以癥狀性癲癇為主要表現(xiàn)的慢性酒精中毒性腦病患者臨床特點(diǎn)分析

王德云　李冬雪　魏賢文　郭鶯　楊楠　劉漢香

【摘? 要】目的：探索慢性酒精中毒繼發(fā)癥狀性癲癇患者的臨床特點(diǎn)，輔助檢查，治療及預(yù)后情況。方法：對(duì)2018年6月1日至2019年12月1日于云南省普洱市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的以癥狀性癲癇為主要表現(xiàn)的慢性酒精中毒性腦病的120例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：120例患者年齡為54.90±9.836歲，性別男女比例為19：5，平均飲酒史21.8±8.928年，每日飲酒量為400（150-700）ml?；颊甙d癇發(fā)作的誘因主要為突然戒酒后（56.67%），或每日攝入酒量突然減少（26.67%）。癲癇發(fā)作類(lèi)型均為局灶性癲癇，以運(yùn)動(dòng)癥狀為主，其中88例患者表現(xiàn)為局灶性進(jìn)展為雙側(cè)強(qiáng)直陣攣。輔助檢查中117例患者腦電圖出現(xiàn)異常，其中重度異常26例，中度異常80例，輕度異常11例。腦電圖異常特征主要表現(xiàn)為前頭部慢波活動(dòng)增多，在64.17%（77/120）的患者腦電圖中檢測(cè)到癲癇樣異常放電。頭顱MRI檢查中90例患者出現(xiàn)不同程度的腦皮層萎縮，萎縮部位以額葉為主（56例），11例患者出現(xiàn)顳葉萎縮，23例患者出現(xiàn)全腦彌漫性萎縮。另有部分患者頭顱MRI提示腦白質(zhì)脫髓鞘改變和韋尼克腦病影像學(xué)表現(xiàn)。治療方面，對(duì)于癲癇急性發(fā)作患者，給予地西泮止驚治療。在穩(wěn)定期，在完全戒酒的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充B族維生素，使用丙戊酸鈉緩釋片或左乙拉西坦抗癲癇治療，隨訪6-12個(gè)月，80.77%患者癲癇發(fā)作頻率較未治療時(shí)明顯減少。結(jié)論：慢性酒精中毒繼發(fā)癲癇發(fā)作的患者多為男性，在突然減少酒精攝入時(shí)易誘發(fā)癲癇，腦電圖多表現(xiàn)為彌漫性慢波活動(dòng)，可出現(xiàn)癲癇樣放電。頭顱MRI以腦萎縮為主。早期干預(yù)治療，可有效改善患者的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】慢性酒精中毒;癥狀性癲癇;腦電圖;腦萎縮

【中圖分類(lèi)號(hào)】R747????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????? 【文章編號(hào)】1672-3783（2020）09-0041-02

1 介紹：

慢性酒精中毒性腦病是由于長(zhǎng)期酒精濫用導(dǎo)致的體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂，從而引起以腦組織為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的一種疾病^[1]。慢性酒精中毒性腦病患者可出現(xiàn)行為異常、神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能下降和神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)異常。該病?？珊喜⑵渌嘞到y(tǒng)受損，嚴(yán)重者可危及生命^[2]。部分患者病程中出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的工作生活，引起社會(huì)健康問(wèn)題。因此，對(duì)該類(lèi)疾病的早期識(shí)別十分重要，從而縮短診斷時(shí)程，及時(shí)治療，有效改善患者預(yù)后。本研究我們通過(guò)對(duì)120例慢性酒精中毒繼發(fā)癥狀性癲癇的患者進(jìn)行臨床特點(diǎn)總結(jié)，對(duì)患者的一般情況，臨床癥狀，電生理檢查，影像學(xué)等資料歸納分析，旨在提高臨床工作中對(duì)該類(lèi)疾病的認(rèn)識(shí)。

