右美托咪定復合納布啡對剖宮產產婦術后疼痛、睡眠質量和產后抑郁的影響

黃兵　溫來友　吳震　薛瑞萍　逄立俠

【摘要】 目的：評價右美托咪定（Dex）復合納布啡對剖宮產產婦術后疼痛、睡眠質量和產后抑郁的影響。方法：選擇2019年4-12月筆者所在醫院收治的60例剖宮產產婦，均在腰硬聯合阻滯下行子宮下段橫切口剖宮產術，隨機均分為納布啡組（N組）和Dex聯合納布啡組（DN組）。N組于胎兒取出后15 min內泵入10 ml 0.9%氯化鈉注射液，術畢行納布啡（納布啡2 mg/kg+托烷司瓊10 mg）鎮痛;DN組于胎兒取出后15 min內泵入Dex 0.5 μg/kg，術畢行Dex聯合納布啡（Dex 2 μg/kg+納布啡2 mg/kg+托烷司瓊10 mg）鎮痛。比較兩組術后6、12、24、48 h VAS評分和術后24、48 h睡眠質量（AIS評分）、產后抑郁（EPDS評分）情況。結果：DN組術后12、24、48 h VAS評分均低于N組，差異均有統計學意義（P<0.05）。DN組術后24、48 h AIS評分、EPDS評分均低于N組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：Dex復合納布啡減輕剖宮產產婦術后疼痛，提高睡眠質量，改善產后抑郁。

【關鍵詞】 右美托咪定 納布啡 剖宮產 術后疼痛 睡眠質量 產后抑郁

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.16.056 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）16-0-03

Effects of Dexmedetomidine Combined with Nalbuphine on Postoperative Pain， Sleep Quality and Postpartum Depression in Parturients after Cesarean Section/HUANG Bing， WEN Laiyou， WU Zhen， XUE Ruiping， PANG Lixia. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（16）： -139

[Abstract] Objective： To evaluate the effect of Dexmedetomidine （Dex） combined with Nalbuphine on postoperative pain， sleep quality and postpartum depression in parturients after cesarean section. Method： A total of 60 cesarean section women admitted to our hospital from April to December 2019 were selected， and were randomly divided into two groups on average： the Nalbuphine group （N group） and the Dex combined Nalbuphine group （DN group）. The N group was pumped with 10 ml 0.9% Sodium Chloride Injection within 15 min after the removal of the fetus， and Nabuphine （Nalbuphine 2 mg/kg + Toranisetron 10 mg） was performed for analgesia. The DN group was pumped with Dex 5μg/kg within 15 min after the removal of the fetus， and Dex combines with Nabuphine （Dex 2 μg/kg + Nalbuphine 2 mg/kg + Tropisetron 10 mg） were performed for analgesia after surgery. The VAS scores were compared at postoperative 6， 12， 24， 48 h in two groups， the AIS scores and EPD scores were observed at postoperative 24， 48 h in two groups. Result： The VAS scores at postoperative 12， 24， 48 h in the DN group were lower than those in the N group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The scores of AIS and EPDS at postoperative 24， 48 h in the DN group were lower than those in the N group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Dex combined with Nalbuphine can reduce postoperative pain， improve sleep quality and improve postpartum depression.

[Key words] Dexmedetomidine Nalbuphine Cesarean section Postoperative pain Sleep quality Postpartum depression

First-authors address： The Affiliated Jiangyin Hospital of Southeast University Medical College， Jiangyin 214400， China

