超聲引導下經皮激光消融治療原發性甲狀旁腺功能亢進癥

施 倩，孫永康，唐勝飛，練 鋒

上海中醫藥大學附屬第七人民醫院超聲醫學科，上海 200137

近年來，隨著醫師臨床經驗的豐富，以及超聲等影像學技術的發展，在中國曾非常少見的原發性甲狀旁腺功能亢進癥（primary hyperparathyroidism，PHPT）的報道逐漸增多［1］。PHPT可引起骨痛、病理性骨折、重度尿路結石、消化系統疾病及神經系統病變甚至甲狀旁腺危象等臨床癥狀，嚴重影響患者的生活質量和生命健康。

開放手術摘除甲狀旁腺組織目前仍是PHPT的主要治療方法［1-3］。然而手術創傷大、頸部遺留瘢痕、誤傷喉返神經等嚴重并發癥的出現，特別是一些長期患病的老年患者，其手術高危的情況在臨床上極難處理。

國內外不少學者認為，繼發性甲狀旁腺功能亢進的微創熱消融治療是一項安全有效的新方法［4］，然而對于PHPT患者熱消融的研究較少，采用激光消融的方法罕見。

本研究回顧并分析了3例PHPT患者行超聲引導下經皮激光消融（percutaneous laser ablation，PLA）治療并進行長達1年的隨訪觀察的相關資料，旨在探討PLA治療PHPT的可行性、安全性及其治療價值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧并分析2017年3月—2018年1月于上海中醫藥大學附屬第七人民醫院行超聲引導下PLA治療的3例PHPT患者相關資料，其中男性2例，女性1例，年齡42～70歲。患者均為單發結節，無明顯頸部不適癥狀。治療前超聲引導下細針穿刺或18 G組織切割針活檢，測定穿刺洗脫液甲狀旁腺激素，證實其來源于甲狀旁腺。經臨床、影像學等多方面診斷均排除繼發性甲狀旁腺功能亢進。3例患者（一般資料及病理結果見表1及圖1F）均拒絕手術切除，故擬采用激光消融術治療。術前全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）測值為133.5～1 381.0 ng/L［平均（578.37±568.66）ng/L］，血鈣測值2.80～3.80 mmol/L［平均（3.20±0.43）mmol/L］，血磷測值0.72～0.96 mmol/L［平均（0.830±0.098）mmol/L］，堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）測值110.5～558.9 U/L［平均（303.53±188.29）U/L］。超聲檢查結節最大直徑21.8～36.1 mm［平均（29.37±5.36）mm］。術前行常規凝血功能、肝腎功能、心電圖、頸部CT等檢查。該治療項目通過醫院醫學倫理委員會審批。術前向患者及其家屬詳細講解激光消融方法、過程、可能發生的并發癥及術后注意事項，患者均已簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器

采用意大利Esaote公司的MyLab 90超聲診斷儀，常規超聲檢查采用LA 523高頻線陣探頭（頻率為4～13 MHz），術中采用IOE323高頻線陣術中探頭（頻率為4～13 MHz），配有專用多角度、多線路穿刺架，適時開啟模擬消融范圍軟件，造影采用LA522高頻線陣探頭（頻率為3～9 MHz）。造影劑為意大利Bracco公司生產的聲諾維（SonoVue），用5 mL 0.9%的NaCl溶液稀釋，經前臂靜脈快速團注2.4 mL，之后再注射5 mL 0.9%的NaCl溶液。

表1 3例PHPT患者臨床及超聲表現

圖1 超聲引導下經皮激光消融治療原發性甲狀旁腺功能亢進過程聲像圖及病理學圖像

激光消融儀為Echo Laser X4型，發射釹釔激光（Nd:YAG laser），波長為1 064 nm。光纖直徑為300 μm，每根光纖輸出功率設定為3 W，輸出能量以完整滅活PHPT結節為準，采用多點移動消融法。結節容積的計算公式：V=πabc/6，其中a表示最大直徑，b和c表示另外兩個垂直直徑［7］。由同一位醫師進行3次測量，并計算其容積。3例PHPT結節容積為1.380～11.323 mL。

1.2.2 消融過程

激光消融由同一位醫師（有近20年行超聲引導下熱消融治療腫瘤的經驗）進行，消融過程如下。① 術前超聲造影，明確甲狀旁腺結節增強特征，以指導消融能量分布（圖1B）；② 患者仰臥，肩后墊枕，頸部側向健側過度仰伸位，予以心電、血壓監護及鼻導管吸氧；③ 常規消毒鋪巾；④ 麻醉師實施麻醉，頸叢神經阻滯輔以右美托咪定強化麻醉；⑤ 建立液體隔離帶，采用22 G穿刺針（針長50 mm配有500 mm硅膠延長管，外接50 mL注射器），超聲引導下進針至甲狀腺與頸總動脈之間，適量推入0.9%的NaCl溶液，以使二者分離，然后邊推邊進針至甲狀旁腺結節深部，繼續推入0.9%的NaCl溶液以使病灶“漂浮”并與周圍結構如食管、氣管、神經分離。保留穿刺針備用。消融過程中再同步適量推入0.9%的NaCl溶液以持續維持液體隔離帶；⑥ 3例消融均使用單根光纖，術前制訂布針方案，消融原則為由深至淺，由內至外。超聲引導下通過專用穿刺架將引導針刺入病灶并導入光纖，光纖頭端裸露5 mm，病灶深部、邊緣危險部位采用低能量、多點移動消融，病灶淺部相對安全部位采用高能量、多點移動消融。術中密切觀察“氣化”范圍以靈活調整消融能量。單點最低能量50 J，單點最高能量1 000 J，消融宗旨為盡量完全消融PHPT結節，同時避免損傷周邊重要組織結構。

