超聲聯合18F-FDG PET/CT對甲狀腺乳頭狀癌術后復發轉移的診斷價值

彭 民，石華錚，熊愛民，劉文杰

1. 海軍特色醫學中心超聲診斷科，上海 200052；

2. 上海全景醫學影像診斷中心，上海 200035；

3. 海軍第905醫院超聲診斷科，上海 200052

甲狀腺癌是臨床上最常見的內分泌惡性腫瘤，也是目前發病率增長最快的惡性腫瘤［1］。以乳頭狀癌多見，手術治療預后較好。少部分患者術后發生復發或轉移，二次手術后并發癥的發生率及危害程度較高。常見的手術并發癥有喉返神經損傷、永久性低鈣、淋巴漏、傷口感染等，其中永久性低鈣是術后較重的并發癥，其發生率為0.5%～4.4%［2-3］。因此，甲狀腺癌術后隨訪監測是否發生復發或轉移至關重要。目前常用方法有彩色多普勒超聲、增強CT、MRI、18F-FDG PET/CT等。本研究旨在探討彩色多普勒超聲聯合18F-FDG PET/CT診斷甲狀腺乳頭狀癌術后復發和（或）轉移的臨床診斷價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2012年12月—2017年12月海軍特色醫學中心超聲診斷科收治的疑似甲狀腺乳頭狀癌術后復發和（或）轉移患者45例。其中男性16例，女性29例，年齡16～71歲，平均年齡41.3歲。所有患者術前均行彩色多普勒超聲及18F-FDG PET/CT檢查，兩次檢查時間間隔不超過2周。兩種影像學檢查中，有一種或兩種懷疑復發和（或）轉移，同時伴或不伴血清甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）進行性升高，為再次手術指征，行復發癌和（或）轉移淋巴結切除，1例合并上縱隔淋巴結轉移患者局部復發癌切除術后外加放射性碘治療。

1.2 儀器與方法

1.2.1 彩色多普勒超聲檢查

采用日本Hitachi公司的HI VISION Ascendus、美國GE公司的Logiq7、荷蘭Philips公司的iU22等彩色多普勒超聲儀，探頭頻率均為7.0～14 MHz。患者取平臥位，頭稍后仰，充分暴露檢查部位，于原甲狀腺區及兩側頸部分別做縱、橫、斜連續多切面掃查，主要觀察有無異常回聲及頸部淋巴結，記錄病灶部位、數目、形態、大小、縱橫比、邊界、內部回聲、有無沙礫樣鈣化及血流信號等。

1.2.218F-FDG PET/CT檢查

采用美國GE公司的Discovery-STE 16排PET/CT掃描儀，患者掃描前禁食至少6 h，空腹血糖控制在4.5～7.6 mmol/L，按7.4 MBq/kg肘靜脈注射18F-FDG（放射化學純度＞95%），安靜休息50～60 min并排尿后檢查。先行CT掃描，掃描范圍從顱腦至股骨近端，管電壓120 kV，管電流50 mA。每個床位PET采集3 min，全身共6～7個床位。數據經迭代重建后進行圖像融合。觀察CT圖像上病灶的部位、大小、內部特征及與周圍組織關系等，分析PET圖像上病灶的放射性濃度，由2名經驗豐富的副主任醫師予以診斷。

1.2.3 統計學處理

應用SPSS 16.0軟件進行統計學分析，兩組之間的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術后復發和（或）轉移病灶病理學檢查結果

45例患者超聲檢查甲狀腺乳頭狀癌術后復發和（或）轉移淋巴結病灶中，病理學診斷為惡性34例（甲狀腺乳頭狀癌術后復發5例，轉移淋巴結29例），良性5例（殘余甲狀腺2例，縫線肉芽腫2例，對側甲狀腺增生性結節1例），6例炎性增生淋巴結。依據病灶形態不規則、縱橫比大于1、邊緣不清、毛刺樣、低回聲、沙礫樣微鈣化、血流豐富紊亂等［4］彩色多普勒超聲聲像圖特征（圖1）診斷甲狀腺乳頭狀癌術后復發5例，準確率達71.4%（5/7）。另依據轉移性淋巴結彩色多普勒超聲聲像圖淋巴結囊性變、沙礫樣微鈣化、皮質內高回聲等特征（圖2）診斷轉移淋巴結29例，準確率達100.0%。

