瓜蔞夏苓湯治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛痰阻心脈證的臨床效果

何蕾

[摘要] 目的 觀察瓜蔞夏苓湯治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛痰阻心脈證的臨床效果。 方法 選取2018年1月—2019年6月就診于濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院的110例冠心病穩(wěn)定型心絞痛痰阻心脈證患者，采用完全隨機(jī)化分組方法將其分為對(duì)照組（50例）和治療組（60例）。對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加服瓜蔞夏苓湯。治療4周后，觀察兩組的綜合療效、中醫(yī)證候總療效、硝酸甘油停減率、血同型半胱氨酸（Hcy）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、空腹血糖、空腹胰島素水平及胰島素抵抗指數(shù)（HOMA2-IR）。 結(jié)果 兩組綜合療效總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療組中醫(yī)證候療效總有效率高于對(duì)照組（P < 0.01）。治療組硝酸甘油停減率明顯高于對(duì)照組（P < 0.05）。治療后，兩組hs-CRP、Hcy均較治療前降低（P < 0.05），且治療組低于對(duì)照組（P < 0.05）。治療組治療后空腹胰島素及HOMA2-IR均低于治療前及對(duì)照組（P < 0.05）。 結(jié)論 瓜蔞夏苓湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛的效果顯著，可明顯改善患者的臨床癥狀，減少患者硝酸甘油使用量，降低患者血Hcy、hs-CRP水平，改善患者胰島素抵抗。

[關(guān)鍵詞] 冠心病;痰阻心脈證;超敏C反應(yīng)蛋白;同型半胱氨酸;胰島素抵抗

[中圖分類號(hào)] R256.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）07（c）-0153-04

Clinical effect of Gualou Xialing Decoction in the treatment of stable angina pectoris with coronary artery heart disease with syndrome of phlegm blocking heart vessel

HE Lei

Department of Hypertension， Ji′nan Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine， Shandong Province， Ji′nan? ?250012， China

[Abstract] Objective To observe clinical efficacy of Gualou Xialing Decoction in the treatment of stable angina pectoris of coronary artery heart disease with syndrome of phlegm blocking heart vessel. Methods From January 2018 to June 2019， 110 patients with stable angina pectoris of coronary artery heart disease with phlegm blocking heart vessel syndrome treated in Ji′nan Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine were selected and randomly divided into control group （50 cases） and treatment group （60 cases） by using complete randomization method. Control group was given conventional Western medicine treatment， and treatment group was given Gualou Xialing Decoction on the basis of control group. After four weeks of treatment， comprehensive curative effect， total curative effect of traditional Chinese medicine syndrome， the rate of nitroglycerin stopping and decreasing， blood homocysteine （Hcy） level， hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP） level， fasting blood glucose， fasting insulin and insulin resistance index （HOMA2-IR） of two groups were observed. Results Total effective rate between the two groups had statistically significant difference（P > 0.05）. Total effective rate of traditional Chinese medicine syndrome in treatment group was higher than that in control group （P < 0.01）. The stopping and decreasing rate of nitroglycerin in treatment group was significantly higher than that in control group （P < 0.05）. After treatment， hs-CRP and Hcy in two groups were lower than those before treatment （P < 0.05）， and treatment group was lower than that in control group （P < 0.05）. After treatment， fasting insulin and HOMA2-IR in treatment group were lower than those before treatment and those in control group （P < 0.05）. Conclusion Gualou Xialing Decoction combined with Western medicine has a significant effect on stable angina of coronary artery heart disease. It can significantly improve the clinical symptoms， reduce the use of nitroglycerin， reduce the level of Hcy and hs-CRP in the blood of patients， and improve the insulin resistance of patients.

[Key words] Coronary artery heart disease; Syndrome of phlegm blocking heart vessel; Hypersensitive C-reactive protein; Homocysteine; Insulin resistance

冠心病（CHD）是指由于多種原因?qū)е鹿跔顒?dòng)脈粥樣硬化使冠狀動(dòng)脈管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧引起的心臟病。由于現(xiàn)今不良生活方式增多，CHD發(fā)病率持續(xù)升高，且有年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅人們的身體健康。在CHD的診療實(shí)踐中，中醫(yī)藥在辨證論治基礎(chǔ)上的個(gè)體化治療更具優(yōu)勢(shì)[1]，其在提高患者生活質(zhì)量、緩解患者臨床癥狀[2]、預(yù)防經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)后各種再狹窄的危險(xiǎn)因素[3-4]等方面有獨(dú)到的療效與優(yōu)點(diǎn)。本研究觀察瓜蔞夏苓湯聯(lián)合西藥治療CHD痰阻心脈證的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年1月—2019年6月就診于濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院的110例痰阻心脈證型CHD穩(wěn)定型心絞痛患者，采用完全隨機(jī)化分組將其分為治療組（60例）和對(duì)照組（50例）。治療組男27例，女33例;平均年齡（66.32±6.33）歲;平均病程（12.36±6.39）年;已行PCI術(shù)者8例，未行PCI術(shù)者52例;合并高血壓病22例，血脂異常20例，糖尿病14例。對(duì)照組男22例，女28例;平均年齡（68.17±5.78）歲;平均病程（10.98±7.14）年;已行PCI術(shù)者5例，未行PCI術(shù)者45例;合并高血壓病21例，血脂異常17例，糖尿病10例。兩組患者性別、年齡、病程、已行PCI術(shù)例數(shù)、合并癥等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷符合CHD慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6];中醫(yī)診斷為痰阻心脈證：胸痛，胸悶如窒，或痛引肩背，動(dòng)則尤甚，脘腹脹滿，納呆，乏力，氣短喘促，肥胖多痰，身體困重，惡心，咳吐痰涎，舌質(zhì)淡或黯淡，舌苔濁膩或滑，脈滑或弦滑[7-8]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡35～80歲;符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)中醫(yī)辨證符合痰阻心脈證;患者知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

