TBI患者去骨瓣降壓術后肺部感染的原因分析及護理干預措施

楊柳　施宇岑

【摘? 要】創(chuàng)傷性腦損傷（Taumatic Brain Injury，TBI）行去骨瓣降壓術術后因多重因素易致患者合并肺部感染，除對癥治療外對癥護理也對患者的恢復至關重要，本文結合文獻，分析TBI去骨瓣降壓術后肺部感染的原因及其主要護理措施，目的是為了提高醫(yī)護人員對腦外傷術后并發(fā)肺部感染的認識和診治與護理，并做出預防措施。

【關鍵詞】創(chuàng)傷性腦損傷;肺部感染;護理;去骨瓣降壓術

【中圖分類號】R473????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2020）09-0150-02

創(chuàng)傷性腦損傷（Taumatic Brain Injury TBI）是指由外傷因素如重物撞擊引起的腦組織損傷。TBI特別是重型顱腦損傷預后不良，致殘率及致死率高，據(jù)統(tǒng)計我國由外傷原因引起的患者死亡中50%是TBI人群^[1]。毛瑞等^[2]研究發(fā)現(xiàn)TBI術后患者在住院期間發(fā)生肺部感染的幾率為37.50%。曾莉等指出TBI患者呼吸相關性肺炎的發(fā)生率為13.3%^[3]。本文結合文獻闡述TBI患者去骨瓣降壓術后并發(fā)肺部感染的原因及臨床治療與護理措施。

1 呼吸機相關性肺炎及其護理

TBI患者去骨瓣降壓術后并發(fā)肺部感染的常見原因之一是使用呼吸機大于48小時或更長時間， Augustyn B^[4]發(fā)現(xiàn)早期VAP常發(fā)生于插管后48至96小時，晚期VAP通常在插管后96小時后發(fā)病。其預后與TBI患者的GCS評分和ISS評分有關，GCS評分越低預后越差，ISS評分越高預后越差，考慮的原因是GCS評分越低、ISS評分越高患者的意識越差，自足呼吸功能越差，需要插管的時間越長。VAP的治療主要以根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏結果選擇合適的抗生素抗炎治療，但較于抗炎治療，護理的干預是預防和治療VAP的關鍵。

1.1洗手

洗手能有效減少VAP的發(fā)生^[5]，因此，護士在與病人接觸之前和之后，應進行手消毒。同樣，護理操作或巡查患者的時候護士戴手套也是預防VAP的一個重要的步驟。

1.2吸痰

按需吸痰能減少口咽和胃腸道細菌定植。常用的鹽水灌洗并不能液化分泌物，反而減少了到達肺部的氧量，增加了患者的血壓、心率和顱內壓，同時將細菌從氣管代入了下呼吸道，增加了VAP的發(fā)生率。為降低分泌物的粘度，可行呼吸機回路加濕，適當?shù)撵F化吸入是必要的。

1.3呼吸機回路的更換

隨著氣管插管的時間延長和氣管導管周圍分泌物的增加，呼吸機回路易細菌定植，從而使得患者發(fā)生VAP的風險增加， Tablan OC^[6]認為呼吸機回路的更換只在明顯污染的情況下進行，在更換呼吸機回路或插管處清洗前要吸痰。

1.4體位

抬高床頭30°～45°，TBI去骨瓣降壓術后患者因長期臥床、麻醉的影響、意識低下等易發(fā)生誤吸，誤吸是導致肺部感染的一個關鍵因素，抬高床頭是治療和預防VAP的重要手段，也是提高患者血氧飽和的重要方式。

1.5口腔護理

劉淑貞等認為而高質量的口腔護理可降低VAP的發(fā)生率^[7]，應用抽吸式牙刷進行口腔護理比傳統(tǒng)的口腔護理法可以提高患者的口腔清潔度，因抽吸式牙刷不僅可以刷牙而且可以沖洗口腔。

2 墜積性肺炎及其護理

TBI去骨瓣降壓術后的患者因身體各部分機能的下降與免疫能力的降低及肺長期血液回流慢、處于充血狀態(tài)，一旦病原微生物侵及呼吸道或肺部則大量繁殖，最終導致墜積性肺炎^[8]。相較于抗炎治療有效的護理干預可促使患者早日康復，降低治療費用^[9]。針對墜積性肺炎的主要護理干預措施包括預防呼吸道感染、翻身拍背、霧化吸痰等^[10]，具體措施如下。

