持續(xù)開展抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)對(duì)我院合理用藥指標(biāo)的影響

陳士卉

【摘? 要】目的：探討持續(xù)的開展抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)對(duì)我院合理用藥指標(biāo)的影響。方法：我院于2017年1月起加強(qiáng)了抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作，建立評(píng)分制處方點(diǎn)評(píng)模式及表格，觀察實(shí)施持續(xù)抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)前各種抗菌藥物的DDDs、構(gòu)成比。觀察各科室抗菌藥物應(yīng)用率、AUD及AUD排序。觀察實(shí)施持續(xù)抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)前后抗菌藥物應(yīng)用情況。結(jié)果：①實(shí)施持續(xù)抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)前，抗菌藥物的DDDs使用前3名分別為頭孢菌素類、青霉素類及單環(huán)β-內(nèi)酰胺類類;②抗菌藥物專項(xiàng)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)開展前，各科室的抗菌藥物應(yīng)用率及AUS排序均比較靠前，提示科室存在超頻次、超劑量、超療程、大規(guī)格、多聯(lián)應(yīng)用抗菌藥物情況;③開展持續(xù)抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)后，患者抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度、抗菌藥物費(fèi)用占比低于實(shí)施前，限制使用抗菌藥物微生物送檢率、特殊使用抗菌藥物微生物送檢率高于于實(shí)施前。結(jié)論：持續(xù)的開展抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作可減少抗菌藥物使用率，降低抗菌藥物使用強(qiáng)度，減少抗菌藥物在總藥品費(fèi)用占比，提高微生物送檢率，其應(yīng)用效果良好，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】抗菌藥物;專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng);合理用藥

【中圖分類號(hào)】R95????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????? 【文章編號(hào)】1672-3783（2020）09-0109-02

處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)是不合理用藥的干預(yù)措施，其對(duì)規(guī)范用藥行為、促進(jìn)合理用藥具有重要作用^[1]。根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)的要求，當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)廣泛開展了抗菌藥物處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作，但是各醫(yī)院的處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)開展程度、覆蓋范圍、開展方法以及開展效果均存在較大差異^[2]。我院為提高抗菌藥物合理使用率，減少抗菌藥物在患者用藥中的藥占比，提高抗菌藥物使用水平，建立評(píng)分制處方點(diǎn)評(píng)模式，持續(xù)開展抗菌藥物點(diǎn)評(píng)工作應(yīng)用于藥事管理中，取得了良好的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料來源

我院從2017年1月開始加強(qiáng)抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作，建立評(píng)分制處方點(diǎn)評(píng)模式，資料來源漣水縣中醫(yī)院門急診、醫(yī)囑抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)表和抗菌藥物點(diǎn)評(píng)通報(bào)。

1.2方法

1.2.1建立制度體系

依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等相關(guān)文件，醫(yī)院制定《抗菌藥物處方評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》、《抗菌藥物合理應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)》以及《抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度》等，制定點(diǎn)評(píng)表格，對(duì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)項(xiàng)目、排名規(guī)則以及點(diǎn)評(píng)流程予以規(guī)范^[3]。

1.2.2點(diǎn)評(píng)流程

信息科、藥劑科從醫(yī)院信息系統(tǒng)中隨機(jī)抽樣，每個(gè)月定期準(zhǔn)備點(diǎn)評(píng)表格，醫(yī)務(wù)科組織由臨床藥學(xué)、院感科、質(zhì)控科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染科等專家組建的抗菌藥物點(diǎn)評(píng)小組，每月定期開展專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。點(diǎn)評(píng)過程中，臨床藥師復(fù)核點(diǎn)評(píng)結(jié)果，匯總?cè)毕?當(dāng)存在爭(zhēng)議時(shí)專家小組集體進(jìn)行討論，臨床藥師負(fù)責(zé)點(diǎn)評(píng)報(bào)告的書寫，基于排名規(guī)則對(duì)抗菌藥物不合理使用前十名醫(yī)師排名。

