父親年齡對體外受精-胚胎移植術后妊娠結局影響的Meta 分析*

沈金華 周雅倩 陽益德 蔡素芬 彭揚琴 李 健** 羅春香** 湖南師范大學醫學院，湖南長沙，4003 中信湘雅生殖與遺傳專科醫院，湖南長沙，40008

1978 年路易斯布朗的出生， 標志著體外受精- 胚胎移植(In vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)成為治療不孕癥的手段之一[1]。 目前，全世界通過IVF-ET及其衍生技術出生的嬰兒已超過800 萬[2]。 隨著我國二胎政策的開放，接受生育治療夫婦的年齡也越來越高[3]。已有研究表明[4]，母親年齡的增加會影響胚胎著床及妊娠結局，而男性在輔助生殖技術(Assisted reproductive technology,ART)中也占據著重要作用[5]，但是關于父親年齡對IVF-ET 術后的影響仍存在爭議。2017 年Zhong等人研究結果顯示，父母年齡越大，不良妊娠結局如流產的風險就越大[6]。然而另外一項研究表明[7]，父親年齡的增長與流產沒有明顯關系。 對男性而言，有專家認為可將40 歲作為高齡生育的界限[8]，其年齡超過40 歲，會導致不良妊娠結局[9]。 因此本研究采用Meta 分析的方法評價父親年齡超過40 歲與IVF-ET 術后妊娠結局的關系，為臨床上提供更可靠的參考依據。

資料與方法

一、文獻納入與排除標準

（一）納入標準

1.研究類型：隊列研究或病例對照研究。 2.研究對象:接受IVF-ET 助孕治療。 3. 分組：非暴露組：父親年齡＜40 歲，暴露組：父親年齡≥40 歲。 4. 結局指標：①妊娠；②生化妊娠；③臨床妊娠；④流產；⑤活產。

（二）排除標準

1. 非中文和英文文獻；2. 重復發表的文獻；3. 不能獲取所需數據，且與作者聯系無果；4. 研究對象接受了其他不孕治療方式包括宮腔內人工授精、 卵胞漿內單精子注射和胚胎移植前遺傳學診斷；5.供精、供卵周期。

（三）妊娠結局定義

1. 妊娠：胚胎移植后尿妊娠試驗或血β-HCG 陽性和/或B 超檢查有孕囊。

2. 生化妊娠：胚胎移植后，尿妊娠試驗或血β-HCG檢測陽性確定為生化妊娠。

3.臨床妊娠：移植后行B 超檢查，有孕囊者確定為臨床妊娠。

4. 流產：妊娠＜28 周，胚胎或胎兒因某種原因（非人為引產）脫離母體而排出者。

5.活產：分娩時至少有一個新生兒存活。

二、檢索策略

計算機檢索PubMed、EMBASE、Web of Science、中國知網（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、維普數據庫（VIP）和萬方數據庫（WANFANG Data），搜集比較不同的父親年齡對IVF-ET 治療后妊娠結局的影響，檢索時限均從建庫至2020 年6 月15 日。 中文檢索詞包括：體外受精、體外受精胚胎移植、體外受精-胚胎移植、IVF-ET、IVF、輔助生殖技術、父親年齡、男方年齡、男性年齡等；英文檢索詞包括：Fertilization in Vitro、Assisted reproductive technology、infertility therapy、IVF-ET、IVF、paternal age、father age、male age、old father、aged father 等， 所有檢索策略采用主題詞[MEDLINE(MeSH),EMBASE(EMTREE)]和自由詞組合檢索。 以PubMed 為例，具體檢索策略如下。

#1 Fertilization in Vitro [Mesh] OR Reproductive Techniques,Assisted[Mesh]

#2 IVF [Title/Abstract] OR infertility therapy [Title/Abstract]OR IVF-ET[Title/Abstract]

#3#1 OR#2

#4 paternal age[Mesh]

#5 father age[Title/Abstract]OR male age[Title/Abstract]OR old father [Title/Abstract]OR aged father[Title/Abstract]

#6#4 OR#5

#7#3 AND#6

三、文獻篩選、資料提取和質量評價

由2 名研究者獨立篩選文獻、 提取資料并交叉核對。 如遇到分歧，則通過討論或與第三位研究員商議。如有需要，可通過郵件、電話等方式聯系原始研究作者以獲取信息。 資料提取內容包括：①納入研究的基本信息：研究題目、第一作者、發表時間等；②研究對象的基線特征和暴露因素；③是否控制女方年齡；④所關注的結局指標。 納入研究的偏倚風險評價由2 位研究員獨立評價，并交叉核對結果。 采用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)進行偏倚風險評價，如遇到分歧，通過第三研究員討論解決[10]。NOS 評價表滿分為9 顆星（1 顆星代表1 分），其分數越高，文獻質量越好。