2.2 復發時間

術后1年內復發8例；術后1～2年復發11例；2～3年復發8例；3～5年復發5例；5年后復發2例；復發時間最短為術后3個月，最長為22年，復發中位時間27.5個月。

圖1 甲狀腺乳頭狀癌術后復發超聲聲像圖

圖2 甲狀腺乳頭狀癌術后頸部淋巴結轉移超聲聲像圖

2.3 復發和（或）轉移部位

單純術后局部復發5例，單純淋巴結轉移19例，局部復發合并淋巴結轉移10例。局部復發共15例，患側12例，對側3例。術后淋巴結轉移共29例，患側20例，對側3例，雙側5例，縱隔1例。

2.4 彩色多普勒超聲、18F-FDG PET/CT及兩者聯合檢查的診斷結果

PET/CT通過監測腫瘤內增強積聚的18F-FDG來識別判斷甲狀腺乳頭狀癌術后復發和（或）轉移（圖3）。

彩色多普勒超聲診斷甲狀腺乳頭狀癌術后復發和（或）淋巴結轉移的靈敏度、特異度、準確率分別為82.4%（28/34）、63.6%（7/11）、77.8%（35/45）；PET/CT診斷的靈敏度、特異度、準確率分別為79.4%（27/34）、72.7%（8/11）、77.8%（35/45）；兩者聯合診斷標準中任意一種檢查為陽性，其靈敏度、特異度、準確率分別為91.2%（31/34）、90.9%（10/11）、91.1%（41/45）。兩者聯合與彩色多普勒超聲、PET/CT單獨診斷相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。

圖3 甲狀腺乳頭狀癌術后頸部淋巴結轉移PET/CT聲像圖

3 討 論

甲狀腺乳頭狀癌患者的20年生存率為90%～95%［5］。手術治療后超過20%的患者復發，8%死于局部復發［6］。文獻報道復發與其首次手術方式、年齡、腫瘤分期、腫瘤外侵程度、淋巴結轉移度等因素有關［7-8］。甲狀腺乳頭狀癌患者術后復發時間從數月至數十年不等。本組資料顯示79.4%（27/34）患者復發時間在術后3個月至3年，5年后復發明顯減少（5.9%，2/34）。因此，甲狀腺乳頭狀癌術后患者至少需要復診3年，建議復診5年，以便早發現、早治療。

