資料 共納入33例患者，均為西部戰區基層士兵，所有患者均有明顯下腰痛癥狀，長時間站立及彎腰負重時加重，腰部后伸時可誘發下腰痛加重。7例有單側臀部疼痛不適，所有患者均無明確下肢根性放射痛及麻木。查體：所有患者下肢感覺、肌力、反射、病理征均為陰性，腰骶部局部棘突旁不同程度輕壓痛，腰椎屈伸活動略受限。術前常規行腰部疼痛視覺模擬量表(VAS)評分及Oswestry功能障礙指數(ODI)評分。

1.3 影像學資料 所有患者均完善腰椎正側位、動力位X線片，腰椎三維CT及MRI檢查。

1.4 手術方法 全身麻醉后患者取俯臥位，透視定位并于體表標記，以病椎為中心，取后正中縱切口，自腰背筋膜表面分離皮下組織至中線旁開2.5 cm，切開筋膜層，沿雙側多裂肌和最長肌間隙分離顯露關節突外緣、峽部及部分椎板，置入椎弓根螺釘。用刮匙清除峽部裂之間的瘢痕組織，用磨鉆去除峽部裂斷端的硬化骨，制備植骨床。取自體髂后上棘骨塊及松質骨粒，骨塊植于峽部斷端缺損處。在病椎的椎板下緣置入椎板鉤，選擇合適長度的連接棒預彎后連接椎弓根螺釘和椎板鉤，并對峽部斷端進行適度加壓(圖1)，檢查植骨塊穩定后將松質骨粒植于峽部周圍，逐層縫合。

1.5 術后處理及隨訪觀察 常規放置引流管，術后24～48 h拔出。常規使用抗生素24 h。術后24 h患者可在腰部支具保護下下地活動，術后佩戴支具3個月。所有患者術后2～3 d復查腰椎正側位片，術后間隔3個月復查腰椎三維CT評估峽部植骨融合情況及融合時間，共復查6次。植骨融合標準：腰椎CT評估峽部斷裂處有連續性骨痂形成。術后3個月、末次隨訪時進行VAS及ODI評分，觀察腰痛改善及功能恢復情況。

1.6 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料以表示，術前、術后3個月及末次隨訪時VAS、ODI評分比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

圖1 經Wiltse入路手術過程示意圖Fig.1 Schematic diagram of the surgical procedure via Wiltse approach

2 結 果

2.1 軍隊傷病員腰椎峽部裂的特點 共納入33例患者，其中男32例，女1例，年齡18～30(22.8±2.1)歲，病程6～36(15.2±3.7)個月。其中25例(75.8%)有明確軍事訓練傷病史，8例(24.2%)無明確誘因。陸軍傷病員所占比例最高，為63.6%(21/33)，其次為火箭軍27.3%(9/33)、空軍9.1%(3/33)。峽部裂損傷節段均位于L4(15.2%，5/33)、L5(84.8%，28/33)。

2.2 手術情況及臨床療效 本組患者手術時間85～150(106.8±17.4) min，術中出血量50～150(96.7±25.4) ml，術后引流量10～30(23.5±5.9) ml。所有患者術后均獲隨訪，隨訪時間6～36(17.2±6.6)個月。術后患者下腰痛明顯緩解，術后3個月時VAS評分及ODI均較術前明顯改善，且末次隨訪時較術后3個月進一步改善，差異均有統計學意義(P<0.01，表1)。

表1 軍隊傷病員腰椎峽部裂術前、術后3個月、末次隨訪時VAS評分及ODI(±s，n=33)Tab.1 The VAS score and ODI before surgery, 3 months after surgery and at the final follow-up (±s, n=33)

表1 軍隊傷病員腰椎峽部裂術前、術后3個月、末次隨訪時VAS評分及ODI(±s，n=33)Tab.1 The VAS score and ODI before surgery, 3 months after surgery and at the final follow-up (±s, n=33)

與術前比較，(1)P＜0.01；與術后3個月比較，(2)P＜0.01。

時間點 VAS(分) ODI(%)術前 5.8±0.7 41.2±5.8術后3個月 1.4±0.8(1) 12.0±3.9(1)末次隨訪 0.4±0.5(1)(2) 9.5±2.6(1)(2)P<0.05 <0.05

術后3、6、12個月隨訪時峽部植骨融合率分別為18.2%(6/33)、48.5%(16/33)、84.8%(28/33)，植骨融合時間為(7.0±2.8)個月。典型病例如圖2所示。其中5例隨訪時間僅6個月，術后6個月發現其峽部植骨尚未融合，目前仍在隨訪中。

2.3 并發癥 所有患者術中無神經根及硬膜囊損傷，術后皮膚切口均一期愈合，髂骨取骨處無血腫形成，隨訪期間未見相鄰節段退變，無內固定松動及斷裂。

圖2 軍隊傷病員典型腰椎峽部裂術前、術后3 d及術后1年影像學資料Fig.2 Imaging data of typical patients with lumbar spondylolysis before operation, 3 days after operation, and 1 year after operation

3 討 論

軍人長期從事高強度、相對單一、重復性的軍事訓練科目，軍事訓練傷發病率較高。有文獻報道，不同軍兵種訓練傷發病率不完全相同[20-21]，但均以膝關節及足踝等下肢損傷最多見，其次為下腰部損傷[2]。腰椎峽部裂是軍人常見的下腰部損傷。本研究結果顯示，峽部裂在陸軍中最為多見，占63.6%(21/33)。但由于筆者單位保障范圍的原因，本研究的病例資料未能囊括所有軍兵種，而是以陸軍及火箭軍傷病員為主，因此，導致在研究對象方面存在一定局限性。

