影響自體脂肪移植隆乳相關因素的研究進展

車德惠　肖志波

[摘要]脂肪移植作為整形外科常用的臨床技術，在組織重建、面部年輕化及傷口修復等眾多領域中廣泛應用。但由于移植術后脂肪體積保留率的不確定性，限制了其在隆乳領域的使用。本文針對自體脂肪移植隆乳術相關的脂肪組織獲取、純化、注射等技術對移植脂肪成活率的影響，以及術后并發癥和乳房美學標準的相關問題進行綜述，希望為自體脂肪移植隆乳術后效果的改善提供參考。

[關鍵詞]自體脂肪移植;隆乳術;存活率;并發癥;美學

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）08-0183-03

Research Progress of Factors Affecting Augmentation Mammaplasty with Autologous Fat Transplantation

CHE De-hui，XIAO Zhi-bo

（Department of Plastic Surgery，the Second Hospital of Harbin Medical University， Harbin 150080，Heilongjiang，China）

Abstract： As a common clinical technique in plastic surgery， fat transplantation is widely used in many fields，such as tissue reconstruction， facial rejuvenation， wound repair and so on. However， due to the uncertainty of fat volume retention after transplantation， its use in the field of breast augmentation is limited. This article reviews the effects of adipose tissue acquisition， purification， injection and other techniques related to autologous fat transplantation on the survival rate of transplanted fat， as well as postoperative complications and breast aesthetic standards. I hope to provide reference for improving the effect of autologous fat transplantation after augmentation mammaplasty.

Key words：autologous fat transplantation; augmentation mammaplasty;survival rate; complication; aesthetic

早在上個世紀，便已有將吸脂術后獲得的脂肪組織進行移植的記載，但由于術后有效性和安全性的不確定，自體脂肪移植技術曾被美國整形外科協會（ASPS）禁止使用。隨著學者們對脂肪移植技術的不斷深入研究以及更多數據的支持，2009年，ASPS放寬了對該技術應用的限制。目前，臨床上對于組織體積缺失，尤其是小乳癥的矯正，以利用硅膠假體為主，然而有關假體破裂、包膜攣縮、間變大細胞淋巴瘤等并發癥的報道屢見不鮮，這再次引起了人們對于隆乳填充材料安全性的思考。自體脂肪因其來源豐富，取材簡便，與假體相比，免疫排斥率低，并發癥低[1]，成為理想的填充材料。

1? 影響脂肪細胞存活的因素

1.1 供體部位的選擇：人體不同部位，脂肪組織的理化性質、酶活性及血供情況等存在差異，因此，供區位置的選擇可能對移植后脂肪組織成活率產生影響，進而影響移植術后效果。基質血管組分（Stromal Vascular Fraction， SVF）可通過旁分泌作用促進血管生成和脂肪來源干細胞（Adipose-derived stem cells， ADSCs）的成脂分化[2]，實驗研究顯示，從大腿外側獲取的脂肪組織中，SVF的含量更高[3]。淺脂肪組織的SVF、ADSCs和血管內皮生長因子的活性更高[4]，更有利于移植物的成活。但部分自體脂肪移植術的臨床研究結果表明[1，5-6]，供體部位不同，遠期效果并無顯著性差異，這與基礎研究的結果并不一致。

1.2 腫脹麻醉：腫脹局麻吸脂術被認為是最安全的脂肪去除方法[7]，通常在吸脂前10～15min將腫脹液注射至供體部位，從而可以使吸脂操作對脂肪及其周圍組織創傷更小。Keck[8]等通過利用不同麻醉藥物聯合腎上腺素對脂肪組織進行預處理并觀察細胞活性后發現，阿替卡因處理后的組織與布比卡因、甲哌卡因、羅哌卡因和利多卡因相比，細胞存活率明顯下降。與此相對，大多數研究人員認為腫脹液的使用在降低吸脂術并發癥風險的同時對脂肪細胞并沒有嚴重的負面影響[9-10]。

