早孕期剖宮產瘢痕妊娠的臨床及病理特點

楊秋霞

（昆明市官渡區人民醫院婦產科 云南 昆明 650200）

剖宮產后瘢痕妊娠是一種高危妊娠類型，是由于剖宮產后子宮切口遺留瘢痕，而再次妊娠時受精卵著床在瘢痕上，從而形成了瘢痕妊娠。這也屬于異位妊娠，在臨床較為罕見，但隨著我國二胎的開放，本病的發病率明顯升高，若未及時發現和治療，可能引發子宮破裂大出血，或于妊娠晚期發生兇險性前置胎盤，危及患者生命[1]。因此，早期的診斷和治療、保證母嬰的生存質量至關重要。通過分析早孕期剖宮產瘢痕妊娠的臨床及病理特點，能夠為臨床的診治提供參考依據，現具體匯報如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

分析2017年9月—2019年9月在我院婦產科治療的60例剖宮產瘢痕妊娠患者資料。年齡25～39歲，平均年齡（31.3±4.6）歲，距上次剖宮產時間6個月～5年，平均（2.9±0.5）年；所有患者均經B超及磁共振成像（MRI）檢查確診為剖宮產瘢痕妊娠，β-人絨毛膜促性腺激素（β-HGG）水平明顯升高，停經時間在34～93d不等，平均（53.7±10.2）d；其中，內生型23例，外生型37例；行宮腔鏡病灶電切術13例、腹腔鏡病灶楔形切除術47例；排除合并其他妊娠疾病、精神異常者。

1.2 病理分析方法

對所有患者采集病理蠟塊，用石蠟包埋、超薄切片機切片，制作成4μm的切片，常規染色后在顯微鏡下觀察病理學特點。病理檢查均由同一病理科檢查人員共同操作完成，檢驗結果均一式兩份，確保結果的嚴謹和準確[2]。

1.3 治療方法

①宮腔鏡病灶電切術。在超聲引導下行將電切刀送到子宮切口妊娠處，設置功率50W，在高熱量作用下將妊娠瘢痕組織凝固、溶解、脫落、排出。②腹腔鏡病灶楔形切除術。全麻后在臍部作一15mm左右的切口，置入腹腔鏡，建立氣腹，檢查盆腔內情況，在左右麥氏點各作一小切口，置入套管針，電凝并分離雙側子宮動脈，切開病灶，清除陳舊妊娠組織，離斷子宮下部前壁宮頸管，徹底暴露子宮峽部后壁，沿包塊邊緣將病灶切除，用1-0號可吸收縫線，修復子宮峽部[3]。

1.4 觀察指標

統計本病的臨床特點；觀察內生型和外生型的病理特征，包括停經時間、HCG值、術中出血量、手術時間、妊娠包塊直徑、HCG恢復正常時間、身體恢復時間。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS19.0統計軟件進行統計學分析，計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 所有患者臨床特征分析

所有患者中，陰道流血40例（66.67%）、腹部疼痛9例（15.00%）、無明顯癥狀11例（18.33%）。

2.2 內生型和外生型病理特征比較

內生型妊娠囊朝向子宮內生長，外生型妊娠囊向著子宮外肌層更深的方向生長，病情可累及膀胱；病理標本下可見子宮肌層有絨毛組織存在，瘢痕處子宮平滑不連續、不完整，存在間隙；見表。

表 內生型和外生型病理特征比較 （±s）

表 內生型和外生型病理特征比較 （±s）

注：*與外生型相比，P＜0.05。

分型n停經時間（d）HCG值（miu/ml） 妊娠包塊直徑（cm）術中出血量（ml）手術時間（min）HCG恢復正常時間（d）身體恢復時間（d）內生型2359.82±9.76*20610±2537*3.6±0.5113.4±53.5*25.6±9.319.8±5.2*31.2±5.1*外生型3746.52±8.5724678±33453.5±0.6133.6±59.727.3±9.523.4±4.958.9±6.3

3.討論

剖宮產后瘢痕妊娠主要分為兩種類型。一種是胚胎著床在瘢痕深處，在子宮肌層向外生長，早期即可發生陰道出血，甚至可誘發子宮破裂，危險性大，這種稱之為外生型瘢痕妊娠。一種胚胎著床在瘢痕淺層，向宮腔內方向生長，這類早期癥狀不明顯，有繼續妊娠的可能，但隨著妊娠時間的延長，可發展為前置或低置胎盤，也存在子宮破裂的風險，這種稱之為內生型瘢痕妊娠[4]。隨著臨床影像學檢查手段的提高，常規B超無法檢測出的類型可通過MRI檢查明確內生型和外生型瘢痕妊娠類型，以提高診斷率，精準評估病情嚴重程度。本研究中，60例患者中，內生型23例，外生型37例，內生型比例明顯少于外生型。由此可見，外生型是主要的瘢痕妊娠類型。而在兩種類型的病理特征比較上，內生型停經時間長于外生型，HCG值、術中出血量低于外生型，HCG恢復正常時間、身體恢復時間短于外生型（P＜0.05），兩組在手術時間、妊娠包塊直徑上無顯著差異（P＞0.05）。進一步證實外生型瘢痕妊娠的病情更嚴重，發生陰道出血的時間更早，術中出血量更多，術后恢復時間更慢。而早期確診內生型和外生型更有利于臨床選擇適宜的手術方式，將病灶徹底切除，改善患者預后。

國外研究認為，剖宮產瘢痕妊娠的發病幾率隨著年齡的增加而減小，大部分患者剖宮產間隔在2～5年，發生年齡以25～32歲最高。約72%的子宮瘢痕妊娠發生在2次以上剖宮產史者，這類患者存在子宮瘢痕處內膜或瘢痕愈合缺陷，可誘導孕卵種植[5]。在臨床表現上，陰道流血40例（66.67%）、腹部疼痛9例（15.00%）、無明顯癥狀11例（18.33%）。說明大部分患者存在典型的陰道流血、腹痛等先兆流產癥狀，也有部分患者無明顯癥狀。因此，臨床要重視輔助工具的應用，綜合應用彩超及MRI，以準確顯示妊娠囊與瘢痕的關系，為臨床選擇適宜的手術方式提供有力依據[6]。

綜上所述，早孕期剖宮產瘢痕妊娠的臨床及病理特點較為復雜，有內生型及外生型，兩者在病理特點、病情嚴重程度上有所差異，臨床可借助MRI明確瘢痕妊娠類型，早期進行診治，選擇適宜的手術方式，以改善預后。