慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征患者抑郁癥狀的危險因素分析及預測模型構建*

樊 松 劉 祎 虞勤舟 張 蒙 陳 晶 張賢生 梁朝朝

安徽醫科大學第一附屬醫院泌尿外科（安徽合肥230022）

慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征（Chronic prostatitis/chronic pelvic pain symptom,CP/CPPS）具有骨盆區域或生殖器慢性疼痛特點，常伴隨尿頻、尿急，可導致生活質量下降，部分患者甚至發生心理疾病[1-2]。 有報道，CP/CPPS 患者抑郁癥的比例可達78%，重度抑郁癥高達60%[3]。研究顯示,伴有廣泛疼痛癥狀患者更容易發生精神障礙， 疼痛和精神障礙相互影響易形成惡性循環[4-5]。 抑郁癥又可能對CP/CPPS 患者的癥狀嚴重程度和生活質量產生負面影響[6-7]。 抑郁癥對疼痛和炎癥有促進作用， 心理干預治療有助于改善CP/CPPS 患者抑郁自評量表得分和減輕臨床癥狀嚴重程度[8-9]。 一項隨機研究顯示，CP/CPPS 患者接受抗抑郁藥物舍曲林13周治療后， 治療組比安慰劑組臨床癥狀明顯緩解[10]。心理疾病還是導致功能減退、 殘疾或喪失工作效率的原因[11-12]。 因此，及早識別CP/CPPS 患者發生抑郁癥狀的危險因素，有助于減輕患者癥狀，改善治療效果。 本研究基于CP/CPPS 患者的臨床指標， 構建影響CP/CPPS 患者抑郁癥狀預測模型， 指導泌尿男科醫師及時干預， 有助于減少CP/CPPS 患者精神障礙的發生和發展。

對象與方法

一、研究對象

收集安徽醫科大學第一附屬醫院門診2019 年3月至2020 年1 月283 例CP/CPPS 患者的臨床資料。CP/CPPS 診斷標準參照美國國立衛生研究院（NIH）的標準[13]。使用患者健康問卷9（PHQ-9）評估抑郁癥狀[14]。

二、方法

283 例CP/CPPS 患者隨機分為兩組： 分析組(n=199)和驗證組(n=84)。 所有患者簽署知情同意書，完成問卷。 收集的具體臨床特征包括年齡、身體質量指數（Body Mass Index,BMI）、 慢性前列腺炎癥狀評分(NIH Chronic Prostatitis Symptom Index，NIH-CPSI)、 抗生素使用史、教育水平、吸煙史、飲酒史等因素。 臨床檢測指標包括前列腺按摩液（Expressed prostatic secretions，EPS）中卵磷脂等級、白細胞計數等數據。

三、預測模型構建

所有臨床特征均納入回歸分析， 以全面評估CP/CPPS 患者的抑郁風險。 在分析組中使用單變量logistic 回歸算法對每個臨床候選預測因子進行測試。 基于多因素Logistic 回歸分析建立抑郁模型。使用受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）來評估模型的判別性能， 并且在分析組和驗證組中構建校準曲線。 用Hosmer-Lemeshow 檢驗評價了該模型的擬合優度[15]。并通過決策曲線分析（DCA）在分析組和驗證組中計算不同閾值概率的凈效益，確定該模型的臨床有效性[16]。

四、統計分析

統計分析采用R3.4.2 軟件進行。 分析組和驗證組之間的分類變量采用卡方檢驗。采用多因素Logistic 回歸分析確定抑郁癥相關的獨立危險因素。P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

一、患者臨床特點

283 例CP/CPPS 分析組和驗證組患者的臨床特征（見表1），兩組抑郁癥狀患病率差異無顯著性（P＞0.05）。

表1 前列腺炎患者臨床資料

一周內腰部以下，膀胱或恥骨區疼痛或不適0 評分=0 分 105 46 0.7582 1 評分≥1 分 94 38一周內尿痛0 評分=0 分 105 51 0.2192 1 評分≥1 分 94 33一周內射精后或性交期間疼痛或不適0 評分=0 分 166 68 0.6166 1 評分≥1 分 33 16一周內疼痛發生頻率0 評分=0 分 28 9 0.4442 1 評分≥1 分 171 75一周平均疼痛程度0 評分=0 分 33 17 0.4614 1 評分≥1 分 166 67一周內尿不盡感0 評分=0 分 44 26 0.1153 1 評分≥1 分 155 58一周內兩小時內尿意0 評分=0 分 28 17 0.1949 1 評分≥1 分 171 67一周內癥狀對生活質量影響0 評分=0 分 79 28 0.3131 1 評分≥1 分 120 56對癥狀的關注0 評分=0 分 8 3 0.8584 1 評分≥1 分 191 81不治療情況下患者感受0 評分＜3 分 26 7 0.2572 1 評分≥3 分 173 77教育程度1 小學 7 2 0.4417 2 中學 44 26 3 高中 43 15 4 大學 105 41久坐0 無 83 36 0.8581 1 有 116 48憋尿0 無 128 54 0.9954 1 有 71 30抗生素使用史0 無 143 50 0.0418 1 有 56 34性生活史0 無 14 13 0.0272*1 有 185 71

