多種原發(fā)灶來源的胰腺轉(zhuǎn)移性腫瘤的超聲造影表現(xiàn)特征分析

陳文莉，李 凡，杜聯(lián)芳，吳 蓉，李朝軍，胡文潔，于 潔

1. 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院超聲科，上海 200080；

2. 遵義市第四人民醫(yī)院放射科，貴州 遵義 563000

胰腺轉(zhuǎn)移性腫瘤（pancreatic metastatic tumors，PM）非常罕見，占所有胰腺惡性疾病的2%～5%［1-2］。PM臨床表現(xiàn)缺乏特異性，發(fā)現(xiàn)時(shí)一般為中晚期，所以早期診斷對其意義重大。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）使用純血池造影劑能實(shí)時(shí)、動態(tài)地顯示腫瘤的微循環(huán)灌注情況，與常規(guī)超聲相比，可極大地提高對胰腺病變的診斷能力［3-4］。但目前國內(nèi)外對PM的CEUS表現(xiàn)研究較少［5-6］。本研究回顧并分析多種原發(fā)灶來源的PM的CEUS表現(xiàn)，總結(jié)其表現(xiàn)特點(diǎn)，旨在提高CEUS對PM的診斷效能。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2019年9月上海市第一人民醫(yī)院收治的13例PM患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均在穿刺或手術(shù)前行常規(guī)超聲和CEUS檢查；超聲圖像質(zhì)量優(yōu)良；原發(fā)灶診斷明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：在穿刺后進(jìn)行CEUS檢查；超聲圖像質(zhì)量差；轉(zhuǎn)移灶非胰腺自身病變來源；原發(fā)灶診斷不明。

1.2 檢查方法

采用德國Siemens公司的Acuson Sequoia512和美國GE公司的Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀（4C1-S及C1-6凸陣探頭）；Acuson Sequoia512配有脈沖對比序列模式，Logiq E9配有高保真調(diào)幅造影模式。所有患者在行超聲檢查前需空腹8 h以上。患者取仰臥位，先行常規(guī)超聲檢查，然后進(jìn)入CEUS檢查程序。造影劑為意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue）。按照廠家推薦方式配制造影劑，CEUS時(shí)抽取2.4 mL予以靜脈注射，隨之用5 mL 0.9%的NaCl溶液快速沖管。注射造影劑同時(shí)啟動計(jì)時(shí)器，動態(tài)觀察整個(gè)造影過程至3～4 min，并存入儀器硬盤。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

由2名從事CEUS診斷有5年以上經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師采用雙盲法對腫瘤的常規(guī)超聲和CEUS圖像進(jìn)行診斷。

常規(guī)超聲圖像分析腫瘤位于胰腺的位置、腫瘤的最大徑線、回聲、回聲均勻性、邊界，以及采用彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）技術(shù)檢測腫瘤內(nèi)部血流信號特征，血流信號分為有或無。

將胰腺CEUS圖像分為2個(gè)時(shí)相［7-8］：增強(qiáng)早期（動脈期）和增強(qiáng)晚期（靜脈期），分別在2個(gè)時(shí)相上分析腫瘤增強(qiáng)方式、增強(qiáng)程度、均勻性及邊界。在腫瘤增強(qiáng)方式上，參考既往文獻(xiàn)［9］，在胰腺實(shí)質(zhì)增強(qiáng)期進(jìn)行動態(tài)分析，分為由邊緣向內(nèi)部的向心性增強(qiáng)及整體均勻增強(qiáng)。在腫瘤增強(qiáng)程度上，將腫瘤增強(qiáng)程度與周圍胰腺實(shí)質(zhì)進(jìn)行比較，分為高、等及低增強(qiáng)，以周圍正常胰腺組織為對照。

