男性不育癥初診患者治療前精液參數波動規律探討*

張敏建 鄧日森 張新安 程宛鈞 史亞磊 潘日潤 林 勇

福建中醫藥大學附屬人民醫院（福建福州 350004）

WHO 提出男性不育癥精子檢查2～3 次后再進行診斷[1]，且目前臨床男性不育癥診斷時精液檢查次數和間隔時間存在比較隨意現象。 作者25 年前曾發現有生育力的男性精液質量存在周期性變化[2,3]，工作中也發現男性不育癥患者精液參數波動較大， 為探討這一現象規律和可能的干擾因素， 我們開展了為期二年時間對初診且未經任何治療的男性不育癥患者進行有規律的跟蹤檢查，現報告如下：

一般資料與方法

一、研究對象

收集符合本研究要求的對象，自2018 年1 月1 日至2019 年12 月31 日2 年期間初診于福建中醫藥大學附屬人民醫院男科名醫工作室的患者共142 例， 年齡23～47（31.59±4.45）歲，病程12～120（28.34±18.99）月。

二、病例選擇

（一）診斷標準：參照WHO 標準[1,4]擬定：夫妻同居規律性生活1 年以上，未采用任何避孕措施，女方各項檢查未發現異常而未育者。

（二）納入標準：1. 符合男性不育癥診斷標準；2. 初次就診的患者，既往未經任何不育相關治療史；3. 每周按要求完成個體化固定日期檢查精液1 次、 連續完成檢查4 次或4 次以上并符合禁欲天數要求；4.按要求完成性激素、生化全套及精漿生化檢測；5. 完成陰囊彩超檢查。

（三）排除標準：1.第二性征及染色體檢查異常；2.嚴重泌尿生殖系統炎癥；3. 過去或者現在存在隱睪病史；4.射精障礙；5.患有嚴重心、肺、肝、腎等系統疾病；6.既往服用激素、其他生精藥物和手術治療史；7.既往服用抗癲癇、 抗腫瘤等影響生精的藥物；8.再婚不育；9.計劃二胎或二胎以上不育；10.復診或轉診的男性不育；11.未按要求規律檢查精液；12.多次檢查確認無精子；13.4 次精液檢測結果， 精子密度和精子活力均在正常值或正常值以上；14.精液60 分鐘以上不液化；15.泡溫泉的生活習慣或高溫作業等。

（四）剔除或脫落標準：未按要求每周規律檢查精液1 次、 完成4 次或4 次以上、4 次檢查間隔時間無規律者，或未按要求完成其他實驗室檢查和輔助檢查。

三、檢測方法

（一）精液采集及處置：精液參數檢測[1,4]包括精子密度、精子活率、a 級精子、b 級精子和（a+b）級精子等數據， 檢查禁欲天數2～7 天， 每次檢查禁欲天數基本一致，在取精室手淫采全份精液于消毒潔凈杯子后，立即置于男科實驗室37℃電子恒溫培養箱（上海精宏實驗設備有限公司生產，型號：DNP-9052 型），液化后置于37℃恒溫電子顯微鏡（濟南德勝光電儀器有限公司，型號：XSB-301A）下，采用精子運動分析儀（江蘇徐州北斗公司生產，型號：BD-8000G）檢測，按行業標準[1,4]采集精液參數數據。

（二）精漿生化檢測：采用全自動生化分析儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司生產，型號：BS-330E）速率法檢測精漿鋅（Zn）、果糖（Fru）和α- 葡糖苷酶，檢測試劑由南京欣迪生物公司生產（批號： 精漿鋅04021901，精漿果糖04111804，α-葡糖苷酶04041803）。

（三）理化指標檢測：性激素:睪酮（T）、促黃體生成素（LH）、促卵泡生成素（FSH）、泌乳素（PRL）和雌二醇（E2）；血清生化：膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）、尿酸（UA）和血糖（Glu）。 性激素檢測采用化學發光法，血清生化檢測采用終點法。 性激素、血清生化采血時間均要求上午空腹08:00。

（四）陰囊彩超：采用日立小二郎神彩色超聲診斷儀，選擇線陣探頭頻率5～13MHz（型號L74），取仰臥位，充分暴露陰囊，上提陰莖貼于腹壁，多切面探查雙側睪丸、附睪、精索及周圍組織結構情況，應用彩色多普勒血流顯像(CDFI) 顯示血流情況，評估精索靜脈曲張（varcocele,VC）存在情況。