2 資料與方法

2.1研究對(duì)象

本研究為回顧性病例分析。結(jié)合慢性酒精中毒性腦病診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)^[3]，將慢性酒精中毒性腦病分為韋尼克腦病，柯薩可夫綜合征，慢性酒精中毒性癡呆，酒精性震顫-譫妄，酒精性癲癇和酒精性精神和行為障礙6種綜合征。由于臨床癥狀多存在重疊性，根據(jù)共識(shí)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們收集自2018年6月1日至2019年12月1日于云南省普洱市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的以繼發(fā)癥狀性癲癇為主要表現(xiàn)的慢性酒精中毒性腦病患者120例。

2.2研究方法

2.2.1 臨床資料采集

每位患者行應(yīng)用飲酒障礙篩查量表（AUDIT量表）進(jìn)行酒精攝入評(píng)估，入組患者均為陽(yáng)性（≥8分）。我們對(duì)慢性酒精中毒繼發(fā)癥狀性癲癇患者的一般情況、臨床病程，表現(xiàn)特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、電生理檢查、影像學(xué)、治療及預(yù)后等資料進(jìn)行回顧性分析。腦電圖按國(guó)際10-20系統(tǒng)放置頭皮電極，進(jìn)行單極和雙極導(dǎo)聯(lián)描記，描記時(shí)間為2小時(shí)。腦電圖診斷分為正常， 輕度異常， 中度異常和重度異常^[4-5]。

2.2.2 治療與隨訪

所有病例均給予戒酒，納洛酮等一線藥物治療減輕酒精依賴，應(yīng)用抗癲癇用藥，補(bǔ)充B族維生素及糾正營(yíng)養(yǎng)失調(diào)治療。所有患者均通過(guò)門(mén)診或電話隨訪6-12個(gè)月，平均隨訪9個(gè)月。隨訪中我們以癲癇發(fā)作頻率為主要指標(biāo)評(píng)估患者的病情改善情況，將癲癇發(fā)作頻率減少≥50%定義為顯著有效，30%-50%之間定義為部分有效，減少≤30%定義為無(wú)效。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)正態(tài)性，滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示;非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（極小值-極大值）表示。

4 結(jié)果

4.1 一般情況

本研究中共納入120例患者，男性95人，女性25人，男女比例：19：5，年齡為54.90±9.836歲，年齡范圍35-74歲，患者飲酒史5-41年不等，平均飲酒史21.8±8.928年。入組患者以飲白酒為主，每日飲酒量為400（150-700）ml。

4.2 臨床特點(diǎn)

4.2.1 癲癇發(fā)作誘因

120例慢性酒精中毒繼發(fā)癲癇發(fā)作的患者中，癲癇發(fā)生在突然戒酒后68例（56.67%）， 32例（26.67%）的患者癲癇在每日攝入酒量突然減少時(shí)出現(xiàn)，少量患者5例（4.17%）在飲酒量急劇增加時(shí)出現(xiàn)， 15例（12.50%）患者每日飲酒量較前無(wú)變化。

4.2.2 癲癇發(fā)作類(lèi)型

根據(jù)2017版癲癇發(fā)作分類(lèi)（ILAE），本研究中的120例患者均為局灶性癲癇，以運(yùn)動(dòng)癥狀為主，其中88例（73.3%）患者表現(xiàn)為局灶性進(jìn)展為雙側(cè)強(qiáng)直陣攣。

4.2.3 伴隨癥狀

對(duì)入組患者除癇性發(fā)作之外的伴隨癥狀進(jìn)行歸納分析發(fā)現(xiàn)，病程中出現(xiàn)精神行為異常69例，肢體震顫91例，認(rèn)知功能下降87例，語(yǔ)言能力下降36例，出現(xiàn)眼球活動(dòng)障礙30例，肢體軀干共濟(jì)失調(diào)29例。

4.3輔助檢查

4.3.1 血液化驗(yàn)

本研究入組的120例患者進(jìn)行血尿便常規(guī)化驗(yàn)檢查，均為正常。血液生化檢查中肝功能指標(biāo)異常98例（81.67%），白蛋白低于正常范圍77例（64.17%），凝血功能指標(biāo)異常35人（29.17%）。

