1例妊娠晚期合并重癥新型冠狀病毒肺炎孕婦臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果分析

李 勝， 李 芬

（鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市婦幼保健院，湖北 黃石 435000）

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）患者的臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳嗽、乏力為主，疾病早期白細(xì)胞計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或減少，肺部呈現(xiàn)特征性影像學(xué)改變[1]。孕產(chǎn)婦屬于特殊人群，疫情暴發(fā)初期，有關(guān)嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARSCoV-2）感染合并妊娠的孕產(chǎn)婦的臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢測的報(bào)道較少。本文回顧性分析1例重型COVID-19孕產(chǎn)婦的診治過程，以期為保障婦女生育健康提供參考。

1 病例資料

1.1 臨床病史

患者，女，32歲，已婚。因停經(jīng)28+1周，發(fā)熱伴咳嗽7 d入院。停經(jīng)40 d查尿人絨毛膜促性腺激素陽性，提示妊娠。孕早期有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，孕4月余感胎動(dòng)，孕期外院未定期產(chǎn)檢。患者訴1月20日有武漢接觸史，26日出現(xiàn)間斷性發(fā)熱，以夜間為主，最高體溫38.9℃，伴干咳，偶有胸悶，無陰道流水、流血，無下腹脹痛，無頭暈、頭痛、四肢酸痛、心慌、乏力、皮膚瘙癢等不適，自覺胎動(dòng)正常。孕期精神、飲食、睡眠可，大小便無異常，體質(zhì)量隨孕周逐漸增加。既往體健，無藥物、食物過敏史，無手術(shù)史，孕3產(chǎn)1，其中順產(chǎn)1胎，孕5月死胎引產(chǎn)1胎。孕28+1周待產(chǎn)，“頭位”入院。

1.2 主要體征

（1）查體。體溫36.2℃，脈搏102次/min（規(guī)律），呼吸25次/min（規(guī)率），血壓15.03/9.84 kPa（113/74 mmHg）；咽腔充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，神志清楚；心肺聽診未及明顯異常，腹隆起，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢浮腫（-）；（2）產(chǎn)科檢查。宮底臍上2橫指，胎心率150 bpm，未及明顯宮縮，無陰道流血、流水，未行內(nèi)診。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）2020年1月31日。白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.48×109/L↑，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)88.10%↑，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)12.75×109/L↑，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.09×109/L↓，全程C反應(yīng)蛋白62.37 mg/L↑；甲型流感病毒抗原陰性，乙型流感病毒抗原陰性；SARS-CoV-2核酸檢測陽性。（2）2020年2月2日。白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.16×109/L↑，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)80.90%↑，淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)10.00%↓，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)10.64×109/L↑，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)1.09×109/L↑，嗜堿性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.08×109/L↑，血紅蛋白濃度99 g/L↓，全程C反應(yīng)蛋白41.98 mg/L↑；紅細(xì)胞沉降率90.00 mm/h↑；纖維蛋白原含量4.53 g/L↑；二氧化碳分壓3.19 kPa（24.00 mmHg）↓，氯109.30 mmol/L↑，血糖8.50 mmol/L↑，二氧化碳總量19.90 mmol/L↓，實(shí)際碳酸氫根19.20 mmol/L↓；乳酸脫氫酶276 U/L↑，α羥基丁酸脫氫酶224 U/L↑；肌紅蛋白13.34 ng/mL。