我國剖宮產率遠高于WHO規定的警戒線（15%）[1]，特別是二胎政策實施后，由于手術、術后疼痛等增加產婦痛苦，影響生活質量，甚至引起焦慮、抑郁等不良心理反應，嚴重可導致產后抑郁（postpartum depression，PD）發生[2]?？梢?，有效術后鎮痛對產婦身心康復至關重要，而多模式鎮痛是被廣泛認可的鎮痛方式，但不同藥物的科學搭配仍是麻醉醫生研究的重點。納布啡是阿片受體激動拮抗劑，抑制中重度疼痛，乳汁含量少，可安全用于產婦術后鎮痛[3]。右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）是α2受體激動劑，具有較強的鎮痛作用，與其他鎮痛藥物合用，可增強鎮痛效果[4]，但與納布啡合用用于剖宮產術后鎮痛的相關研究較少。本研究擬觀察Dex復合納布啡對剖宮產產婦術后疼痛、睡眠質量和產后抑郁的影響，為產科鎮痛提供參考，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年4-12月筆者所在醫院收治的60例剖宮產產婦，均在腰硬聯合阻滯下行子宮下段橫切口剖宮產術，均為單胎妊娠。納入標準：首次剖宮產產婦，單胎足月，手術方式為子宮下段橫切口剖宮產術;ASAⅠ～Ⅱ級，麻醉方式為腰硬聯合阻滯，術后采用靜脈鎮痛;無研究藥物過敏或者禁忌。排除標準：精神、心理疾病及嚴重產科并發癥;藥物成癮或濫用;術中更改麻醉方式，或者腰硬聯合阻滯效果不佳;腹、盆腔手術史，術后中斷鎮痛;術中輸血、出現寒戰反應等。隨機均分為納布啡組（N組）和Dex聯合納布啡組（DN組），每組30例。N組年齡23～34歲，平均（28.67±2.45）歲;體重61～95 kg，平均（72.34±8.74）kg;孕周37～42周，平均（39.05±1.42）周;ASA分級：Ⅰ級12例;Ⅱ級18例。DN組年齡23～36歲，平均（29.12±3.14）歲;體重60～90 kg，平均（73.15±9.37）kg;孕周37～42周，平均（39.11±1.39）周;ASA分級：Ⅰ級11例;Ⅱ級19例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。研究獲得醫院倫理委員會批復，并和產婦簽署知情同意書。

1.2 方法

常規禁食、禁飲，不予術前用藥。產婦入室即行鼻導管吸氧，監測無創血壓、EKG、SPO2，外放上肢靜脈，輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液300 ml，取左側臥位行L2～3硬膜外穿刺成功后，置入蛛網膜下腔穿刺針，斜口朝頭端，見清亮腦脊液流出，勻速緩慢注射0.5%布比卡因1.5～1.8 ml，退出穿刺針，置入硬膜外腔導管。產婦左傾15°～30°平臥，調整阻滯平面≤T6（必要時硬膜外腔注射2.0%利多卡因5～10 ml）。N組于胎兒取出后15 min內泵入10 ml 0.9%氯化鈉注射液，術畢行納布啡（生產廠家：宜昌人福藥業;批號：20180918;規格：

20 mg/2 ml）靜脈自控鎮痛，配方：納布啡2 mg/kg+托烷司瓊（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：18062108;規格：5 mg/5 ml）10 mg，加生理鹽水至100 ml，負荷量1 ml，背景輸注量2 ml/h，鎖定時間15 min;DN組于胎兒取出后15 min內泵入Dex（生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司;批號：國藥準字H20090248;規格：200μg/2 ml）0.5 μg/kg，術畢行Dex聯合納布啡靜脈自控鎮痛，配方為：Dex 2 μg/kg+納布啡

2 mg/kg+托烷司瓊10 mg，負荷量1 ml，背景輸注量2 ml/h，鎖定時間15 min。術中若MAP<基礎值20%，靜脈注射麻黃堿10～15 mg/次，若HR<50次/min，靜脈注射阿托品0.5 mg/次;必要時可重復靜脈注射。術后若鎮痛不足，補救方案為肌肉注射哌替啶50 mg/次。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組術后6、12、24、48 h VAS評分，觀察術后24、48 h睡眠質量和產后抑郁情況。VAS評分以10 cm標尺為參照，總分為10分，分數越高，疼痛程度越嚴重[5]。睡眠質量以阿森斯失眠量表（Athens insomnia scale，AIS）評分表示，共有8個條目，滿分24分，分數越高，提示睡眠質量越差[6]。產后抑郁以愛丁堡產后抑郁量表（Edinburgh postnatal depression scale，EPDS）評分表示，總分10分，分數越高，提示抑郁越嚴重[7]。

1.4 統計學處理

數據采用SPSS 22.0統計軟件分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后VAS評分比較

兩組術后6 h VAS評分比較差異無統計學意義（P>0.05），DN組術后12、24、48 h VAS評分均低于N組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組AIS評分比較

兩組術前AIS評分比較差異無統計學意義（P>0.05），DN組術后24、48 h AIS評分均低于N組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組EPDS評分比較