4.3.2 腦電圖檢查

本研究120例患者中腦電圖診斷重度異常26例（21.7%），主要表現(xiàn)為背景全導(dǎo)聯(lián)中等波幅彌漫性2-4Hz慢波，正常ɑ節(jié)律消失。中度異常80例（66.7%），背景中可見(jiàn)4-5Hzθ波大量出現(xiàn)，混有少量的δ波，正常ɑ節(jié)律減少或消失，調(diào)節(jié)、調(diào)幅差。輕度異常11例（9.17%），表現(xiàn)為5-7Hzθ波明顯增多，正常ɑ節(jié)律減少。正常腦電圖3例（2.50%）。

腦電圖異常特征主要表現(xiàn)為慢波改變。對(duì)腦電圖異常的117例患者的背景慢波部位進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)65例（55.56%）患者腦電慢波位于雙側(cè)額，顳，中央?yún)^(qū)。14例（11.97%）位于頂枕區(qū)。慢波位于全導(dǎo)聯(lián)共38例（32.48%）。

在117例腦電圖異常的患者中，飲酒史在5-20年共42例，飲酒史在20-41年的共75例，腦電圖正常的3例患者飲酒史分別為5，8，9年。

64.17%（77/120）的患者腦電圖中檢測(cè)到癲癇樣異常放電，以雙側(cè)額區(qū)棘波，棘慢波為主（46例），其次為雙側(cè)中央頂區(qū)（18例）和雙側(cè)顳區(qū)（13例）。

誘發(fā)實(shí)驗(yàn)中睜閉眼實(shí)驗(yàn)共完成92例，其中雙側(cè)枕區(qū)ɑ波抑制完全34例，部分抑制24例，無(wú)抑制34例。

4.3.3 頭顱MRI檢查

研究中120例患者完成頭顱MRI檢查98例，其中90例患者均出現(xiàn)不同程度的腦皮層萎縮，皮質(zhì)變薄，腦溝腦回增寬，腦室擴(kuò)大。萎縮部位以額葉為主（56例），部分患者表現(xiàn)為頂葉顳葉萎縮（11例），表現(xiàn)為全腦彌漫性萎縮（23例）。35例患者在腦萎縮的基礎(chǔ)上，在第三腦室和導(dǎo)水管周?chē)袑?duì)稱(chēng)性長(zhǎng)T1，長(zhǎng)T2異常信號(hào)，部分患者出現(xiàn)腦白質(zhì)脫髓鞘改變，在MRI中表現(xiàn)為皮層下或側(cè)腦室周?chē)喟l(fā)的斑片狀長(zhǎng)T1，長(zhǎng)T2信號(hào)影。

4.4治療及隨訪

根據(jù)慢性酒精中毒性腦病診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)，結(jié)合患者個(gè)體化差異，癲癇急性發(fā)作時(shí)，以肌肉注射地西泮作為首選。在穩(wěn)定期，囑托患者在完全戒酒的基礎(chǔ)上，使用丙戊酸鈉緩釋片或左乙拉西坦抗癲癇治療，后進(jìn)行門(mén)診或電話定期隨訪，其中失訪24人，未規(guī)律配合治療18人，遵囑治療并正常隨訪78人。在78例患者中，大部分患者（80.77%）癲癇發(fā)作頻率較未治療時(shí)明顯下降，顯著有效42人（53.85%），部分有效21人（26.92%），無(wú)效15人（19.23%）。

5 討論

本研究我們對(duì)以繼發(fā)癥狀性癲癇為主要表現(xiàn)的慢性酒精中毒性腦病的120例患者進(jìn)行病例回顧性分析及隨訪研究。通過(guò)歸納我們發(fā)現(xiàn)慢性酒精中毒繼發(fā)癲癇發(fā)作的患者以男性為主，患者平均飲酒年數(shù)大于20年，每日平均飲酒量400ml。在形成長(zhǎng)期慢性飲酒的習(xí)慣的基礎(chǔ)上，突然戒酒或攝入酒精量大幅減少作為主要的誘因，可引起癲癇發(fā)作，癲癇發(fā)作類(lèi)型主要表現(xiàn)為局灶性發(fā)作伴意識(shí)障礙，部分患者可繼發(fā)雙側(cè)強(qiáng)直陣攣發(fā)作。癲癇發(fā)作嚴(yán)重影響日常工作生活，損害患者及其家庭的健康。