1.3 脂肪組織的獲取：現階段臨床中普遍采用常規負壓抽吸技術、Coleman技術及水動力吸脂技術[11]。脂肪抽吸過程中壓力應小于700mmHg，壓力過大不利于移植物存活[12]。1994年，Coleman將抽脂所獲得的脂肪組織經3 000rpm/min離心3min，去除上層油脂和下層液體部分，獲得中間層顆粒脂肪，也稱為Coleman脂肪。過多油脂的殘留會增加術后出現液化壞死的風險，Coleman技術的出現改善了這一問題，但也有學者認為離心過程會破壞細胞的完整性，從而釋放細胞因子，刺激炎癥反應的發生，促進組織的吸收。水動力吸脂技術是在常規負壓抽吸技術的基礎上，利用水的沖擊力，將脂肪細胞吹散，借助水的緩沖作用減少對細胞損傷的方法，于2010年經中國國家食品藥品監督管理局（SFDA）認證并進入我國。水動力吸脂技術具有手術時間短，術后脂肪成活率高、恢復快、塑性效果好及脂肪抽吸不良反應少等優點[13]。

1.4 脂肪組織的純化：目前常用的純化方法有：靜置分層純化、紗布過濾純化及離心純化。靜置法對脂肪細胞損傷較小，但純化效率較低，部分腫脹液會回注至乳房，引起局部炎癥反應，使免疫細胞聚集，增加移植組織的吸收率，影響手術效果[14]。離心法可使破碎脂肪細胞中的油脂得到釋放，但也會使脂肪組織的完整性受到破壞，組織損傷會導致炎性細胞因子分泌增加。紗布過濾整體安全性較高，獲得的脂肪來源干細胞產量也更高[15]，但組織長時間暴露在空氣中，會增加污染風險。Strong等[16]在研究中發現，經離心處理的脂肪細胞成活率優于經沉淀處理的脂肪細胞。但近年有研究顯示：低速離心可以獲得更高的脂肪純化效率，但不能去除細胞外游離油脂，會導致更多的脂肪液化壞死[17-18]。臨床研究表明，不同的純化方法對移植術后脂肪細胞的存活率沒有顯著影響[19-20]。

目前，也有利用旋轉分離裝置進行純化的報道，旋轉分離裝置是一個相對封閉的空間，能夠在脂肪抽吸過程中立即將腫脹液從脂肪組織中分離出來，機器自動清洗并真空抽吸3次后再注射。此種純化方法術后并發癥發生率低，體積保留率高，二次手術概率低，是一種安全可靠的脂肪純化方法[15]。由于可供參考的數據有限，未來的發展仍需大家進一步探索。

1.5 脂肪組織的注射：移植物轉移至受區時最初通過外周組織的血漿灌注獲得營養，手術后3～4d，脂肪依賴于受體組織新建立的血液供應提供營養[21]。在注射時采用3M（Multi-planes、Multi-tunnels、Multi-directions）：多平面、多隧道、多方向原則[22]，邊退針邊注射，使脂肪組織均勻分散，增大脂肪組織與受區組織的接觸面積，提高移植后的脂肪組織成活率。移植量過多或注射時過于集中，會導致中央區的脂肪細胞液化壞死，不利于移植脂肪體積的保留。在乳腺周圍層次進行脂肪移植，相較于胸肌層次，其脂肪體積保留率更高[23]，胸肌層次雖然血供豐富，但胸肌的活動不利于移植物與周圍組織建立血供，影響成活率，若繼發感染、結節及肉芽腫等問題將會嚴重限制肢體活動，給患者造成極大痛苦。