1.2.3合理性評(píng)價(jià)項(xiàng)目

門診處方包括分級(jí)管理、聯(lián)合用藥、用藥療程、給藥途徑、溶媒選擇、給藥頻次、單次劑量、藥物選擇、適應(yīng)證以及處方書寫共計(jì)10個(gè)項(xiàng)目;住院醫(yī)囑除了上述項(xiàng)目外，還包括藥物不良反應(yīng)、抗菌藥物病志記錄、圍術(shù)期應(yīng)用、更換藥物等。評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括藥物選擇、適應(yīng)證、單次劑量、給藥頻次、溶劑、給藥途徑、療程、聯(lián)合用藥、更換藥物、圍術(shù)期應(yīng)用、藥品不良反應(yīng)、分級(jí)管理以及藥物病志記錄等^[4]。

1.2.4評(píng)價(jià)表格及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

針對(duì)病歷及處方制定點(diǎn)評(píng)表格共計(jì)2套，總分均為100分，不合理項(xiàng)目從輕到重分別為輕、中、重、一票否決共計(jì)4個(gè)缺陷程度，輕度缺陷扣分2分;中度缺陷扣分10分;重度缺陷扣分20分;一票否決扣分100分。

1.2.5排名規(guī)則

根據(jù)每個(gè)醫(yī)生的平均分進(jìn)行排列，按照平均分從低到高確定不合理用藥排名。

1.2.6加強(qiáng)反饋

通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)公示處方點(diǎn)評(píng)報(bào)告以及排名，依據(jù)相關(guān)規(guī)定對(duì)不合理用藥前10位的個(gè)人、科室采取相應(yīng)處罰措施，并且將點(diǎn)評(píng)結(jié)果與個(gè)人的晉升、評(píng)優(yōu)、年度考核掛鉤。

1.3觀察指標(biāo)

觀察實(shí)施持續(xù)抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)前各種抗菌藥物的DDDs、構(gòu)成比。觀察各科室抗菌藥物應(yīng)用率、AUD及AUD排序。觀察實(shí)施實(shí)施持續(xù)抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)前后抗菌藥物應(yīng)用情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS23.0處理，計(jì)數(shù)資料以“（%）”表示，行卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1觀察各種抗菌藥物的DDDs、構(gòu)成比

實(shí)施持續(xù)抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)前，抗菌藥物的DDDs使用前3名分別為頭孢菌素類、青霉素類及硝基咪唑類，見表1。

2.2各科室抗菌藥物應(yīng)用率、AUD及AUD排序

抗菌藥物專項(xiàng)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)開展前，各科室的抗菌藥物應(yīng)用率及AUS排序均比較靠前，提示科室存在超頻次、超劑量、超療程、大規(guī)格、多聯(lián)應(yīng)用抗菌藥物情況，見表2。

2.3觀察開展持續(xù)抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)前后的抗菌藥物應(yīng)用情況

開展持續(xù)抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)后，患者抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度、抗菌藥物費(fèi)用占比低于實(shí)施前，限制使用抗菌藥物微生物送檢率、特殊使用抗菌藥物微生物送檢率高于于實(shí)施前，見表3。

3 討論

3.1抗菌藥物處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)是抗菌藥物合理使用的重要措施

抗菌藥物是感染性疾病預(yù)防及治療的重要武器，抗菌藥物的濫用引起細(xì)菌耐藥性、不良反應(yīng)發(fā)生率不斷增加，合理應(yīng)用抗菌藥物是整個(gè)社會(huì)的迫切需求。臨床用藥時(shí)，醫(yī)師是藥物的直接開具人員，醫(yī)師缺乏對(duì)抗菌藥物的深刻認(rèn)識(shí)是造成抗菌藥物不合理應(yīng)用的重要原因。臨床藥學(xué)是研究用藥對(duì)象和給藥方式的一門學(xué)科，以患者為研究對(duì)象，研究藥物劑型的應(yīng)用規(guī)律以及對(duì)人體的相互作用，其目的在于優(yōu)化給藥方案、提高藥物的效率/風(fēng)險(xiǎn)比，從而充分發(fā)揮藥物的治療效果，保證患者用藥的安全性與經(jīng)濟(jì)性^[5]。臨床藥師是掌握了系統(tǒng)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，具備一定醫(yī)學(xué)、相關(guān)專業(yè)知識(shí)及技能，直接參與臨床用藥，為患者合理用藥以及安全用藥提供保障的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。2002年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中明確規(guī)定臨床藥師的職能要從以往的窗口服務(wù)型轉(zhuǎn)變?yōu)樗帉W(xué)專業(yè)知識(shí)服務(wù)型。藥師的工作轉(zhuǎn)移到前臺(tái)，直接面對(duì)患者，為患者提供藥學(xué)專業(yè)知識(shí)的服務(wù)。