彩色多普勒超聲結合Tg檢查是甲狀腺乳頭狀癌術后隨訪的主要檢查方法［9］，超聲檢查評估包括甲狀腺術區、頸部淋巴結及周邊組織。

甲狀腺術區評估包括是否有殘存腺體及殘存腺體內有無新生病灶，本研究中，依據甲狀腺乳頭狀癌彩色多普勒超聲聲像圖特征診斷復發的準確率達71.4%。本組病例彩色多普勒超聲誤診2例縫合處肉芽腫，其聲像圖表現為術后甲狀腺床區形態不規則、邊緣不清、低回聲、多發微小鈣化灶等惡性征象；誤診2例殘余甲狀腺組織，主要與殘留腺體再生，血流較豐富有關；漏診1例對側甲狀腺復發乳頭狀癌，主要與其患有橋本甲狀腺炎、病變惡性聲像圖特征不明顯相關。分析誤診原因，考慮上述良性病變與局部復發腫瘤有著相似的聲像圖特點，是造成超聲假陽性的原因［10］，同時未注重結合Tg指標分析有關。 PET/CT檢查是以18F-FDG為示蹤劑，通過組織對葡萄糖的代謝水平來判斷組織的性質，精確融合了功能圖像和解剖圖像，能在早期發現機體代謝異常、功能變化，可排除彩色多普勒超聲難以分辨的殘留甲狀腺正常組織、手術瘢痕組織、粘連組織、壞死組織等［11］，并被證實與Tg的水平呈正相關關系［12-13］。本組資料中，彩色多普勒超聲誤診的1例殘余甲狀腺組織及2例縫合處肉芽腫PET/CT均顯示為低代謝灶，提示非復發或轉移。需要注意的是，人體組織臟器中的棕色脂肪或肌肉緊張等情況亦可出現18F-FDG被不同程度攝取，呈高代謝表現，易造成假陽性，本組患者出現3例PET/CT假陽性。另外，甲狀腺乳頭狀癌由于受到局部容積效應、分化程度等因素影響，在PET/CT上可能表現為陰性［14］。本組患者中對側殘余甲狀腺內2例復發病灶PET/CT均漏診，考慮原因為病灶＜1.0 cm，放射性濃聚不明顯。

甲狀腺乳頭狀癌術后復發部位以患側頸部淋巴結轉移多見［8］。本組患側頸部淋巴結轉移占比為82.4%，超聲診斷準確率達100.0%。此外淋巴門消失、短軸＞5 mm、外周血流穿入也被認為診斷復發的重要指標，但非特異性，易造成假陽性，本組資料顯示根據此指標診斷轉移淋巴結準確率僅46.6%（23/50），因為多數炎性反應增生淋巴結均具有此特征，這也是本組淋巴結假陽性的主要原因。與超聲相比，PET/CT的最大優點是可以提供全身淋巴結轉移信息，特別是縱隔淋巴結，其次是超聲掃查盲區。但由于PET/CT技術上的分辨率限制在4～5 mm，微小淋巴結可能導致檢查結果假陰性。

由于甲狀腺乳頭狀癌術后復發和（或）轉移絕大多數發生在頸部區域，彩色多普勒超聲優勢明顯，但存在一定的漏誤診率（本組22.2%）。與彩色多普勒超聲相比，PET/CT檢查的優勢在于：① 全身成像，對全身各組織的代謝情況作全面評價，避免漏診，這是彩色多普勒超聲等其他檢查無法比擬的。② 組織分辨率高，PET所顯示的是各組織的代謝斷層影像，因惡性腫瘤具有相當高的葡萄糖利用率，因此可以很容易排除殘余正常甲狀腺組織、手術瘢痕組織、粘連組織、壞死組織等帶來的干擾。缺點在于：① PET/ CT價格昂貴，且因存在輻射等原因患者難以接受，難以普及。② PET/CT圖像空間分辨力還不太理想，容易造成漏診、誤診。③ PET/CT技術上的分辨率限制在4～5 mm，病灶太小也可以導致假陰性。本研究中，長徑≤5 mm的復發癌及轉移淋巴結占到總數的1/5，正是由于這一原因，PET/CT的靈敏度不如彩色多普勒超聲。

綜上所述，彩色多普勒超聲雖作為甲狀腺乳頭狀癌術后監測的常用方法，但存在探查盲區或有難以分辨的組織，而PET/CT恰可以彌補這些劣勢，可對彩色多普勒超聲檢查的假陽性病灶進行有效鑒別，另外，對于全身轉移的病灶，PET/CT明顯要強于彩超檢查，但同時PET/CT也存在一定的假陰性和假陽性問題。因此，兩種檢查手段聯合，尤其是存在Tg進行性升高，高度懷疑復發和（或）轉移而彩色多普勒超聲檢查為陰性的患者，PET/CT檢查是很有必要的補充。因此，彩色多普勒超聲聯合18F-FDG PET/CT能顯著提高對甲狀腺乳頭狀癌術后復發和（或）轉移診斷的準確率，降低漏診、誤診率，尤其對頸部以外區域轉移的病灶具有重要的臨床應用價值。