超聲引導下聚桂醇與射頻消融治療囊性為主甲狀腺結節的療效對比分析

吳 凡，陳亞青，何 崢，朱云開，高志玲，周 靜

1. 上海交通大學醫學院附屬新華醫院超聲科，上海 200092；

2. 上海中醫藥大學附屬曙光醫院超聲一科，上海 201203

甲狀腺結節為臨床常見疾病，其中囊實性結節又是良性甲狀腺結節常見類型［1］。當患者甲狀腺囊實性結節較大、出現壓迫癥狀和美觀問題時需要進行治療。近年來，隨著介入治療的應用推廣，甲狀腺囊實性結節的治療已逐漸由傳統手術治療轉為微創治療。過去臨床常用無水乙醇進行治療［2］，但由于其產品質量問題、過敏反應及刺激癥狀等不良反應較多而使用受限［3］。聚桂醇不僅擁有良好的囊腫硬化作用且不良反應少、價格經濟、操作簡便［3-4］，而射頻消融具有安全有效、創傷小、并發癥少、可重復治療等優勢［5］，這兩種方法均受到臨床青睞，但聚桂醇與射頻消融治療的療效對比少見報道。本研究選取76例囊性為主甲狀腺良性結節患者作為研究對象，探討超聲引導下聚桂醇與射頻消融治療該疾病的療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧并分析2015年2月—2018年5月上海中醫藥大學附屬曙光醫院超聲科收治的76例囊性為主甲狀腺結節患者，根據治療方法不同，分為聚桂醇組（N=51）和射頻組（N=25）。聚桂醇組中，男性16例，女性35例，年齡12～78歲，平均年齡（45.2±14.6）歲，結節體積4.98～44.69 mL，平均體積（12.14±6.73）mL；射頻組，男性6例，女性19例，年齡16～69歲，平均年齡（45.5±12.9）歲，結節體積5.41～42.85 mL，平均體積（10.98±4.70）mL。納入標準：① 術前細針抽吸活組織檢查（fine-needle aspiration biopsy，FNAB）已證實結節為良性病變；② 聲像圖無邊界不清、鈣化、縱橫比＞1等惡性表現［6］；③ 超聲檢查示結節以單發囊性為主（即囊性部分占比＞50%），且結節最大徑≥2 cm；④ 病史＞3個月且結節有壓迫癥狀或影響美觀；⑤ 甲狀腺功能正常。排除標準：① 合并嚴重心腦血管、肝臟、腎臟疾病等；② 凝血功能障礙或1周內服用阿司匹林、華法林等影響凝血功能的藥物；③ 對射頻消融或聚桂醇治療無法耐受者；④ 有頸部手術史。

1.2 儀器與藥物

兩組患者均使用意大利Esaote公司的Mylab Twice超聲診斷儀，LA523探頭（頻率4～13 MHz）或LA332探頭（頻率3～11 MHz）；選用STARmed射頻消融儀，輸出功率35 W，18-07s07F單極/雙極射頻消融電極針。使用日本八光公司生產的PTC針。硬化劑為聚桂醇注射液（陜西天宇制藥公司，100 mg/10 mL/支）。超聲造影劑為意大利Bracco公司生產的聲諾維（SonoVue）。

1.3 治療方法

兩組患者均取仰臥位，肩部墊高、頭部后仰、充分暴露頸部。仔細掃查甲狀腺，了解并記錄目標結節位置、大小、血供情況、囊腔分隔情況等，測量并計算結節體積［計算公式：體積=π×a×b×c/6（a為最大直徑，b和c為其他兩個垂直直徑）］［7］。確定進針路徑，橫切面時若結節位于外下部則選擇頸中線向外穿刺，結節位于內下部則選擇頸外側向內穿刺，若結節位置表淺則兩種方向均可選擇，穿刺點于體表標記。射頻組經肘前靜脈置入留置針，開放靜脈通路。常規消毒鋪巾，穿刺點用2%利多卡因局部浸潤麻醉，囑患者勿吞咽、咳嗽。超聲實時引導下，沿途避開血管和重要結構，用16～18 G針盡量減少穿過實性部分，進入囊性區域，將大部分囊液抽出，僅留少許囊液顯示針尖［8］，若囊液稠厚膠凍狀難以抽出時可使用0.9% NaCl溶液反復多次稀釋后緩慢抽出。