哺乳期及妊娠或準(zhǔn)備妊娠者;合并循環(huán)、消化、血液、泌尿、呼吸、神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;近期做過手術(shù)或準(zhǔn)備做手術(shù)者;精神病患者。

1.5 方法

對(duì)照組根據(jù)患者病情常規(guī)口服西藥治療，具體藥物：阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：BJ47013），每次100 mg，每日1次;單硝酸異山梨酯片（魯南貝特制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：07180668），每次20 mg，每日2次;硝苯地平控釋片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：BJ45489），每次30 mg，每日1次;美托洛爾緩釋片（阿斯利康制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：SUZT），每次23.75 mg，每日1次;瑞舒伐他?。斈县愄刂扑幱邢薰?，生產(chǎn)批號(hào)：44180907），每次5 mg，每日1次。治療組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予瓜蔞夏苓湯（藥物組成：瓜蔞15 g、薤白10 g、清半夏10 g、茯苓10 g、郁金10 g、橘紅12 g、白蔻10 g、三七粉3 g、黨參15 g、枳實(shí)10 g、厚樸10 g、赤芍15 g、甘草6 g），加水煎至200 mL，飯后溫服，1劑/d，分2次服用。兩組均連續(xù)治療4周。兩組患者在治療過程中發(fā)生心絞痛時(shí)，均給予硝酸甘油0.5 mg舌下含化。

1.6 觀察指標(biāo)

①將中醫(yī)臨床癥狀按輕重程度記分：胸痛、胸悶依次記0、3、6、9分;心悸、身重困倦依次記0、2、4、6分;氣短、倦怠乏力、大便不暢、頭重如裹、嘔惡痰涎、納呆、脘腹作脹、形體肥胖依次記0、1、2、3分，分別計(jì)算治療前后癥狀的總分值[7]。②觀察記錄治療前后兩組患者心絞痛的發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、疼痛程度，統(tǒng)計(jì)硝酸甘油用量，并于治療前后分別記錄常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖。③治療前后分別抽取兩組患者的空腹靜脈血，以3000 r/min、離心半徑15 cm、離心10 min分離血清，用全自動(dòng)生化分析儀（日本貝克AU2700）檢測(cè)，同型半胱氨酸（Hcy）采用色譜法，超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）采用免疫比濁法，空腹血糖采用化學(xué)法，空腹胰島素采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，并通過HOMA2軟件計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA2-IR）。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 綜合療效? 顯效：心絞痛等主要癥狀消失或明顯減輕，心電圖恢復(fù)至正常心電圖或達(dá)到大致正常;有效：心絞痛等主要癥狀減輕，治療前心電圖S-T段降低，治療后回升0.05 mV以上，但未達(dá)正常水平，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波改變變淺（達(dá)25%以上者）或T波由平坦變?yōu)橹绷?，房室或室?nèi)傳導(dǎo)阻滯改善;無效：心絞痛等主要癥狀無改善，心電圖基本與治療前相同[7]?？傆行?顯效+有效。

1.7.2 中醫(yī)證候療效? 顯效：臨床癥狀明顯改善，中醫(yī)證候積分減少≥70%;有效：臨床癥狀有好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少30%～<70%;無效：臨床癥狀無明顯改善，中醫(yī)證候積分減少<30%?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[7]。

1.7.3 硝酸甘油停減率? 硝酸甘油停減率=（停藥例數(shù)+減量例數(shù)）/總例數(shù)×100%;按停藥、減量、不變3個(gè)級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)判定[9]。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以 P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者綜合療效比較

兩組綜合療效總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者中醫(yī)證候療效比較

治療組中醫(yī)證候療效總有效率高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。

2.3 兩組患者硝酸甘油停減率比較

治療組硝酸甘油停減率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者治療前后hs-CRP和Hcy比較

兩組治療前hs-CRP、Hcy比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;治療后，兩組hs-CRP、Hcy均較治療前降低（P < 0.05），且治療組低于對(duì)照組（P < 0.05）。見表4。