酒精中毒性腦病分為急性和慢性兩種類(lèi)型。根據(jù)慢性酒精中毒性腦病診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)中所述，將慢性酒精中毒性腦病定義為由于長(zhǎng)期飲酒，酒精作用于腦組織而產(chǎn)生的慢性、易復(fù)發(fā)的腦組織病變，是酗酒導(dǎo)致的嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒。美國(guó)國(guó)家酒精濫用與酒精中毒研究協(xié)會(huì)（NIAAA）曾將飲酒致酒精中毒風(fēng)險(xiǎn)的下限規(guī)定在男性每周不超過(guò)196g、女性每周不超過(guò)98g酒精攝入，考慮到中西方差異較大，我國(guó)并未對(duì)引起酒精中毒風(fēng)險(xiǎn)的具體酒精攝入量進(jìn)行定義。由多家機(jī)構(gòu)的研究者組成的全球疾病負(fù)擔(dān)2016酒精研究組（GBD 2016 Alcohol Collaborators）進(jìn)行了一項(xiàng)權(quán)威研究，評(píng)估了1990年至2016年間，195個(gè)國(guó)家和地區(qū)的酒精相關(guān)健康結(jié)果和模式，發(fā)現(xiàn)僅在2016年，全球就有近300萬(wàn)人的死亡與酒精相關(guān)，飲酒是2016年死亡和致殘的第七大風(fēng)險(xiǎn)因素，飲酒所致死亡占女性整體死亡率的2.2%，男性死亡率的6.8%。研究中并未設(shè)定安全飲酒量，因此任何含量的酒精攝入對(duì)人體的健康均存在危害。本研究中患者均有長(zhǎng)期大量飲酒史，在有效的隨訪研究中并未出現(xiàn)死亡病例，隨訪意見(jiàn)中，我們建議每位長(zhǎng)期飲酒的患者定期進(jìn)行健康體檢和腫瘤篩查，降低酒精致死率。

對(duì)于慢性酒精中毒繼發(fā)癲癇的發(fā)病機(jī)理目前尚不明確，有研究發(fā)現(xiàn)可能與長(zhǎng)期飲酒導(dǎo)致的維生素B1缺乏有關(guān)，進(jìn)而引起體內(nèi)焦磷酸硫胺素合成減少，使腦內(nèi)糖代謝及重要氨基酸代謝的通路受損，影響大腦細(xì)胞功能障礙。除此之外，酒精的主要化學(xué)成分乙醇，以及其代謝產(chǎn)物乙醛可透過(guò)血腦屏障，與腦組織中的卵磷脂結(jié)合，沉積在組織表面，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生直接毒性作用。多方面因素的聯(lián)合作用導(dǎo)致了慢性酒精中毒性腦病的發(fā)生。當(dāng)長(zhǎng)期飲酒的患者突然戒酒，出現(xiàn)酒精戒斷癥狀時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)戒斷癥狀越嚴(yán)重，患者的癇性發(fā)作閾值越低，越容易造成癲癇發(fā)作。本組中的患者癲癇多出現(xiàn)于突然戒酒或酒精攝入量突然極具減少后發(fā)作。