1.6 其他：Brava預擴張是指一種在隆乳前擴展乳房皮膚，以放松皮膚，增加受體體積，并通過機械傳導效應增加血液供應，使其成為更適合脂肪注射受體的方法[24]。該方法可增大移植物與移植床的接觸面積，術后患者乳房增大較明顯，移植物存活率較高[25-26]。但Brava價格相對昂貴，且操作不便，只適合于特定患者，并未在臨床中大量使用。在過去的10多年間，人們對細胞因子產生極大的興趣，由此衍生出細胞輔助脂肪移植（Cell-assisted lipotransfer，CAL）技術，它是指在移植物中增加SVF或ADSCs濃度，使所得的脂肪移植物具有更好的生存能力，以求獲得更好的術后效果[27-28]，但因為干細胞的致癌潛能，生物安全性無法確定以及倫理限制，目前并未在臨床中推廣使用。

2? 自體脂肪移植隆乳的常見并發癥

自體脂肪移植隆乳并發癥平均發生率是17.2%[29]，主要有液化壞死、囊腫、結節及鈣化。液化壞死的主要原因是注射的脂肪量過大，導致局部血液循環建立不暢，組織無法獲得營養，繼而導致細胞死亡。囊腫一般較少發生，可通過觸診或影像學檢測到。曾有學者認為術后形成結節、鈣化會影響乳腺癌的篩查，但經驗豐富的臨床醫生和影像醫生可通過詳盡的查體及影像學表現進行鑒別，發生在非乳腺層次的典型的蛋殼樣鈣化可使其與乳腺惡性腫瘤相鑒別[30]。并發癥的發生與外科醫生的技術和臨床經驗有直接關系，解決這些并發癥的最好方法就是降低其發生風險[31]。術前選擇適當的移植量，術中嚴格的無菌操作和正確的移植方法，術后常規使用抗生素可降低術后不良反應的發生概率。既往有報道稱ADSCs和乳腺上皮細胞之間的相互作用可能促進乳腺腫瘤的發展[32]，但多項臨床研究表明，自體脂肪移植隆乳不會增加乳腺癌發生的風險[33]。

3? 隆乳術后美學效果評價

一直以來，許多專家學者將關注重點放在乳房體積方面，忽略了乳房形態相關的美學效果研究。雖然理想的乳房形態多是主觀的，并且主要受個人偏好和文化差異的影響，但優雅且美觀的女性乳房仍是由外科醫生廣泛接受的某些標準來定義的：乳房上部與胸部大約成45°角，乳頭下方的乳房與胸壁成鈍角;乳房上極的弧度為直線或微凹，下極弧度為凸面;上下極比例為45：55，乳頭微微上翹20°，標準胸圍與腰圍、臀圍的比列為1.00：0.72：1.10[34-38]。脂肪移植隆乳術中通過將不同體積的脂肪移植物注射到乳房的不同層次來塑造乳房輪廓，而若要追求更好的美學效果就提示術者，術中除關注乳房體積外，還應依照美學標準并結合患者需求來重塑乳房形態，這將對提高醫患共同滿意度有一定意義。

事實上，脂肪移植隆乳是基于“液體”隆乳的整形手術，由于乳房內存在大量散在的脂肪顆粒，使得術者對乳房形態及邊界的控制有限，針對這一問題，Giuseppe Visconti[39]等在術中使用雙錨齒線，沿乳房下皺襞，將組織錨定后沿線的方向牽拉一側線尾，使組織鎖定到更深更堅固的結構中，精確定義乳房形態。該方法術后獲得更緊致的乳房下級凸面、輪廓分明的下皺襞和基底邊界，術后效果較為滿意。

4? 結論與展望

脂肪組織作為隆乳術的填充材料有較好的發展前景，在移植的全過程中，有較多與患者相關的不可控因素，成功的關鍵多依賴于術者的經驗及技術，而移植過程的操作復雜多樣，到目前為止，一直缺乏標準化的移植規范，希望未來會有符合循證醫學的基礎研究和臨床病例研究為這一問題提供更有力的答案。

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[收稿日期]2020-02-10

本文引用格式：車德惠，肖志波.影響自體脂肪移植隆乳相關因素的研究進展[J].中國美容醫學，2020，29（8）：183-186.