射頻組隨后退出PTC針，用注射器將0.9%NaCl溶液與利多卡因混合液注入甲狀腺與頸動脈、氣管、食管間隙，以及甲狀腺后間隙使之分離［6］，形成“液體隔離帶”保護重要結構，避免受熱損傷，隨即將18 G射頻針穿刺進入結節實性區域，設定輸出功率為35 W，進行移動式多點、多面消融，直至結節被強回聲完全覆蓋為止，行超聲造影對消融區進行評估，若造影劑充盈缺損區完全覆蓋病灶則手術完成，行針道消融退出射頻針（圖1），術后冰袋外敷壓迫20 min。

聚桂醇組在抽完囊液后沿PTC針向囊腔分兩次分別注入聚桂醇注射液（注入量約為抽出囊液量1/3），均留置5 min后抽盡，最后注入2～3 mL聚桂醇注射液留置，退出PTC針，術后壓迫止血20 min。

圖1 甲狀腺囊性為主結節射頻前、術中常規超聲及超聲造影表現

1.4 觀察指標

術后1、3、6及12個月均對患者進行隨訪，隨訪內容包括甲狀腺超聲檢查、甲狀腺功能檢測。統計兩組患者出現的不良反應及例數；記錄結節大小并計算體積及體積縮小率。體積縮小率=（術前體積-復查時體積）/術前體積×100%。結節體積縮小率＞50%時認為治療有效，體積縮小率≤50 %為無效，囊腫內液區完全消失或結節體積縮小率＞90%為治愈［9］。總有效率=（治愈+有效）/總例數×100%。

1.5 統計學處理

應用SPSS 20.00軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料以±s表示，組間比較用獨立樣本t檢驗；計數資料以率（%）表示，用χ2檢驗或Fisher確切概率法進行組間比較；兩組患者治療前后多次指標測量用兩因素重復測量方差分析；兩組患者術后12個月療效比較用等級資料秩和檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前一般情況比較

所有患者術前兩周內對目標結節行甲狀腺FNAB證實結節均為良性病變。兩組患者一般情況無明顯差異（P＞0.05），具有可比性（表1）。兩組結節囊性抽吸物性狀大致分為3種：淡黃或淡褐色稀薄液體、稠厚紅褐色液體（考慮含陳舊性出血）、濃稠膠狀液體（考慮為膠質）。

表1 兩組患者一般情況比較（n）

2.2 兩組患者治療前后結節體積變化

兩組患者術前，以及術后1、3、6、12個月，組內比較各個時點結節體積存在差異（P＜0.001），且治療方法對于結節體積的作用會隨時間變化而變化（P＜0.001）；聚桂醇組術后結節體積逐漸下降，到術后6個月達到最低，至12個月微幅上升；射頻組結節體積隨治療時間延長而逐漸下降至術后12個月達到最低。術后1個月聚桂醇組體積為（4.067±1.704）mL，明顯小于射頻組［（7.212±1.782）mL］，術后12個月聚桂醇組體為（1.793±0.683）mL，明顯大于射頻組［（0.096±0.036）mL］，差異有統計學意義；術后3、6個月兩組體積差異無統計學意義（表2，圖2）。

表2 兩組患者術后結節體積比較（±s）

表2 兩組患者術后結節體積比較（±s）

注：兩組組間比較用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結節體積/mL 1個月 3個月 6個月 12個月聚桂醇組 4.067±1.704 2.332±1.026 1.727±0.822 1.793±0.683射頻組 7.212±1.782 3.378±1.143 1.297±0.537 0.096±0.036 t值 -2.482 -1.341 0.910 4.424 P值 0.015 0.184 0.366 0.000組別

圖2 聚桂醇組與射頻組結節體積均值折線圖

2.3 兩組患者術后12個月療效比較

兩組間1 2個月療效比較存在差異（P＜0.05）；射頻組總有效率為100.00%，高于聚桂醇組總有效率（84.31%，P＜0.05）。詳見表3和圖3～4。聚桂醇組無效患者共8例（15.69%），其中4例實性體積接近50%；2例患者結節內見數個分隔；1例患者術后2天在家勞動導致結節內出血，觀察兩周結節逐漸縮小，未給予進一步處理；另1例患者治療后1個月出現不明原因結節內出血，觀察兩周無明顯縮小遂行二次抽液硬化治療。

表3 兩組患者術后12個月療效比較［n（%） ］

圖3 甲狀腺囊性為主結節聚桂醇硬化治療前后隨訪

圖4 甲狀腺囊性為主結節射頻消融前后隨訪

2.3 兩組患者發生不良反應情況

聚桂醇組共發生不良反應7例，不良反應發生率為13.73%（7/51），分別為術中出血3例、術后短暫疼痛2例、低熱2例；射頻組共發生不良反應4例，不良反應發生率為16.00%（4/25），分別為術中出血1例、術后短暫疼痛2例、聲音輕微嘶啞1例；兩組之間不良反應發生率差異無統計學意義（Z=0.263，P=0.793）。兩組中4例患者術中出血均為少量，經局部壓迫止血后繼續治療；2例低熱患者未經特殊處理1～2 d后自行緩解，考慮可能為藥物反應；聲音輕微嘶啞患者經1個月觀察即恢復正常。所有患者術后1、3、6及12個月甲狀腺功能均未出現異常。