腦電圖檢查中，我們發(fā)現(xiàn)在120例患者中僅有3例患者腦電圖正常，異常率高達(dá)97.5%，異常腦電圖主要表現(xiàn)為正常腦電節(jié)律減少或消失，背景中出現(xiàn)大量慢波，導(dǎo)聯(lián)位置以前頭部或彌漫性全腦為主，部分患者可出現(xiàn)雙側(cè)額區(qū)或顳區(qū)癲癇樣異常放電。彌漫性慢波活動(dòng)提示廣泛大腦皮層的損害。針對(duì)腦電圖異常與飲酒年數(shù)的關(guān)系分析，我們發(fā)現(xiàn)患者的飲酒時(shí)間越長(zhǎng)，腦電圖異常嚴(yán)重，腦組織損害亦約廣泛。但我們未嚴(yán)格的進(jìn)行RCT研究，該結(jié)論僅為本研究結(jié)果的推論分析。關(guān)建軍等學(xué)者曾對(duì)1000例慢性酒精中毒性腦病的患者進(jìn)行腦電圖分析，發(fā)現(xiàn)腦電圖異常率為71%，異常主要表現(xiàn)為基本節(jié)律的變慢及彌漫性的不規(guī)則的慢活動(dòng)占優(yōu)勢(shì)，無(wú)局灶性放電。文獻(xiàn)結(jié)果與本研究相似，但考慮到研究對(duì)象不同，關(guān)等學(xué)者的以慢性酒精中毒患者作為研究對(duì)象，受試患者范圍較廣，其中反復(fù)癲癇發(fā)作患者共有54例。我們的研究局限于酒精中毒繼發(fā)癲癇發(fā)作的患者，故患者腦電圖異常比例較高，同時(shí)可檢測(cè)到雙側(cè)局灶性放電。

影像學(xué)分析中我們發(fā)現(xiàn)，本研究中的絕大多數(shù)患者出現(xiàn)了與年齡不符的不同程度的腦皮層萎縮。萎縮部位以雙側(cè)額葉為主。另有患者出現(xiàn)腦白質(zhì)脫髓鞘性改變或典型韋尼克腦病影像學(xué)改變。結(jié)合既往文獻(xiàn)，對(duì)于慢性酒精中毒性腦病的患者，頭顱MRI作為主要影像學(xué)手段，具有較高的特異性。該病可有多種特殊的影像學(xué)表現(xiàn)，主要包括廣泛腦萎縮，腦白質(zhì)脫髓鞘，胼胝體變性，韋尼克腦病，小腦變性和橋腦中央髓橋溶解癥等，其中以腦萎縮，胼胝體變性及韋尼克腦病最為常見(jiàn)^[6]。本研究中我們發(fā)現(xiàn)患者頭顱MRI表現(xiàn)多樣，并不特異，且具有表現(xiàn)重疊性，故臨床工作中需要提高警惕，結(jié)合病史及相關(guān)檢查，提高對(duì)慢性酒精中毒腦病的診斷能力。

治療方面我們嚴(yán)格的遵循中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)的指導(dǎo)意見(jiàn)，進(jìn)行戒酒及康復(fù)治療。補(bǔ)充B族維生素，糾正營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，同時(shí)給予腦神經(jīng)保護(hù)治療。對(duì)于癲癇急性發(fā)作的患者，應(yīng)用地西泮止驚治療，并加用丙戊酸鈉或左乙拉西坦長(zhǎng)期口服治療。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期隨訪，我們發(fā)現(xiàn)，對(duì)于遵從醫(yī)囑，完全戒酒，積極配合治療的患者，癲癇發(fā)作頻率可顯著的減少，為患者及醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)巨大的信心。

6 結(jié)論

綜上所述，慢性酒精中毒繼發(fā)癲癇發(fā)作的患者多為男性，具有長(zhǎng)期大量飲酒史，癲癇發(fā)作多在戒酒或突然減少酒精攝入時(shí)發(fā)生，腦電圖多為異常，表現(xiàn)為前頭部或全頭部彌漫性慢波活動(dòng)改變，可出現(xiàn)癲癇樣放電。頭顱MRI改變以雙側(cè)腦萎縮為主。經(jīng)過(guò)合理的治療及隨訪，該病患者的癲癇發(fā)作頻率可顯著的減少。因此，對(duì)于慢性酒精中毒繼發(fā)癥狀性癲癇的患者，臨床工作者應(yīng)進(jìn)行全面的篩查，早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)，早治療，可有效改善患者的預(yù)后。

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