18例髖臼骨折的法醫學傷殘鑒定分析

關鍵詞 髖臼骨折 法醫學 傷殘鑒定 CT 三維重建圖像

作者簡介：詹威，福建弘正司法鑒定所。

中圖分類號：D919? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2020.08.218

髂骨、恥骨、坐骨共同組成了髖骨，髖臼指的是髖骨外側面大而深凹的窩，這也是構成髖關節的重要部分[1]。髖關節具有負重大、活動度大的特點，在遭受嚴重外力時，很容易發生損傷。髖關節損傷通常是因擠壓暴力、間接暴力導致的，髖臼骨折引起解剖結構的復雜性，臨床很難準確掌握骨折后髖臼的空間形態[2]，從而給法醫學判定帶去困惑，更容易引起醫療糾紛。本文回顧性分析了18例髖臼骨折患者的法醫學傷殘鑒定資料，現報告如下。

一、資料與方法

（一）資料

本次收集的18例髖臼骨折法醫學傷殘鑒定資料全部選自2019年1月～2020年3月，其中男性傷者14例、女性4例;年齡19歲～48歲，中位年齡（27.36？.42）歲;受傷原因：12例交通意外、6例高空墜落傷。

（二）方法

本組18例髖臼骨折傷者全部螺旋CT掃描并進行三維重建。掃描范圍：從坐骨結節開始到髂骨翼結束。參數設置：120kv、180mA;掃描層厚3mm、掃描層距2mm。按照程序要求合理選擇閾值進行3D圖像重建，應用多平面重建技術CT三維成像，全面觀察、分析傷者的骨折情況，明確骨折類型。參考Letournel分類法[3]，把髖臼骨折分為兩種類型：（1）簡單骨折：髖臼一個柱或者壁的部分或全部骨折。包括前壁骨折、后壁骨折、前柱骨折、后柱骨折、橫型骨折。（2）復合骨折：合并至少兩種的簡單骨折。包括T型骨折、橫型伴后壁骨折、前后柱雙骨折、后柱伴后壁骨折、前壁伴后橫型骨折。

二、法醫學傷殘鑒定結果

所有傷者的髖臼骨折時間是傷后的5～9個月，其中簡單骨折5例，CT檢查顯示髖臼關節面不存在骨性關節炎的表現，未出現股骨頭壞死。傷者的行走姿態無異常，關節輕度疼痛，髖關節的活動輕度受限，最終鑒定結果為X級傷殘。其余13例傷者屬于復合骨折，骨折愈合后再次檢查，CT顯示，9例傷者存在關節間隙狹窄、關節面呈輕微硬性化改變，傷者無法下蹲，跛行，關節的活動度小于正常活動度的20%，鑒定為VIII級傷殘。4例傷者的骨折累及髖臼頂、髖后壁，關節面表現為部分不光滑，正常速度行走時姿態正常，快走時跛行，關節的活動度<正常的50%，鑒定結果為IX級傷殘。

三、討論

髖關節由髖臼、股骨頭構成，結構穩定，屬于典型的杵臼關節。髖臼唇由纖維軟骨構成，附著在髖臼周圍，以起到加深關節窩的作用。髖臼的橫韌帶將髖臼切跡完全封閉，讓原本為半月形的髖臼關節面成為環形，更好的包裹著股骨頭。關節囊質地堅韌，上部附著在髖臼周圍和髖臼橫韌帶，下部附著在股骨頸，前面到轉子間線包裹了全部的股骨頸，后面包裹了股骨頸內側的2/3[4]，周緣附著著強大的肌肉與韌帶，所以，只有在高能量、暴力的作用下，才能導致髖臼骨折，比如交通意外、高空墜落等。傷者除了髖臼骨折，通常還伴有神經、血管、內臟的損傷，早期治療應將挽救傷者生命放在首位。當傷者脫離生命危險，各項生命指標穩定后，要盡早根據髖臼骨折類型實施針對性治療，除了沒有移位的髖臼骨折，其他骨折類型通常需要實施手術，以促進髖關節結構功能的恢復，減少髖臼骨折引起的相關并發癥。

（一）髖臼骨折的診斷方法

髖臼骨折的情況非常復雜，對手術操作的精準性要求較高，所以要準確的對髖臼骨折進行分型，而且要詳細了解骨折的嚴重程度，包括骨折形態、軟組織的受傷情況、關節腔內是否有游離的碎片，這些都是手術和解剖復位的指征[5]。臨床診斷髖臼骨折的最簡單、最經濟的方法是X線片檢查，但X線片并不能顯示出全部的骨折線，也無法準確的判斷髖臼骨折的程度。有學者認為[6]，診斷髖臼骨折應采用多排螺旋CT。與X線片檢查相比，CT掃描的優勢在于，能夠顯示游離在關節腔內的骨折碎片，以及骨折碎片所處的位置、大小、形態以及數量，后期的三維重建可以幫助鑒定人員全面了解骨折線的走行方向、髖關節的外部形態、股骨頭的脫位方向、骨折碎片的位置，而且三維重建圖像可以根據需要隨意旋轉，更加全面、直觀的進行觀察。正因如此，通過CT掃描可以發現可疑的髖臼骨折，為推測骨折全貌提供參考依據，顯著提高了髖臼骨折的診斷準確率。有學者比較了X線片、三維CT影像在髖臼骨折傷者中的應用效果，根據AO分型、Judet-Letournel分型標準[7]，在傷者入院時、入院4周后、入院8周后分別進行X線片、三維CT檢查，結果顯示，三維CT影像讓3名觀察者與觀察者之間的可靠性契合度從良提高到了優，最終得出結論：與X線片評價髖關節骨折分型相比，三維CT影像技術更具有優勢。但在CT檢查過程中，圖像的清晰程度與掃描后度密切相關，層面越薄，三維重建得到的圖像清晰度就越高，如無特殊情況，掃描層厚設置為1～2mm，螺距3mm，可清晰顯示骨折線，而且無偽影。所以，為了提高傷殘鑒定的準確性，要合理設置掃描厚度，盡可能的增強三維重建圖像的清晰度。