處方點(diǎn)評(píng)是依據(jù)藥品管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，對(duì)處方開具的規(guī)范性以及藥物臨床使用的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而發(fā)現(xiàn)存在、潛在的問題，制定干預(yù)措施以促進(jìn)臨床合理用藥的過程。處方點(diǎn)評(píng)工作是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高及藥物合理使用的重要干預(yù)手段。臨床藥師屬于臨床治療團(tuán)隊(duì)的一員，其對(duì)患者用藥的干預(yù)，開展抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)有助于保證患者的合理用藥以及安全使用抗菌藥物用藥，對(duì)減少耐藥菌發(fā)生、減少抗菌藥物不良反應(yīng)、提高醫(yī)療質(zhì)量具有重要作用^[6]。

3.2持續(xù)抗菌藥物專項(xiàng)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)的開展效果

從本次研究結(jié)果上看來，實(shí)施持續(xù)抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)前，我院各科室存在抗菌藥物使濫用的情況，實(shí)施持續(xù)抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)后，患者抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度、抗菌藥物費(fèi)用占比低于實(shí)施前，限制使用抗菌藥物微生物送檢率、特殊使用抗菌藥物微生物送檢率高于于實(shí)施前，提示持續(xù)開展抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)可提高我院抗菌藥物合理使用率，減少抗菌藥物不合理使用，提高抗菌藥物的使用水平。整體看來，實(shí)施持續(xù)抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)后，藥師不再只是配藥、發(fā)藥的角色，還為患者經(jīng)濟(jì)用藥、安全用藥、有效用藥把關(guān)。

例如，革蘭陰性菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶而產(chǎn)生耐藥作用，β-內(nèi)酰胺酶抑制劑可抑制絕大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶，讓?duì)?內(nèi)酰胺類抗生素的抗菌活性得以恢復(fù)，因此β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑是當(dāng)前抗感染治療中多重耐藥菌感染的重要藥物。但是當(dāng)前β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑的規(guī)格、種類繁多，醫(yī)師缺乏對(duì)該類合劑特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，存在比較突出的不合理用藥問題。以往常見適應(yīng)證不合理、用法用量不合理、配伍禁忌等問題，適應(yīng)證不合理問題包括：右腎造瘺感染開具哌拉西林舒巴坦、慢性支氣管炎患者開具頭孢哌酮舒巴等，術(shù)后感染并不是哌拉西林舒巴坦適應(yīng)證;而慢性支氣管炎有哌拉西林鈉這一更好的選擇;用法用量不合理包括對(duì)肌酐清除率較低患者開具劑量偏大的處方、對(duì)急性腎功能衰竭患者開具哌拉西林納他唑巴坦鈉3.375q8h處方、對(duì)腎功能正常的患者開具哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5q12h的處方等，前二者劑量偏大，后者給藥頻次過少等;配伍禁忌有關(guān)于頭孢哌酮鈉舒巴坦聯(lián)合左氧氟沙星同時(shí)輸注的處方。經(jīng)開展持續(xù)處方點(diǎn)評(píng)后，此類問題均逐漸減少、消失。

3.3問題及持續(xù)改進(jìn)措施

實(shí)施持續(xù)抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)后，我院絕大多數(shù)醫(yī)師均能嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定使用抗菌藥物，但是仍然有少數(shù)醫(yī)師未能嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定。其原因在于：第一，醫(yī)師自身態(tài)度問題;第二，科室領(lǐng)導(dǎo)不夠重視，科內(nèi)培訓(xùn)需進(jìn)一步加強(qiáng);第三：抗菌藥物藥物點(diǎn)評(píng)結(jié)果處罰力度不夠。