2.1預防呼吸道感染

保持患者口腔清潔，對于昏迷患者或口插管、鼻插管及氣管插管者，應由經過專業(yè)培訓過的護士進行規(guī)范的口腔護理。國外研究顯示，口腔清潔度的提高對氣管插管及各類昏迷危重患者的病情恢復及并發(fā)癥發(fā)病率的降低起到了不可言喻的作用。

2.2適宜運動

長期臥床休息的患者血流速度緩慢，無法及時的清除體內的有害物質，同時白細胞、T淋巴細胞等亦無法快速的清除病灶，適宜運動還可預防血栓的形成。

2.3翻身拍背

取坐位或側臥位，每次間隔2小時，每次約3分鐘，自外向內，自上到下，有節(jié)奏的扣拍背部，同時囑托患者深吸氣后咳嗽、咳痰，無法自足咳嗽、咳痰者扣拍背后做吸痰處理，病情嚴重或血氧飽和度低的患者，翻身拍背或吸痰的次數(shù)可視情況增加。

2.4呼吸功能的鍛煉

呼吸功能的鍛煉是為提高患者的腹肌力量，促使氣道內的痰有效排出，主要適用于GCS評分高的TBI患者，方法有縮唇呼吸、腹式呼吸和吹氣球^[11]。

2.5濕化氣道

痰液粘稠而不宜咳出是墜積性肺炎形成的前提條件，亦是吸痰加重損傷患者氣道的危險因素，故臨床護士要多手段的預防患者的氣道干燥，可加濕呼吸機回路或吸氧回路及霧化吸氧，霧化后還要幫助患者吸痰、扣背，這樣痰液更易排出^[24]。

3 免疫力低下及其護理

TBI去骨瓣降壓術的患者因多重因素如創(chuàng)傷、麻醉和鎮(zhèn)靜劑的使用、長期的臥床等會導致患者免疫力低下^[25]。采用鼻飼法進行營養(yǎng)支持糾正低蛋白血癥和補充ATP可提高患者的免疫力?；颊呙庖吡Φ奶岣哌€包括功能鍛煉，促進肺腔內的血流動力，提高呼吸道上皮細胞的活力^[23]。

4 小結

正確的分析TBI患者去骨瓣降壓術后肺部感染的原因才可精準的予以治療和個性化的護理，并做好病情惡化預防措施。具體的治療與護理根據(jù)病情變化而定。護理人員要提高對疾病的預見性，積極采取有效的護理，去除使病情加重的因素，是TBI去骨瓣降壓術后合并肺部感染的救治與康復的關鍵。

參考文獻

[1]? Davanzo J R，Sieg E P，Timmons S D. Management of Traumatic Brain Injury[J]. Surg Clin North Am， 2017， 97（6）： 1237-1253.

[2]? 毛瑞，董樂，楊美娟，等. 顱腦外傷患者術后肺部感染危險因素及病原菌藥敏情況研究[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志， 2017（6）： 1289-1292.

[3]? 曾莉，守丹. 集束化護理干預對ICU重型顱腦損傷機械通氣患者呼吸機相關性肺炎的治療效果[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志， 2017（14）： 23-26.

[4]? Augustyn B. Ventilator-associated pneumonia： risk factors and prevention[J]. Crit Care Nurse， 2007， 27（4）： 32-36， 38-39， 40.

[5]? Sedwick M B，Lance-Smith M，Reeder S J，et al. Using evidence-based practice to prevent ventilator-associated pneumonia[J]. Crit Care Nurse， 2012， 32（4）： 41-51.

[6]? Tablan O C，Anderson L J，Besser R，et al. Guidelines for preventing health-care--associated pneumonia， 2003： recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee[J]. MMWR Recomm Rep， 2004， 53（RR-3）： 1-36.

[7]? 劉淑貞，閆小紅. 個性化口腔護理在ICU氣管插管機械通氣中的應用[J]. 河南醫(yī)學研究， 2018（1）： 167-168.

[8]? 顏李麗，符芳玲. 術后綜合護理對顱腦損傷患者墜積性肺炎及預后的影響[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志， 2016（16）： 102-105.

[9]? 劉霞. 預防性護理干預對長期臥床患者墜積性肺炎發(fā)生的影響[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志， 2016（18）： 32-34， 38.

[10]? 魯愛敏. 預防性護理干預對長期臥床患者墜積性肺炎發(fā)生的影響分析[J]. 實用臨床護理學電子雜志， 2017（19）： 122， 129.

[11]? 李偉玲，丁倩倩，羅小梅，等. 強化肺部功能鍛煉法在預防胸脊髓損傷并截癱患者肺部感染的應用研究[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志， 2018（15）： 2389-2393.