2 結(jié) 果

2.1 流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果

13例患者平均年齡（65.0±20.0）歲，其中男性11例，女性2例。3例患者出現(xiàn)胰腺腫瘤相關(guān)指標(biāo)的升高，其余患者胰腺腫瘤指標(biāo)未見明顯改變。6例患者出現(xiàn)腹痛、納差及黃疸，其余7例患者沒有明顯的臨床癥狀和體征。

經(jīng)穿刺或手術(shù)明確的原發(fā)灶有11例，包括肺癌3例（肺腺癌、肺鱗癌及肺小細(xì)胞癌各1例），胃腺癌3例，肝膽管細(xì)胞癌1例，甲狀腺濾泡癌1例，膽囊腺癌1例，膽總管腺癌1例，腎透明細(xì)胞癌1例；其余2例經(jīng)臨床病史及影像學(xué)檢查考慮原發(fā)灶為腹腔間葉源性腫瘤和肝細(xì)胞癌。

2.2 常規(guī)超聲及CEUS表現(xiàn)

13例PM患者中，9例為單發(fā)，4例為多發(fā)，共18個(gè)病灶。將單發(fā)病灶及多發(fā)病灶中的穿刺病灶（即較大病灶）納入研究，共13個(gè)病灶，其中9個(gè)位于胰頭，胰體及胰尾各2個(gè)。腫瘤最大直徑范圍為16～60 mm，平均（38.0±23.7）mm。腫瘤內(nèi)部回聲大多為低回聲，僅1例為等回聲；邊界清晰6例，邊界欠清晰2例，另5例邊界模糊；7例形態(tài)不規(guī)則，6例形態(tài)規(guī)則且多呈類圓形；8例回聲均勻，5例回聲不均勻；4例有血流信號，9例無明顯血流信號（表1）。

表1 PM的常規(guī)超聲表現(xiàn)特征

在CEUS圖像上，PM呈向心性增強(qiáng)7例（圖1），整體增強(qiáng)6例（圖2）。7例腫瘤動脈期呈高增強(qiáng)，即富血供表現(xiàn)，6例低增強(qiáng)，即乏血供表現(xiàn)；11例靜脈期呈低增強(qiáng)，2例高增強(qiáng)；多數(shù)病灶增強(qiáng)不均勻，僅1例均勻增強(qiáng)；增強(qiáng)后腫瘤的邊界清晰（表2）。

圖1 PM（原發(fā)灶為肺鱗癌）的CEUS表現(xiàn)

圖2 PM（原發(fā)灶為腎透明細(xì)胞癌）的CEUS表現(xiàn)

表2 PM的CEUS表現(xiàn)特征

3 討 論

與既往研究報(bào)道類似，本研究結(jié)果亦表明，PM多為單發(fā)（9/13，69.2%），且呈低回聲，在CDFI上多數(shù)腫瘤表現(xiàn)為血供不豐富，這些特征與胰腺其他良惡性腫瘤表現(xiàn)有所重疊，造成了診斷的困難。本研究中通過對多種原發(fā)灶來源的13例PM患者的CEUS表現(xiàn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)腫瘤有一些特異性的聲像圖表現(xiàn)特征。

