頸內(nèi)動(dòng)脈慢閉再通術(shù)后低血壓案例分析

朱瑩瑩　周相臣

【摘? 要】頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞是引起缺血性卒中的主要病因之一，一般認(rèn)為閉塞時(shí)間超過4周則稱為慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞（CICAO）^[1]。CICAO的遠(yuǎn)期卒中發(fā)生率是正常人的8倍^[2]，有TIA或輕型卒中病史，年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為5%～6%^[3]，如果存在血流動(dòng)力學(xué)障礙，卒中風(fēng)險(xiǎn)是前者的兩倍^[4]。目前國內(nèi)外尚沒有關(guān)于 CICAO 的統(tǒng)一治療規(guī)范，我國專家共識(shí)推薦：1藥物治療2顱內(nèi)外搭橋3血管再通治療。本文講訴一例右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈慢性閉塞，經(jīng)血管內(nèi)支架植入再通后、低血壓的原因及處理。

【關(guān)鍵詞】慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞;血管再通治療;頸動(dòng)脈竇;低血壓

【中圖分類號(hào)】R651.12????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????? 【文章編號(hào)】1672-3783（2020）09-0110-02

1 病例摘要：

患者男性，69歲，主訴：頭暈頭痛3天，加重伴言語不清、左側(cè)肢體活動(dòng)不靈2天。既往史：糖尿病? 缺血性心臟病，未規(guī)律治療。一般查體：Bp162/74mmHg 呼吸正常，心率78次/分，律齊，雙肺呼吸音清。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，言語不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，左側(cè)中樞性面舌癱，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力2級(jí)，左下肢病理征陽性。頭顱CT：右側(cè)大腦半球新發(fā)梗死灶。

入院后完善頸動(dòng)脈及腦動(dòng)脈CTA，發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，顱內(nèi)代償血管豐富，如下圖：

全腦血管造影：1、右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部閉塞2、左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部中度狹窄，約50%3、前交通開放4、左側(cè)后交通開放;如圖：

患者顱內(nèi)血管代償良好，完善術(shù)前心電圖 胸部CT等相關(guān)檢查后，給予行慢性頸動(dòng)脈閉塞再通術(shù)。手術(shù)過程：右側(cè)股動(dòng)脈穿刺后，置8F動(dòng)脈鞘。8F導(dǎo)引導(dǎo)管置于右側(cè)頸總動(dòng)脈分叉以下，在微導(dǎo)絲支撐下，將微導(dǎo)管頂?shù)介]塞末端，微導(dǎo)絲逐漸通過閉塞段，找到真腔下，微導(dǎo)絲帶微導(dǎo)管逐步通過閉塞段后將微導(dǎo)管置入右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段，造影顯示C2-C3段多處血栓影，將一保護(hù)傘于血栓遠(yuǎn)端釋放，給予替羅非班稀釋后局部注射。之后將一球囊于頸動(dòng)脈起始段狹窄處行球囊擴(kuò)張，擴(kuò)張后顯示血流較前通暢，在球囊導(dǎo)管進(jìn)一步支撐下將8FGuiding推送至頸內(nèi)動(dòng)脈血栓處，負(fù)壓抽吸多次，抽出暗黑色血液數(shù)次，之后以自膨式支架植入狹窄處。術(shù)后造影見造影見支架形態(tài)、位置好，前向血液明顯改善，整個(gè)血管通暢，血栓無逃逸，術(shù)后成功收回保護(hù)傘

術(shù)后造影圖片：

術(shù)后1個(gè)月復(fù)查頸動(dòng)脈及腦動(dòng)脈CTA圖片：

患者術(shù)后血壓80/57mmHg，心率50-60次左右，給予多巴胺微量泵輸入升血壓，沙丁胺醇提心率，持續(xù)應(yīng)用28天后血壓穩(wěn)定，停多巴胺。

2 討論：

頸動(dòng)脈竇多位于頸內(nèi)動(dòng)脈起始處或頸動(dòng)脈分叉處，是人體壓力感受系統(tǒng)之一，主要感受頸動(dòng)脈血管擴(kuò)張的刺激。刺激頸動(dòng)脈竇會(huì)導(dǎo)致心率下降 血壓降低。頸動(dòng)脈竇調(diào)節(jié)全身血壓的作用短暫，僅能持續(xù)數(shù)分鐘，但有患者在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)較長時(shí)間的低血壓，甚至可達(dá)2周^[5]，本文患者術(shù)后低血壓持續(xù)4周。

目前認(rèn)為術(shù)后引起低血壓的原因：①球囊擴(kuò)張或支架置入時(shí)，壓迫頸動(dòng)脈竇壓力感受器，同時(shí)外力引起血管內(nèi)膜和粥樣斑塊表面撕裂，調(diào)整了血管壁的順應(yīng)性，改變了頸動(dòng)脈受體的敏感性。②狹窄解除后，血流增多，高灌注加大了對(duì)頸動(dòng)脈竇壓力感受器的刺激。③置入自膨式支架后逐漸膨脹至最大擴(kuò)張狀態(tài)，會(huì)持續(xù)、長時(shí)間地刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器，可導(dǎo)致持續(xù)性血流動(dòng)力學(xué)損害。④頸動(dòng)脈狹窄解除后，血管阻力下降，導(dǎo)致血壓下降;狹窄越重術(shù)后狹窄改善越明顯，血管內(nèi)膜相對(duì)位移越大，對(duì)頸動(dòng)脈竇刺激越大，故血壓及心率下降可能越大^[6]。

本文患者術(shù)后低血壓持續(xù)長達(dá)4周，目前處理術(shù)后低血壓，主要以多巴胺提血壓;提心率;補(bǔ)液等方案為主，對(duì)于持續(xù)低血壓患者尚無有效方法。有研究者認(rèn)為在選擇球囊及支架型號(hào)時(shí)只要能明顯改善顱內(nèi)血流，改善術(shù)后患者癥狀即可，并非要達(dá)到很好的解剖學(xué)效果，可以減輕術(shù)后低血壓。

參考文獻(xiàn)

[1]? 慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞再通治療中國專家共識(shí) 中華介入放射學(xué)電子雜志 2019 年 2 月第 7 卷第 1 期.

[2]? Furlan AJ，Whisnant JP，Baker HL Jr. Long-term prognosis after carotid artery occlusion[J]. Neurology，1980，30（9）：986-988.

[3]? Klijn CJ，Kappelle LJ，Algra A，et al. Outcome in patients with symptomatic occlusion of the internal carotid artery or intracranialarterial lesions： a meta -analysis of the role of baseline characteristics and type of antithrombotic treatment[J]. CerebrovascDis，2001，12（3）：228-234.

[4]? Klijn CJ，Kappelle LJ，van Huffelen AC，et al. Recurrent ischemia in symptomatic carotid occlusion： prognostic value of hemodynamic factors[J].Neurology，2000，55（12）：1806-1812.

[5]? 張莉莉，方傳勤，王景周，等.頸動(dòng)脈支架術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)損害的臨床觀察及危險(xiǎn)因素分析. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2011， 91（19）： 1308- 1313.

[6]? 劉凱龍，邸春鈺，劉登軍.頸動(dòng)脈狹窄支架術(shù)后低血壓原因分析.中國社區(qū)醫(yī)師.2018年第08期.