2.5 兩組患者治療前后空腹血糖、空腹胰島素和HOMA2-IR比較

兩組治療前空腹血糖、空腹胰島素及HOMA2-IR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;治療組治療后空腹胰島素及HOMA2-IR均低于治療前及對(duì)照組（P < 0.05）。見表5。

3 討論

在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成過程中，多種炎癥因子參與了冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜受損的免疫炎癥反應(yīng)過程，其中C反應(yīng)蛋白（CRP）的濃度在人體組織損傷時(shí)急速上升，臨床通常將其作為慢性亞臨床炎癥反應(yīng)的檢驗(yàn)標(biāo)志[10]。hs-CRP是使用高敏感的方法檢測(cè)到的CRP（通常<0.3 mg/L的水平可以檢測(cè)到），hs-CRP可通過促炎及促血栓形成等導(dǎo)致血管痙攣收縮、血管內(nèi)膜損傷及不穩(wěn)定斑塊脫落，從而加重管腔狹窄并可最終導(dǎo)致急性心肌梗死的發(fā)生[11]。hs-CRP對(duì)CHD的發(fā)生、發(fā)展以及預(yù)后具有獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值[12]。

Hcy是半胱氨酸和蛋氨酸代謝的中間代謝產(chǎn)物，具有致血管損傷的作用[13]。Hcy通過誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞損傷、刺激平滑肌細(xì)胞增殖、氧化應(yīng)激、破壞體內(nèi)凝血和纖維蛋白溶解系統(tǒng)平衡、脂質(zhì)代謝功能異常、抑制H2S生成、基因組低甲基化等致病機(jī)制，導(dǎo)致血管損傷、動(dòng)脈硬化，促進(jìn)CHD發(fā)生、發(fā)展[14]。目前仍然以B族維生素為主治療高Hcy血癥，但Baggott等[15]認(rèn)為，多項(xiàng)關(guān)于通過補(bǔ)充葉酸來糾正高Hcy血癥的幾項(xiàng)國(guó)外的大型臨床治療結(jié)果證明，僅靠補(bǔ)充葉酸在很大程度上并不能降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)各種原因?qū)е陆M織細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性和/或反應(yīng)性降低時(shí)，胰島素的生物學(xué)效應(yīng)降低，機(jī)體通過自身調(diào)節(jié)代償性分泌過多胰島素以維持血糖穩(wěn)定，導(dǎo)致高胰島素血癥，這種病理狀態(tài)稱為胰島素抵抗[16]。有學(xué)者將胰島素抵抗作為引發(fā)心腦血管疾病中多種代謝異常的根本致病因素，并闡述了胰島素抵抗和動(dòng)脈粥樣硬化之間的相關(guān)性[17]。胰島素抵抗在動(dòng)脈粥樣硬化的形成過程中，通過加速一氧化氮的代謝并產(chǎn)生亞硝酸鹽產(chǎn)物，增加氧自由基[18];升高低密度脂蛋白水平、降低高密度脂蛋白水平[19];降低胰島素的生物效能，增加多種炎癥因子[20]等多種途徑，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷及內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)障礙，從而促成動(dòng)脈粥樣硬化的形成。

CHD屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”范疇，中醫(yī)理論認(rèn)為本病因外邪侵襲、飲食起居失調(diào)、年老體虛、情志內(nèi)傷等原因使臟腑功能失調(diào)、陰陽(yáng)失衡，導(dǎo)致心脈痹阻或心脈失養(yǎng)而發(fā)病。以正氣虧虛為發(fā)病基礎(chǔ)，以氣滯、瘀血、痰濁為病理變化。本研究所用瓜蔞夏苓湯組方中，瓜萎清熱滌痰，寬胸散結(jié);薤白通陽(yáng)行氣，苦泄痰濁;半夏燥濕化痰，消痞散結(jié);厚樸行氣燥濕，消積平喘;橘皮理氣化痰，健脾燥濕;枳實(shí)破氣除痞，消積祛痰;白蔻化濕行氣，溫中止嘔;黨參、茯苓健脾補(bǔ)氣，利水滲濕;三七、赤芍、郁金活血散瘀，解郁止痛;甘草祛痰緩急止痛。諸藥合用，可使痰濁化，胸陽(yáng)通，瘀血消散，心陽(yáng)復(fù)振。

本研究顯示，瓜蔞夏苓湯可明顯減輕痰阻心脈證CHD心絞痛患者的臨床癥狀，改善中醫(yī)證候，降低患者血Hcy、hs-CRP水平，緩解患者胰島素抵抗，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、抗氧化、抑制炎癥反應(yīng)、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞等相關(guān)。今后可通過進(jìn)一步深入研究，觀察該方劑對(duì)CHD患者的遠(yuǎn)期預(yù)后及心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的影響，并探索該方劑的現(xiàn)代藥理學(xué)機(jī)制。

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（收稿日期：2019-12-20）