3 討 論

甲狀腺囊實性結節是臨床常見的甲狀腺疾病，多數是由于結節性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤退行性變或出血壞死液化所致，其中絕大部分屬于良性病變，通常小的結節可以不予治療，有指南建議直徑≥1.5 cm才需行FNAB或治療［10］。對于有癥狀的囊性為主甲狀腺結節，目前聚桂醇硬化和射頻消融治療是兩種主要的治療方式，均有良好的療效，且對甲狀腺功能和周圍組織影響較?。?，11］。聚桂醇注入囊腫后可直接損傷囊壁分泌細胞，產生無菌性炎性反應并粘連、纖維化進而囊腔閉塞，達到硬化治療目的［12-13］。聚桂醇還具有輕微的局麻鎮痛作用，相比無水乙醇具有刺激小、不良反應少的優勢。射頻消融術是通過高頻電流接觸結節周圍組織，產生分子極性變化從而轉化為熱能，使組織細胞發生熱變性和凝固性壞死，壞死組織緩慢被機體吸收，進而達到縮小結節的目的［5-6］。

本研究中，聚桂醇組單次硬化治療總有效率為84.31%，治療效果與陳志江等［12］報道的82.6%總有效率相近；在本組中初次治療無效者8例，無效率15.69%，主要原因是數個結節實性部分占比接近50%及囊腔內分隔，因此對于結節的選擇建議囊性占比更多且少分隔、進針路徑選擇血供不豐富的區域為佳，另外術中盡量減少進針次數及始終將針尖置于囊腫中央可以減少術中出血。射頻組單次消融總有效率為100.00%，高于聚桂醇組（84.31%），原因可能是聚桂醇組主要使得囊性部分粘連閉合、對實性部分作用有限，而射頻組不僅抽吸了囊性部分，更重要的是對實性部分進行滅活，因此治療更徹底。另外，本研究發現聚桂醇組在1～6個月結節體積隨時間延長而顯著下降，在6～12個月小幅上升，分析原因，可能是聚桂醇組有6例患者（6/51）在12個月（相比6個月）體積小幅增大，考慮可能為囊腫復發，需要更長時間的隨訪驗證。此外術后1個月射頻組體積均值［（7.212±1.782）mL］大于聚桂醇組［（4.067±1.704）mL］，3～6個月無明顯差異，至12個月卻明顯小于聚桂醇組，分析原因，我們認為可能是由于熱消融滅活的組織常常會略大于結節原邊界，造成術后即刻的體積要大于預想的術后體積，隨著時間的延長滅活組織持續吸收，而聚桂醇組囊腔早已閉合、實質部分無法完全吸收。

本研究聚桂醇組、射頻組不良反應發生率分別為13.73%、16.00%，兩組差異無統計學意義，且不良反應輕微，未出現喉返神經損傷等嚴重不良反應。傳統甲狀腺手術喉返神經永久性損傷發生率為0.3%～2.3%［6，14］，相比傳統手術，聚桂醇與射頻治療大大提高了手術安全性。這可能是因為聚桂醇治療基本為囊腔內注射且刺激性小，即使藥液少量外滲，也很少引起周圍組織損傷，而目前行射頻消融均會在甲狀腺周圍注射液體隔離帶，以保護喉返神經等。無水乙醇曾廣泛應用于甲狀腺囊腫硬化治療，有文獻報道其不良反應率為28.1%［15］及32.5%［16］，高于聚桂醇和射頻治療，這與無水乙醇容易滲透組織且具有強烈刺激性有關［4］。

綜上所述，本研究顯示兩種治療方法均具有微創、成功率高、不良反應輕微的特點，均值得臨床推廣。當前，在中國聚桂醇治療的費用明顯低于射頻消融，對于囊性為主的甲狀腺結節射頻消融總有效率高于聚桂醇，但二者的不良反應率無明顯差異，聚桂醇雖然無效率更高，卻可多次治療，因此經濟有壓力且囊性部分＞50%的甲狀腺良性結節患者，建議選擇聚桂醇硬化治療，而對于追求更徹底治療的患者建議選擇射頻消融。