兩組術前EPDS評分比較差異無統計學意義（P>0.05），DN組術后24、48 h EPDS評分均低于N組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

靜脈鎮痛是剖宮產術后鎮痛的有效鎮痛方式，阿片類藥物是主要鎮痛藥物，激動μ受體能提供充分鎮痛，但劑量過大可引起呼吸抑制、惡心、嘔吐等副作用。納布啡是μ受體部分激動劑，產生鎮痛作用的同時，惡心、嘔吐、呼吸抑制等副作用較少，且主動激動κ受體，可產生較好的內臟痛和情緒的調節作用[8]。產婦體內孕激素、雌激素水平較高，可增強納布啡激動κ受體的作用，提高其鎮痛效果[9]。因此，納布啡可用于剖宮產術后鎮痛。研究顯示，納布啡用于剖宮產術后靜脈鎮痛的適宜劑量為2.0 mg/kg[10]。故本研究N組納布啡劑量為2.0 mg/kg。Dex激動脊髓后角α2受體，抑制去甲腎上腺素分泌，且使下行神經通路的前膜去極化，抑制Aδ、C纖維活性，產生中樞及外周鎮痛效應，與其他鎮痛藥物合用，可產生協同鎮痛作用[11]。Dex 2.0 μg/kg聯合阿片類鎮痛藥物用于剖宮產術后鎮痛的效果最佳[12]，故本研究DN組的Dex劑量為2.0 μg/kg。

剖宮產術后疼痛主要來源于切口疼痛和宮縮痛，二者疼痛性質不同，前者屬于軀體痛，后者屬于內臟痛，均嚴重影響產婦身心健康和哺乳。本研究顯示，DN組術后12、24、48 h VAS評分均低于N組，說明Dex改善納布啡鎮痛效果。納布啡部分激動μ受體，完全激動κ受體，可產生良好的軀體鎮痛和內臟鎮痛作用，而無明顯的呼吸抑制、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等并發癥，效果優于舒芬太尼[13]。目前，多模式鎮痛是臨床鎮痛較為理想的鎮痛方案，可增強鎮痛效果，減少藥物需要量，降低不良反應等。Dex是高效α2受體激動劑，具有中樞及外周鎮痛效應，可減輕產婦術后疼痛，減少譫妄、寒戰發生，且對新生兒無明顯不利影響，可安全用于產婦術后鎮痛[14]。DN組鎮痛效果優于N組，主要與Dex的鎮痛、鎮靜效果有關，還可能與二者的協同鎮痛效果有關，具體機制有待更進一步研究。蛛網膜下腔注射布比卡因的阻滯時間可達6 h左右[15]，本研究術后6 h兩組VAS評分比較無明顯差異，原因可能與蛛網膜下腔阻滯的時間有關，此時疼痛程度較輕，需要較少的鎮痛藥物即可達到滿意的鎮痛效果。

剖宮產是不良應激源，影響產婦的睡眠質量。本研究顯示，DN組術后24、48 h AIS評分均低于N組，提示Dex復合納布啡改善產婦的睡眠質量。疼痛、焦慮、孕激素水平等與睡眠質量密切相關[16]。DN組具有較好的鎮痛效果，減輕疼痛對產婦睡眠質量的不良影響，且Dex作用于下丘腦視前區的神經核，降低兒茶酚胺釋放，產生與生理睡眠相似的鎮靜作用[17]，故能改善睡眠質量。納布啡激動脊髓κ受體可產生中樞性鎮靜效應，Dex復合納布啡是否具有協同鎮靜效應，有待深入研究。PD發生機制不清，但與疼痛具有相似的發病機制[18]，且EPDS評分是反映PD程度的可靠指標。本研究顯示，DN組術后24、48 h EPDS評分均低于N組，提示Dex復合納布啡改善產婦的PD。DN組可提供較為完善的鎮痛效果，減輕術后不良刺激，改善產婦心理狀態，另外，DN組可提供更好的睡眠質量，有利于內環境穩定，促進身心康復，緩解焦慮、抑郁等。本研究納入樣本較少，未涉及再次剖宮產產婦，且未對Dex復合納布啡改善PD的分子機制進行研究，需進一步完善。

綜上所述，Dex復合納布啡可減輕術后疼痛，提高睡眠質量，改善產婦不良情緒，適宜在產科術后鎮痛中應用。

參考文獻

[1] Li H T，Luo S，Trasande L，et al.Geographic variations and temporal trends in cesarean delivery rates in China，2008-2014[J].JAMA，2017，317（1）：69-76.