1.2.3 療效評估及隨訪

術后20 min行超聲造影，如整個病灶持續無增強則判為消融完全（圖1E）。術后消融區域局部冰敷按壓30 min，超聲復查有無局部出血等并發癥。隨訪：術后1 h檢測iPTH，術后24、120 h，以及2、5、10、12個月分別檢測iPTH、血鈣、血磷及ALP。

1.3 統計學處理

采用SPSS 17.0軟件處理各組數據。計量資料以±s表示，術前、術后實驗室測值比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 激光消融治療

3例PHPT結節術前造影均表現為動脈期高增強，1例中心可見液化（圖1A～B），靜脈期均為低增強。所有患者均一次性完整消融，平均治療時間為（29.90±5.58）min，耗時取決于結節大小。3例激光輸出總能量為4 000～6 345 J（圖1C～D），平均為（5 388.33±1 004.82）J。

2.2 激光消融隨訪

術后iPTH、血鈣測值均顯著下降（表2，圖2）。術后12個月與術前血磷測值比較差異有統計學意義（P＜0.05），術后12個月iPTH較正常值略有上升，血鈣、血磷、ALP測值均在正常范圍。

所有患者隨訪至12個月，均精神狀態好轉，血壓控制穩定，骨痛癥狀明顯緩解。3例患者PHPT結節容積顯著縮小（表3）。

2.3 并發癥

1例患者血鈣術前為3.8 mmol/L，術后降至2.1 mmol/L，有較顯著的口唇、手指麻木，臨床診斷為“骨饑餓綜合征”，予以口服補鈣好轉，血鈣恢復至正常。另2例有輕微的口唇、手指麻木未做特殊處理半個月后好轉。

所有患者在消融過程中均無明顯不適。術后消融處有輕度壓痛，1周后顯著好轉，未發生喉返神經損傷等嚴重并發癥。

表2 患者術前與術后血清甲狀旁腺激素及鈣離子濃度

圖2 iPTH及血清鈣離子濃度術前與術后對比曲線圖

表3 患者術前與術后12個月甲狀旁腺容積及縮小率

3 討 論

目前，PHPT主要采用藥物和傳統手術切除治療［1-3］，周京安等［5］采用腔鏡輔助甲狀旁腺腺瘤切除術治療甲狀旁腺功能亢進，但仍是一種創傷較大的治療方法。有些患者因麻醉風險高、手術瘢痕及創傷影響而拒絕手術。因此，采用更加微創的方法來治療不宜或拒絕傳統手術的PHPT患者成為臨床的潛在需要。

目前治療甲狀旁腺疾病的微創方法有經皮注射乙醇（percutaneous ethanol injection，PEI）、乙酸或骨化三醇；熱消融包括射頻、微波和聚焦超聲等方法［4，6］。然而，PEI需要反復注射，并且患者疼痛刺激感非常強烈，療效并不穩定。射頻、微波等熱消融技術應用于繼發性甲狀旁腺功能亢進的治療已經逐步受到學界的關注和認可［6］。然而國內外對射頻、微波，特別是激光治療PHPT的報道仍然極少。

本研究采用激光消融治療PHPT，國內尚未見報道。本研究表明，激光消融治療PHPT具有良好的療效，術后至12個月iPTH顯著下降，血鈣、血磷及ALP測值均在正常范圍。無論臨床癥狀，還是生化指標均取得了滿意的治療效果。

與射頻、微波相比較，激光消融的優勢在于：① 穿刺針最細；② 熱場范圍相對更為穩定［7］，可有效避免頸部血管、神經及氣管等重要結構損傷。在操作方面筆者認為，激光加熱前及加熱中通過注射0.9%的NaCl溶液形成并持續維持液體隔離帶隔離甲狀旁腺是一種安全、有效的措施，可以有效降低相鄰結構的熱損傷風險，尤其是激光加熱中液體隔離帶的持續維持更為重要。同時，依據病灶的不同部位、不同風險程度，激光能量輸出的大小需要靈活把控。

超聲造影可以準確判斷PHPT結節的位置、大小、活性部位；術后即刻造影可以評估消融范圍是否完整覆蓋結節，具有重要的指導意義。

本研究樣本數量較少，存在一定的不足。特別是iPTH等指標雖均已顯著下降，但由于患者數少導致統計學上不能獲得有統計學意義的結果。PLA的并發癥、長期有效性等還需要更多的研究資料來進一步完善。

綜上所述，對于拒絕手術或有手術禁忌的PHPT患者，PLA可望成為一種有效、安全治療PHPT的新方法，具有廣闊的臨床應用前景。