四、統計分析

采用Cochrane 協作網提供的Review Manager 5.3軟件進行Meta 分析。 采用比值比（odds ratio，OR）及其95%CI 為效應分析統計量。 采用χ2檢驗分析各文獻結果間的異質性， 結合I2判斷異質性大小， 檢驗標準α=0.1。若P＞0.1 且I2＜50%，提示各研究結果間同質性較好，采用固定效應模型；若P≤0.1 和/ 或I2≥50%，提示各研究結果間存在異質性， 進一步分析導致異質性的原因， 在排除明顯臨床異質性和方法學異質性的影響后，采用隨機效應模型合并效應量。 發表偏倚的分析采用漏斗圖進行判斷。

結 果

一、文獻篩選流程及結果

通過數據庫檢索初檢獲得相關文獻1167 篇,經過篩選后，最后納入本研究11 篇[11-21]，其篩選過程及結果如圖1 所示。

圖1 文獻篩選流程及結果

二、納入文獻的基本特征及質量評價

納入文獻11 篇均為隊列研究，來自中國的研究共有8 篇，其他地區的研究共有3 篇，根據紐卡斯爾- 渥太華量表質量評價標準其得分均≥6 分，其一般基本特征和偏倚風險評價結果見表1。

表1 納入文獻基本信息

三、Meta 分析結果

（一）妊娠相關指標

妊娠指標共納入11 項研究[11-21]。經過異質性檢驗發現I2=0%(P=0.56)，說明異質性非常小，采用固定效應模型，Meta 分析結果顯示：父親年齡≥40 歲組妊娠率低于年齡＜40 歲組， 差異具有統計學意義(OR=0.80，95%CI:0.69-0.93，P=0.004)（圖2A）。 生化妊娠指標共納入2 項研究[18,19]。 經過異質性性檢驗發現I2=11%(P=0.29)，說明異質性非常小， 采用固定效應模型，Meta 分析結果顯示：父親年齡≥40 歲組生化妊娠率低于年齡＜40 歲組，差異具有統計學意義(OR=0.75，95%CI:0.57-0.99，P=0.04)（圖2B）。 臨床妊娠指標共納入7 項研究[14-20]。 經過異質性性檢驗發現I2=0%(P=0.67)，說明異質性非常小，采用固定效應模型，Meta 分析結果顯示：父親年齡≥40 歲組臨床妊娠率低于年齡＜40 歲組， 差異具有統計學意義(OR=0.74，95%CI:0.61-0.91，P=0.004)（圖2C）。 根據納入研究所在地區亞分組，共納入8 篇文獻[13-20]，結果顯示在中國，父親年齡≥40 歲組的妊娠率低于年齡＜40 歲組，差異具有統計學意義(OR=0.75，95%CI:0.62-0.90，P=0.002)（圖2D）；而在其他地區共納入3 篇文獻[11,12,21]，父親年齡≥40 歲組的妊娠率與年齡＜40 歲組相比， 差異不具有統計學意義(OR=0.89，95%CI:0.70-1.14，P=0.37)（圖2E）。 針對IVF-ET 術后妊娠這一結局指標繪制漏斗圖，顯示各項研究左右分布基本對稱，結果如圖3 所示。

圖2A 父親年齡與IVF-ET 術后妊娠率的Meta 分析

圖2B 父親年齡與IVF-ET 術后生化妊娠率的Meta 分析

圖2C 父親年齡與IVF-ET 術后臨床妊娠率的Meta 分析

圖2D 中國父親年齡與IVF-ET 術后妊娠率的Meta 分析

圖2E 其他地區父親年齡與IVF-ET 術后妊娠率的Meta 分析

圖3 IVF-ET 術后妊娠指標的漏斗圖

（二）流產率

未限定母親年齡時共納入8 項研究[11,13-18,20]，經過異質性檢驗發現I2=0%(P=0.77)，異質性非常小，采用固定效應模型，Meta 分析結果顯示：父親年齡≥40 歲組的流產率高于年齡＜40 歲組， 差異具有統計學意義(OR=1.62，95%CI:1.05-2.51，P=0.03)（圖4A）。 控制母親年齡≤35 歲共納入6 項研究[13-17,20]，經過異質性檢驗發現I2=0%(P=0.54)，異質性非常小，采用固定效應模型，Meta 分析結果顯示： 父親年齡≥40 歲組的流產率與年齡＜40 歲組相比， 差異無統計學意義(OR=1.57， 95%CI:0.94-2.62，P=0.08)（圖4B）。 控制母親年齡＜38 歲共納入7項研究[13-18,20]。 經過異質性性檢驗發現I2=0%(P=0.67)，異質性非常小，采用固定效應模型，Meta 分析結果顯示：父親年齡≥40 歲組的流產率高于年齡＜40 歲組， 差異具有統計學意義 (OR=1.63，95%CI:1.04-2.54，P=0.03)（圖4C）。 針對IVF-ET 術后流產這一結局指標繪制漏斗圖，顯示各項研究左右分布基本對稱，結果如圖5 所示。