1.4 影像學(xué)檢查

雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺間質(zhì)病變，呈病毒性肺炎特征。

2 診療經(jīng)過

圖1 治療前、后肺部CT影像

患者神志清楚，呼吸稍濁，輕度胸悶，雙肺無啰音，口唇無紫紺，血氧飽和度為93%。患者入院后行接觸隔離，因COVID-19重癥于2020年2月2日急診行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中出血200 mL。術(shù)中娩一早產(chǎn)活男嬰，體質(zhì)量1 530 g，Apgar評分8-9-10分，早產(chǎn)兒立即轉(zhuǎn)入新生兒科。術(shù)后予以持續(xù)面罩給氧、預(yù)防感染、促宮縮、抗病毒、退奶、糾正貧血等對癥支持治療。患者終止妊娠后入隔離病房治療，住院期間給與頭孢甲肟、奧硝唑、人血白蛋白靜脈滴注，重組人干擾素α-1b注射液霧化吸入，口服鹽酸阿比多爾顆粒、蓮花清瘟膠囊。2020年2月16日：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.71×109/L，淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)19.90%↓，全程C反應(yīng)蛋白6.58 mg/L↑；活化部分凝血活酶時(shí)間47.70 s↑；紅細(xì)胞沉降率42.00 mm/h↑；B型心鈉素5 pg/mL。2020年2月16日胸部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）（含三維重建）結(jié)果與2月13日比較，雙肺感染性病變稍有吸收消散（圖1）。分別于2月15和17日連續(xù)2次SARS-CoV-2核酸檢測陰性。患者體溫3 d以上正常，病情明顯好轉(zhuǎn)，于2月17日出院。新生兒在隔離病房觀察14 d，SARS-CoV-2核酸檢測為陰性，無并發(fā)癥。

3 討論

一般來說，新出現(xiàn)的病毒感染通常會導(dǎo)致不良妊娠結(jié)果，包括母嬰發(fā)病或死亡，病毒母傳嬰會致新生兒圍產(chǎn)期感染和死亡。有學(xué)者評估了COVID-19對母嬰的影響，包括臨床、實(shí)驗(yàn)室和病毒學(xué)數(shù)據(jù)，及病毒母嬰傳播能力，結(jié)果顯示，與非典型性肺炎和中東呼吸綜合征不同，COVID-19沒有導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡，且無SARS-CoV-2通過母親傳播給胎兒的病例，所有的新生兒標(biāo)本，包括一些胎盤標(biāo)本，SARS-CoV-2核酸檢測均為陰性[2]。目前，在全球SARS-CoV-2感染大流行中，沒有證據(jù)表明SARS-CoV-2病毒可通過宮內(nèi)或經(jīng)胎盤從受感染的孕婦傳播給胎兒。但目前，還沒有關(guān)于最佳分娩時(shí)機(jī)、陰道分娩安全性、剖宮產(chǎn)是否可以在分娩時(shí)防止SARS-CoV-2病毒垂直傳播等方面的明確證據(jù)，分析COVID-19孕婦案例還是必要的，可以根據(jù)產(chǎn)科指征和母胎狀態(tài)選擇個(gè)體化、有針對性的分娩路徑和分娩時(shí)機(jī)[3]。

本例孕婦入院前與COVID-19確診患者有密切接觸史，入院時(shí)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，全程C反應(yīng)蛋白明顯升高，纖維蛋白原含量明顯升高，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與COVID-19早期癥狀基本符合[4]，后肺部CT示雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺間質(zhì)病變，呈重癥COVID-19表現(xiàn)。為保證母嬰安全，及時(shí)阻斷病毒母嬰傳播，行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，新生兒SARS-CoV-2核酸檢測結(jié)果為陰性。

SARS-CoV-2新型冠狀病毒核酸檢測特異性較高，在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中均可檢出，結(jié)果陽性者即可確診為COVID-19感染[5-6]。本例患者拭子SARS-CoV-2核酸檢測結(jié)果為陽性，可明確診斷為COVID-19感染，經(jīng)過2周抗病毒、抗感染等治療后，連續(xù)2次SARS-CoV-2核酸檢測結(jié)果均為陰性，且無并發(fā)癥狀。本例孕婦為重癥COVID-19患者，早產(chǎn)兒出生后立即轉(zhuǎn)入新生兒科，新生兒咽拭子SARS-CoV-2核酸檢測結(jié)果為陰性，且后續(xù)進(jìn)行的IgG和IgM抗體檢測也證實(shí)新生兒并未受到感染。ZHU等[7]對9例妊娠合并COVID-19患者的新生兒進(jìn)行新生兒咽拭子核酸檢測，也未發(fā)現(xiàn)母嬰垂直傳播。基于目前相關(guān)文獻(xiàn)及本病例有限的數(shù)據(jù)，我們并未發(fā)現(xiàn)SARSCoV-2母胎垂直傳播的直接證據(jù)。

但作為COVID-19易感人群，為保證母嬰安全，建議根據(jù)臨床特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果，必要時(shí)可放寬剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，及時(shí)終止妊娠，確保母嬰結(jié)局良好。