生物力學研究表明，屈曲和軸向旋轉是導致腰椎峽部裂的重要應力條件[22]，而體育活動往往具有反復的軸向負荷和過度后伸運動，因而引發腰椎峽部裂的風險較高[23-24]。研究表明，腰椎峽部裂是一種后天性的應力性或疲勞性骨折[5]。本研究結果顯示，75.8%(25/33)的患者有明確腰部過伸性損傷或腰部過度負重外傷史，因此，應力性骨折或疲勞性損傷仍然是軍隊傷病員腰椎峽部裂的主要原因。然而，具體何種訓練科目、訓練動作易導致腰椎峽部裂目前尚不清楚，仍需進一步調查研究。

腰椎峽部裂下腰痛是由峽部微創傷部位超負荷、發展為腰椎滑脫前的峽部過度受力以及椎間盤病變所致[25-26]，當峽部不能正常發揮功能時，椎間盤退變會加快。此外，如持續參與訓練活動的腰椎峽部裂患者不采取治療，雙側峽部裂的骨愈合率將降低至0[5,25]。也有研究表明，部分早期腰椎峽部裂患者成年后會出現明顯癥狀，并最終接受手術治療[5]。因此，對于早期腰椎峽部裂患者采用支具制動、臥床休息、避免彎腰負重等非手術治療[4,27]，可獲得滿意療效。然而，對于多數非手術治療無效的軍隊傷病員，下腰痛癥狀常常困擾其日常生活及軍事訓練，是影響軍隊戰斗力的常見病因，且峽部裂是腰椎不穩的潛在病理因素，因此對其采取手術治療尤為必要。手術修復峽部可使軍隊傷病員盡快返回訓練場或戰場[3,28]。

目前常用的峽部修復方法包括Buck法[12,29-30]、單節段椎弓根釘棒技術(Smiley Face)[10,31]、釘-鉤固定技術[32-33]，以及短節段臨時釘棒固定修復技術[9,11]等。短節段釘棒固定修復技術會影響脊柱正常運動單元，限制局部活動，因此不常用。而其他固定技術均為單節段固定，可保留脊柱正常運動單元，對脊柱的解剖結構損傷較輕，且固定牢固，因此應用廣泛。生物力學研究表明，單節段釘棒技術及釘-鉤技術比Buck法具有更高的抗旋轉及屈伸穩定性[16,34]，此外，相較于Buck法固定的患者，采用釘-鉤固定的腰椎峽部裂患者可能會更早地恢復運動[32]，因此，臨床更傾向于采用釘-鉤固定技術修復腰椎峽部裂。

有研究發現，經Wiltse入路脊柱手術具有手術時間短、出血少、住院時間短、費用低、并發癥少等優勢[35-36]，因此本組所有病例均采用Wiltse入路椎弓根釘-椎板鉤內固定聯合自體髂骨移植修復峽部裂，手術時間、術中出血量和術后引流量均明顯低于文獻報道的后正中入路手術[9]。術后3個月VAS、ODI評分較術前降低，末次隨訪時進一步降低，所有患者術后癥狀均獲滿意緩解，且無并發癥發生。因此，采用Wiltse入路修復峽部是治療單節段腰椎峽部裂可行的微創手術方法。分析Wiltse入路峽部修復患者術后癥狀緩解滿意的原因有：①Wiltse入路不過多剝離肌肉與骨結構的附著，可明顯減輕對多裂肌的損傷，對維持腰椎穩定具有重要作用；②Wiltse入路不必過度牽拉骶棘肌，可避免肌肉缺血壞死；③釘-鉤內固定技術是一種單節段固定方法，不損傷脊柱正常的運動單元，且接近正常生理狀態，對維持腰椎運動具有重要作用。

經Wiltse入路釘-鉤內固定峽部修復手術的注意事項有：①椎弓根置釘盡量選擇在橫突根部偏上，盡量偏離峽部及關節突，避免置釘對關節囊造成醫源性損傷而導致關節突退變及術后腰痛緩解不滿意，椎弓根釘偏離峽部利于處理峽部瘢痕組織，并利于峽部植骨；②剝離椎板顯露椎板下緣時盡量斜向內側，避免過多顯露椎板外緣而暴露下關節突、破壞下位關節突關節；③峽部斷端間植骨應選擇大塊松質骨塊，骨塊植入峽部后敲擊、夯實，并在峽部周圍植入松質骨粒；④釘-鉤抱緊過程中適度加壓使峽部斷端與植骨塊緊貼即可，應避免過度加壓而導致峽部短縮、下關節突與下位椎體上關節突咬合關系紊亂，導致關節突退變及腰痛癥狀等。所有這些手術細節決定了臨床療效。

本研究隨訪觀察33例患者，峽部植骨融合時間平均為7個月，明顯低于文獻報道的13個月[9]。隨訪1年時峽部植骨融合率為84.8%(28/33)，其余5例尚未融合的患者目前隨訪時間僅為6個月。目前的隨訪資料顯示該方法峽部植骨融合率高于文獻報道的77.7%[15]，分析原因可能與嚴格的病例選擇及峽部斷端硬化骨的處理有關。本研究嚴格按照納入和排除標準選擇病例，所有患者年齡均較小(平均22歲)，且術中完全磨除峽部斷端硬化骨質，峽部植骨確實可靠，此外，患者依從性好，所有患者術后嚴格遵醫囑靜養休息。因此，本組病例峽部植骨融合時間較短、融合率較高。

綜上所述，經Wiltse入路釘-鉤內固定聯合自體髂骨移植修復峽部是可行的、安全有效的腰椎峽部裂微創手術方案，且植骨融合時間短，短期隨訪療效良好。但本研究的局限為缺乏長期隨訪結果，且二次取出內固定術后情況有待進一步隨訪觀察。