圖4A 未控制母親年齡，父親年齡與IVF 術后流產率的Meta 分析

圖4B 控制母親年齡≤35 歲，父親年齡與IVF 術后流產率的Meta 分析

圖4C 控制母親年齡＜38 歲，父親年齡與IVF 術后流產率的Meta 分析

圖5 IVF-ET 術后流產指標的漏斗圖

（三）活產率

共納入3 項研究[13,14,18]，經過異質性檢驗發現I2=0%(P=0.66)，異質性非常小，采用固定效應模型，Meta 分析結果顯示：父親年齡≥40 歲組與年齡＜40 歲組的活產率相比，差異無統計學意義(OR=0.74，95%CI:0.40-1.37，P=0.34)（圖6）。 針對IVF-ET 術后活產這一結局指標繪制漏斗圖，顯示各項研究左右分布基本對稱，結果如圖7 所示。

圖6 父親年齡與IVF-ET 術后活產率的Meta 分析

討論

本研究一共納入11 篇文獻， 文獻整體質量良好，所有研究各組的基線均具有可比性，選擇偏倚風險小。雖然納入的文獻在母親年齡、所在地區、不孕原因等方面存在一定的差異，但是所有研究異質性檢驗結果I2＜50%，不影響數據的合并。

圖7 IVF-ET 術后活產指標的漏斗圖

隨著社會的發展，生殖技術的不斷創新，高齡夫婦的人數也越來越多， 其不良妊娠結局也受到了廣泛的關注。為達到優生優育的目標，研究父親高齡對IVF-ET術后的妊娠結局顯得尤為重要。 本次Meta 分析結果顯示，與年齡＜40 歲的男性相比，年齡≥40 歲的男性在接受IVF-ET 治療后會降低妊娠的發生包括生化妊娠、臨床妊娠，由此可見，父親年齡≥40 歲可能在一定程度上會影響胚胎在子宮的著床。 亞組分析結果顯示，在中國父親年齡≥40 歲會降低接受IVF-ET 治療后的妊娠率，而在其他地區未發現兩者的關聯，但不一定意味著其他地區父親≥40 歲不影響， 可能與本研究中納入的國外文獻數量有限有關系，也有可能與種族、人群特點等有關系。 同時，本研究結果顯示：在控制母親年齡≤35 歲，父親年齡≥40 歲與父親年齡＜40 歲相比，其發生流產的風險不會升高。當在控制母親年齡＜38 歲時，父親年齡≥40 歲會增加流產的風險。 推測隨著母親年齡的增大，IVF-ET 治療后流產率的風險呈上升趨勢。活產是輔助生殖技術的最終目的， 也是臨床醫生關注的重要指標之一，其影響因素較多，機制復雜。 2019 年鄭州大學的一項研究結果顯示[22]，在IVF-ET 周期中并未發現父親年齡對活產有影響，與本研究結果一致，與父親年齡＜40 歲相比，當父親年齡≥40 歲時一旦成功妊娠后活產率將不受影響，可能與本次Meta 分析中納入文獻數量有限有關，今后有必要進一步研究。

目前多項研究表明，父親年齡超過40 歲，其懷孕的可能也會降低[9,23]，可能與男性在40 歲以后其精子質量下降有關[24]。 男性損傷精子的增加對IVF-ET 術后的受精能力有負面影響[25]。 男性年齡越大，精子DNA 損傷、 端粒縮短等促進細胞衰老或凋亡的細胞過程就越容易出現缺陷，影響胚胎著床[26-27]，從而影響妊娠的成功率[28]。 同時精子DNA 損傷會增加IVF-ET 術后流產的風險[29]。精原細胞每隔16 天進行一次有絲分裂，隨著父親年齡的增長，其生殖細胞發生更多的有絲分裂，并面臨著更高的DNA 斷裂風險和有害點突變頻率，從而對遺傳變異、疾病和進化產生影響，增加流產的風險[30]。此外高齡夫婦年齡的交互作用也可能會增加流產的風險。 這提示我們盡管技術上足夠成熟，但是針對高齡夫婦應該增加遺傳咨詢，改善IVF-ET 術后的妊娠結局。

本研究尚存在不足：①本次Meta 分析僅檢索中英文數據庫，并公開發表的，可獲取全文的文獻，可能存在文獻收錄不全；②納入的研究在促排卵方案、不孕不育原因等方面存在一定的差異，文獻數量有限，并未在此基礎上進行亞組分析；③由于納入文獻的數量有限，上述結論尚待更多的研究予以驗證。

綜上，在接受IVF-ET 治療的不孕夫婦中，父親年齡≥40 歲會降低妊娠率，增加流產風險，但是一旦成功妊娠活產率不會受到影響。 這提示我們應該更加重視父親高齡對妊娠結局的負面影響，應減少高齡生育，鼓勵高齡父親的生育遺傳咨詢，從而增加成功妊娠率，促進優生優育。