實(shí)施抗菌藥物專項(xiàng)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)過程中，氟喹諾酮類藥物應(yīng)用于外科圍術(shù)期預(yù)防用藥、抗菌藥物無適應(yīng)證用藥、抗菌藥物越級(jí)使用等問題明顯減少，處方質(zhì)量明顯提高。但是仍然存在病程記錄不完善、抗菌藥物用量用法不規(guī)范等問題，其原因與醫(yī)師未能全面掌握抗菌藥物相關(guān)知識(shí)、未充分結(jié)合患者實(shí)際情況考慮等有關(guān)^[8]。頭孢哌酮舒巴坦等限制級(jí)使用抗菌藥物只有主治醫(yī)師及以上級(jí)別簽字以后才具可以開具，但是仍然存在門診住院醫(yī)師越級(jí)開具限制級(jí)使用抗菌藥物的情況。

針對(duì)這些問題，醫(yī)院還需積極引進(jìn)信息化管理手段，根據(jù)醫(yī)師的職稱限制其開具抗菌藥物處方權(quán)限。例如可通過醫(yī)院信息系統(tǒng)提示抗菌藥物使用級(jí)別、抗菌藥物適應(yīng)證、設(shè)置使用權(quán)限等，從而減少抗菌藥物不合理使用情況的發(fā)生。從臨床藥師的角度出發(fā)，藥師可通過查房、早交班等形式來開展與醫(yī)師面對(duì)面的交流溝通，對(duì)醫(yī)師抗菌藥物使用中存在的問題進(jìn)行分析，為其合理使用抗菌藥物提供幫助^[9]。當(dāng)醫(yī)師對(duì)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果存在異議時(shí)，醫(yī)師可向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)，由醫(yī)務(wù)科再次組織專家進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)并反饋結(jié)果，通過處方點(diǎn)評(píng)、信息反饋、溝通交流等不斷提高其合理應(yīng)用抗菌藥物的能力^[10]。除此之外，還要不斷加大對(duì)藥師、護(hù)士、臨床醫(yī)師關(guān)于抗菌藥物使用的培訓(xùn)力度，專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)小組工作要不斷壯大，不斷提高點(diǎn)評(píng)的規(guī)范性，建立、完善藥師工作站，實(shí)時(shí)反饋不合格處方，切實(shí)增強(qiáng)藥師參與抗菌藥物點(diǎn)評(píng)的積極性。

隨著點(diǎn)評(píng)工作的持續(xù)開展，臨床醫(yī)師對(duì)抗菌藥物臨床適應(yīng)癥、分級(jí)管理及使用權(quán)限有了更深的認(rèn)識(shí)，較以往接受點(diǎn)評(píng)結(jié)果，其合理用藥意識(shí)增強(qiáng)，為患者的用藥安全提供了保障。

3.4開展持續(xù)抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)

第一，點(diǎn)評(píng)專家要具有高級(jí)職稱，其臨床經(jīng)驗(yàn)要豐富，對(duì)點(diǎn)評(píng)表中未能涉及到的缺陷，要具體問題具體分析，不能一味照搬條文;第二，對(duì)抗菌藥物使用重大缺陷案例以及復(fù)雜病例，醫(yī)師要與藥師協(xié)作，通過交流達(dá)成一致，從而提高處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的科學(xué)性、合理性;第三，處方點(diǎn)評(píng)要有復(fù)評(píng)制度，公示點(diǎn)評(píng)結(jié)果期間，醫(yī)師對(duì)結(jié)果存在異議時(shí)可申請(qǐng)重新點(diǎn)評(píng)，以免醫(yī)師被動(dòng)服從，打擊其工作積極性;第四，點(diǎn)評(píng)小組要由質(zhì)控科、院感科、藥學(xué)、醫(yī)學(xué)等多學(xué)科參與，從而實(shí)現(xiàn)知識(shí)互補(bǔ)，避免由于藥師不了解臨床知識(shí)、醫(yī)師不熟悉藥事法規(guī)等而引起異議。

綜上所述，持續(xù)開展抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，建立評(píng)分制處方點(diǎn)評(píng)模式，可減少抗菌藥物使用率，降低抗菌藥物使用強(qiáng)度，減少抗菌藥物在總藥品費(fèi)用占比，提高微生物送檢率，其應(yīng)用效果良好，值得推廣應(yīng)用。

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