既往研究表明，PM中常見的原發(fā)灶來源是腎透明細(xì)胞癌，其次為肺癌或胃癌［5，10-12］，其他部位來源的原發(fā)灶少見。因此，既往研究也多集中在對腎癌、肺癌及胃癌來源的PM的CEUS特征分析上。國內(nèi)學(xué)者范智慧等［8］分析了以肺癌來源為主，且由腎、乳腺及子宮惡性腫瘤來源的PM的CEUS表現(xiàn)特征，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤增強(qiáng)早期多呈等或高增強(qiáng)，以及整體均勻強(qiáng)化。本研究除了包含肺、腎、胃來源的PM，還有6例原發(fā)灶來源分別為肝細(xì)胞癌、肝膽管細(xì)胞癌、膽總管腺癌、膽囊腺癌、甲狀腺濾泡癌及間葉來源腫瘤。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這些來源的PM在動脈期多表現(xiàn)為向心性增強(qiáng)方式，即造影劑由腫瘤邊緣向內(nèi)部充填，因瘤體內(nèi)可能存在液化壞死，腫瘤內(nèi)部可全部增強(qiáng)、部分增強(qiáng)或無增強(qiáng)。既往利用增強(qiáng)CT診斷PM的研究表明，PM在增強(qiáng)CT上多表現(xiàn)為邊緣強(qiáng)化［13-14］。與此研究結(jié)果近似，由于CEUS為動態(tài)實(shí)時(shí)顯像，且造影劑為純血池成像，不進(jìn)入組織間隙，因此能夠在動脈期直觀捕捉到造影劑從腫瘤邊緣向中央充填的整個(gè)動態(tài)過程。既往研究亦表明，向心性增強(qiáng)方式的出現(xiàn)與PM的大小有一定相關(guān)性。Palmowski等［15］曾報(bào)道，較大的PM病灶在放射影像學(xué)上會表現(xiàn)為邊緣強(qiáng)化，而較小的病灶則表現(xiàn)為均勻整體強(qiáng)化；亦有學(xué)者提出＞1.5 cm的PM更易出現(xiàn)邊緣增強(qiáng)。

既往研究報(bào)道，PM在CEUS上以富血供為主要表現(xiàn)。但在本研究中發(fā)現(xiàn)，富血供與乏血供腫瘤（即動脈期呈高增強(qiáng)或低增強(qiáng)）各占一半。PM的強(qiáng)化程度即血供豐富程度與原發(fā)灶血供程度密切相關(guān)［16］。在本研究中，PM呈富血供表現(xiàn)的原發(fā)灶為腎透明細(xì)胞癌、肝細(xì)胞癌、肺癌、甲狀腺濾泡癌及腹腔間葉源性腫瘤，這些腫瘤的原發(fā)灶多為富血供性質(zhì)；而呈乏血供表現(xiàn)的原發(fā)灶為胃腺癌、膽囊腺癌、肝膽管細(xì)胞癌和膽總管腺癌，來源于膽管的原發(fā)灶腫瘤常為乏血供；這種腫瘤在組織病理學(xué)上往往以黏蛋白過度表達(dá)為特征，腫瘤內(nèi)富含黏液及纖維基質(zhì)，腫瘤常呈不均質(zhì)性，且瘤內(nèi)血管相對少［17-18］。

CEUS具有較高的對比度和空間分辨率［12］，有助于對腫瘤邊界及內(nèi)部回聲情況的顯示。

當(dāng)PM表現(xiàn)為富血供時(shí)，需與胰腺其他富血供的良惡性腫瘤進(jìn)行鑒別診斷，主要包括原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、胰腺副脾及血管病變。胰腺原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的表現(xiàn)特征為各時(shí)相高增強(qiáng)或等增強(qiáng)；胰腺內(nèi)副脾的增強(qiáng)高于胰腺實(shí)質(zhì)，但與脾臟的增強(qiáng)程度相同；胰腺內(nèi)血管病變?nèi)绾＞d狀血管瘤呈漸進(jìn)性增強(qiáng)，周邊結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。當(dāng)PM表現(xiàn)為乏血供時(shí)，則需要與原發(fā)性胰腺癌進(jìn)行鑒別。胰腺癌在CEUS圖像上的表現(xiàn)特征為增強(qiáng)后一般不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，且胰腺癌具有侵襲性，易侵犯周圍組織和血管，故常有主胰管擴(kuò)張和血管受累等征象［19-21］。

綜上所述，本研究通過對13例多種原發(fā)灶來源的PM的CEUS表現(xiàn)特征進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除了腫瘤多表現(xiàn)為向心性增強(qiáng)，亦可呈均勻整體增強(qiáng)；根據(jù)原發(fā)灶的血供程度不同，PM可表現(xiàn)為富血供或乏血供。CEUS有助于顯示腫瘤的微循環(huán)灌注表現(xiàn)特征來輔助診斷PM。