注：BMI：身體質量指數；各變量的分析組與驗證組比較；*P＜0.05，差異有統計學意義。

二、Logistic 回歸分析與模型構建

所有納入的臨床特征參數進行logistic 回歸分析。結果發現一周內有無腰部以下， 膀胱或恥骨區疼痛或不適、一周內有無射精后或性交期間疼痛或不適、一周內有無兩小時內排尿、 一周內癥狀對生活質量有無影響， 一周內是否憋尿5 種因素為CP/CPPS 抑郁癥狀的危險因素（見表2）。 基于5 種危險因素構建預測模型，（見圖1）。

表2 分析組危險因素的多變量logistic 回歸分析

三、預測模型評價

用ROC 曲線的校準曲線和AUC 值對預測模型進行評估。 在本模型中，校準曲線中的線段接近分析組和驗證組的45°線，表明實際發生率和預測的抑郁癥狀可能性之間有很好的擬合關系。 基于ROC 曲線，該模型在分析組中產生的AUC 為0.7445378， 在驗證組中AUC 則為0.7105882（見圖2）。 說明該模型具有良好的鑒別和預測性能。 利用決策曲線（DCA）分析該模型的臨床實用性。 在DCA 中，該合并模型提供了很好的臨床有效性， 表現為在分析組中的閾值概率范圍為22%到68%，在驗證組中為28%到80%，見圖3。 在此范圍內，抑郁癥狀風險模型具有較好的預測效應。

圖1 預測CP/CPPS 患者發生抑郁癥狀的列線圖模型

圖2 列線圖模型分析

圖3 預測模型的決策曲線(A：分析組；B:驗證組）

討 論

CP/CPPS 是泌尿男科常見病之一，發病率高，治療效果差，導致生活質量下降。 同時，抑郁是CP/CPPS 常伴癥狀之一， 其特征是患者喪失信心和對一般活動的興趣， 導致社交障礙等一系列問題[17]。 目前， 尚缺乏CP/CPPS 發生抑郁的預測模型。 因此， 我們根據CP/CPPS 的臨床特點進行了危險因素的評估， 并利用獲得的危險因素構建了分析模型， 目前這種方法廣泛應用于疾病危險因素分析和癌癥預后預測[18-19]。 本研究中，我們發現一周內患者有無腰部以下，膀胱或恥骨區疼痛或不適、有無射精后或性交期間疼痛或不適、有無兩小時內排尿、有無對生活質量影響、有無憋尿5 種因素是CP/CPPS 患者的抑郁風險因素。 一項基于CP/CPPS 的隊列研究提出， 患者疼痛癥狀的嚴重程度可以基于抑郁癥的病情的輕重進行預測[20]。有研究也提示抑郁癥是CP/CPPS 的發病獨立危險因素， 進一步證實抑郁與疼痛相關[21]。 臨床上，使用抗抑郁藥也有助于緩解CP/CPPS 患者的癥狀[22]。 此外，研究者還發現疼痛可能在某些人群中直接誘發抑郁癥， 提示疼痛和抑郁可能存在共同的發病機制[23]。疼痛和抑郁癥狀可能由免疫和神經系統共同介導， 細胞因子如白細胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）在其中扮演重要角色[24-25]。 此外，抑郁癥患者還可能存在下丘腦- 垂體- 腎上腺軸(The hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA）的失調[26]。 HPA 軸失調可表現為皮質醇病理性降低或反應增加， 可以直接導致炎癥反應失調，引起慢性炎癥和疼痛。 因此，機體免疫功能的異?？梢杂绊懮窠浵到y的狀態， 臨床上可以表現為抑郁癥發生風險增加， 抗炎和減輕疼痛癥狀的治療方式可能有助于降低CP/CPPS 患者發生抑郁的風險。

已有研究報道，尿頻癥狀與抑郁明顯相關，并且排尿癥狀與抑郁癥狀成正相關[27-28]，這可能與5-羥色胺代謝有關。 5-羥色胺攝取抑制劑用于治療抑郁，并且同時可以增加排尿量，緩解尿頻癥狀[29]。 研究表明，各種炎癥性疾病如克羅恩病患者處于焦慮緊張狀態， 生活質量較差[30-31]。 糖尿病患者的生活質量較差，易出現抑郁癥狀， 其發病可能與氨基酸和神經遞質代謝有關[32]。因此， 改善CP/CPPS 患者生活質量的治療可能有助于預防抑郁癥。

炎癥對中樞和周圍神經系統的影響在抑郁癥的發展起重要作用[33-34]。 但本研究中，與炎癥有關的臨床參數如尿、EPS 中白細胞和與CP/CPPS 患者的抑郁沒有相關性。 有學者發現吸煙與精神疾病呈正相關[35-36]，但本研究中不吸煙者和吸煙者在抑郁發病風險中沒有差異，這可能是由于納入CP/CPPS 患者病例不足導致，有待進一步研究。

綜上所述， 本研究表明基于一周內患者有無腰部以下，膀胱或恥骨區疼痛或不適、有無射精后或性交期間疼痛或不適、有無兩小時內排尿、有無對生活質量影響、 有無憋尿5 個臨床特征因子構建的列線圖能較為準確的預測CP/CPPS 患者發生抑郁的風險。 但由于本研究是單中心研究，納入病例數有限，需要在更大的隊列中進行外部驗證以便更好的指導CP/CPPS 的治療。