[2] Eckerdal P，Georgakis M K，Kollia N，et al.Delineating the association between mode of delivery and postpartum depression symptoms： a longitudinal study[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2018，97（3）：301-311.

[3]鄭凌波.鹽酸納布啡用于剖宮產術后鎮痛的效果及安全性分析[J].中國基層醫藥，2018，25（15）：2007-2009.

[4] Shin H J，Do S H，Lee J S，et al.Comparison of Intraoperative Sedation With Dexmedetomidine Versus Propofol on Acute Postoperative Pain in Total Knee Arthroplasty Under Spinal Anesthesia： A Randomized Trial[J].Anesth Analg，2019，129（6）：1512-1518.

[5] Chiu L Y L，Sun T，Ree R，et al.The evaluation of smartphone versions of the visual analogue scale and numeric rating scale as postoperative pain assessment tools： a prospective randomized trial[J].Can J Anaesth，2019，66（6）：706-715.

[6] Jeong H S，Jeon Y，Ma J，et al.Validation of the Athens Insomnia Scale for screening insomnia in South Korean firefighters and rescue workers[J].Qual Life Res，2015，24（10）：2391-2395.

[7] Sasaki Y，Baba T，Oyama R，et al.Re-evaluation of the Edinburgh Postnatal Depression Scale as screening for post-partum depression in Iwate Prefecture，Japan[J].J Obstet Gynaecol Res，2019，45（9）：1876-1883.

[8] Ghanem M，Gad M，Abdallah A，et al.Efficacy of Epidural Dexamethasone Combined with Intrathecal Nalbuphine in Lower Abdominal Oncology Operations[J].Anesth Essays Res，2019，13（3）：560-567.

[9] Negus S S，Mello N K.Effects of gonadal steroid hormone treatments on opioid antinociception in ovariectomized rhesus monkeys[J].Psychopharmacology （Berl），2002，159（3）：275-283.

[10]謝言虎，章敏，高瑋，等.納布啡用于剖宮產術后PCIA適宜的配制劑量[J].中華麻醉學雜志，2017，37（4）：478-480.

[11] Cheng Q，Bi X，Zhang W，et al.Dexmedetomidine versus sufentanil with high- or low-concentration ropivacaine for labor epidural analgesia： A randomized trial[J].J Obstet Gynaecol Res，2019，45（11）：2193-2201.

[12]徐進輝，熊丹丹，尹世平.不同劑量右美托咪定對剖宮產產婦術后鎮痛的影響[J].臨床麻醉學雜志，2019，35（8）：813-815.

[13]黃梟，吳安石.右美托咪定應用于剖宮產麻醉的研究進展[J].中國醫藥，2020，15（1）：154-156.

[14] Mostafa M F，Herdan R，Fathy G M，et al.Intrathecal dexmedetomidine versus magnesium sulphate for postoperative analgesia and stress response after caesarean delivery; randomized controlled double-blind study[J].Eur J Pain，2020，24（1）：182-191.

[15] Katz D，Hamburger J，Gutman D，et al.The Effect of Adding Subarachnoid Epinephrine to Hyperbaric Bupivacaine and Morphine for Repeat Cesarean Delivery： A Double-Blind Prospective Randomized Control Trial[J].Anesth Analg，2018，127（1）：171-178.

[16] Matinnia N，Haghighi M，Jahangard L，et al.Further evidence of psychological factors underlying choice of elective cesarean delivery （ECD） by primigravidae[J].Braz J Psychiatry，2018，40（1）：83-88.

[17] Akeju O，Hobbs L E，Gao L，et al.Dexmedetomidine promotes biomimetic non-rapid eye movement stage 3 sleep in humans： A pilot study[J].Clin Neurophysiol，2018，129（1）：69-78.

[18] Toledo P，Miller E S，Wisner K L.Looking Beyond the Pain： Can Effective Labor Analgesia Prevent the Development of Postpartum Depression？[J].Anesth Analg，2018，126（5）：1448-1450.

（收稿日期：2020-02-04） （本文編輯：馬竹君）