（二）Judet-Letournel分型的不足之處

因為髖臼的解剖結構、位置、手術操作的局限、術后愈合不良等因素均會影響預后，而手術又要以髖臼骨折的分類作為基礎和依據，所以對髖臼骨折的準確分型就顯得尤為關鍵。目前，Judet-Letournel分型是指導髖臼骨折手術的唯一標準，但研究顯示[8]，這種分型存在不足之處。比如，定義和分型標準之間相互矛盾，根據Judet-Letournel分型的定義，髂恥線斷裂屬于前柱骨折，髂坐線斷裂屬于后柱骨折。然而，有一部分髖臼骨折類型的骨折線都涉及了前柱、后柱，比如橫型伴后壁骨折、T型骨折、橫型骨折、前柱伴后半橫型骨折等，這些骨折類型在Judet-Letournel分型中都沒有被定義為“雙柱骨折”。所以，該分型標準對臨床治療的指導性存在很大局限。

Judet-Letournel分型是以髖臼的解剖構造為依據的，把髖臼分為四部分，然后圍繞骨折傷及的位置和骨折線形態，并結合影像學檢查結果進行分型，缺少對傷者傷情特點的分析。髖臼骨折的解剖學基礎是髖臼外形與所處位置，暴力作用時，股骨頭、髖臼的對應關系往往決定了髖臼骨折的類型。分析不同髖臼骨折類型的受傷原因、骨折塊的移動方向，對于指導手術入路意義重大，對于年輕的、經驗尚淺的醫務人員而言，根據髖臼骨折的受傷機制來掌握各種孤立髖臼骨折類型的關系，可以更好的理解Judet-Letournel分型，并提高臨床思維能力。但Judet-Letournel分型包含了很多髖臼骨折類型，學習難度較大，Landis可信度較低。

（三）不同事故導致髖臼骨折的特點

最容易造成髖臼骨折的事故有兩種，一是交通意外;二是高空墜落。重大事故造成的傷情非常復雜，傷者通常伴有氣壓部位內臟損傷，致殘率、致死率極高。（1）交通意外和高空墜落造成的損傷程度分別和車速、下墜速度有關。（2）這兩種事故都屬于高能量的暴力撞擊傷，造成的損傷極為嚴重，而且有很高的幾率導致多發傷。（3）車輛類型、體積、墜落者的體型和 體重等因素均會影響髖臼損傷的嚴重程度。交通意外中，傷者的損傷程度取決于車輛的型號、車速、撞擊方式;高空墜落事故中，傷者的傷情取決于墜落的高度、地面的地質、傷者的年齡和體重、落地的姿勢等。通常從3米以上的高度墜落，才更有可能造成髖臼骨折，如果墜落高度超過8米，則有很高的幾率合并胸腹部臟器損傷。

髖關節應力分布和穩定性取決于髖壁后骨折塊的體積，一項尸體研究發現[9]，和后壁相比，髖后壁骨塊<20%不會對髖關節的穩定性造成影響，如果>40%，髖關節就會喪失穩定性，負重能力明顯下降。另有資料表明[10]：髖后壁失去1/3、2/3或全部時，頭頂接觸壓力從正常所占全部應力的48%分別提高到64%、71%、77%。

（四）髖臼骨折的傷殘鑒定依據

法醫學鑒定髖臼骨折的要點在于準確評估傷者的髖臼功能，通過CT掃描與三維重建來直觀、立體的展現傷側髖關節，全面呈現髖臼面的平整度，觀察是否存在缺血壞死和硬化現象，然后根據關節間隙的空間形態來評估髖臼功能。總而言之，鑒定髖關節功能，需要參考兩個重要指標，一是髖臼關節面的完整性;二是髖臼關節面的穩定性。

本組18例髖臼骨折傷者均存在髖關節功能喪失情況，X級傷殘的鑒定依據是：髖臼的完整度良好，關節面光滑，關節間隙正常。IX級傷殘的鑒定依據：髖臼基本完整，但關節面不夠光滑，關節間隙正常或不正常。VIII級傷殘的鑒定依據：髖臼不完整或者關節面硬化、不光滑，關節間隙狹窄。如果傷者同時伴有符合損傷程度的臨床表現，也可以作為傷殘鑒定的參考指標。

綜上所述：髖關節是人體極為重要的負重關節，髖臼骨折會累及關節面，導致關節壁的部分缺損，很容易引起創傷性關節炎，中遠期并發癥較多，對傷者的關節功能造成影響，髖臼骨折的傷殘鑒定，判定為X級～VIII級傷殘比較合適。此外，螺旋CT三維重建技術在髖臼骨折的診斷中具有極高的應用價值，可提高診斷準確率，避免漏診或誤診。

參考文獻：

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