四、根據精液參數波動的分組方法

根據精液參數波動的幅度尋找可能影響因素，我們將參數波動的絕對值（最大值- 最小值）大小進行分組分析，具體分組如下：

（一）精子密度波動：精子密度波動的絕對值≥10×106/ml 為A 組（較大波動），3×106/ml≤精子密度波動的絕對值＜10×106/ml 為B 組（中度波動），精子密度波動的絕對值＜3×106/ml 為C 組（輕度波動）。

（二）精子活力波動：a 級精子波動的絕對值≥10%為D 組（較大波動），5%≤a 級精子波動的絕對值＜10%為E 組（中度波動），a 級精子波動的絕對值＜5% 為F組（輕度波動）；（a+b）級精子波動的絕對值≥10%為G組（較大波動），5%≤（a+b）級精子波動的絕對值＜10%為H 組（中度波動），（a+b）級精子波動的絕對值＜5%為I 組（輕度波動）。

（三）精子密度與精子活力同時波動：精子密度波動的絕對值≥3×106/ml 伴a 級精子波動的絕對值≥5%為J 組，精子密度波動的絕對值≥3×106/ml 伴（a+b）級精子波動的絕對值≥5%為K 組。

（四）陰囊彩超分組：無VC、VC 反流和VC 無反流。

五、統計學方法

所有資料建立數據庫， 使用SPSS20.0 統計軟件進行統計處理：計量資料以（±s）表示，先進行正態性的檢驗與方差齊性的檢驗，若符合正態分布且方差齊，則進行配對樣本t 檢驗，若不符合正態分布，則采用配對樣本秩和檢驗， 按檢驗水準P＜0.05 表示差異具有統計學意義；相關性檢驗：先進行正態性檢驗，若都符合正態分布則進行Pearson 分析，若有一組不符合正態分布則進行Spearman 分析，按檢驗水準P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

結 果

142 例患者精液參數檢測3 次出現數據折轉26 例占18.31%，檢測4 次出現數據折轉92 例占64.79%，檢測5 次出現數據折轉13 例占9.15%， 檢測6 次出現數據折轉7 例占4.93%， 檢測7 次出現數據折轉4 例占2.82%。 根據精液參數波動和影響因素的結果歸納以下幾個方面：

一、各組精液參數出現依次遞減、遞增和交叉增減情況（見表1）

表1 各組精液參數出現依次遞減、遞增和交叉增減情況（±s）

表1 各組精液參數出現依次遞減、遞增和交叉增減情況（±s）

與B 組比較：■P＜0.05；與E 組比較：▼P＜0.05；與I 組比較：◆P＜0.05。

組別 n % 均值 最大值均值出現0 值 依次遞減 依次遞增 交叉增減n 總占比 組占比 n 總占比 組占比 n 總占比 組占比 n 總占比 組占比A 65 45.78% 21.42±15.14 35.37±21.72 13.95±11.66 0 0.00% 0.00% 4 2.82% 6.15% 7 4.93% 10.77% 54■ 38.03% 83.08%B 60 42.25% 6.29±1.90 14.32±5.28 8.03±4.68 1 0.70% 1.67% 2 1.41% 3.33% 0 0.00% 0.00% 58 40.84% 96.67%C 17 11.97% 2.32±0.55 9.17±3.08 6.85±3.09 0 0.00% 0.00% 0 0.00% 0.00% 2 1.41% 11.76% 15■ 10.56% 88.24%D 54 38.03% 15.52±4.49 22.71±7.11 7.19±5.46 7▼ 4.93% 12.96% 2 1.41% 3.70% 3 2.11% 5.56% 49▼ 34.51% 90.74%E 56 39.44% 7.50±1.57 12.04±4.30 4.54±3.94 11 7.75% 19.64% 2 1.41% 3.57% 2 1.41% 3.57% 52 36.62% 92.86%F 32 22.53% 2.94±1.36 6.23±5.73 3.29±5.17 13▼ 9.15% 40.63% 1 0.70% 3.13% 0 0.00% 0.00% 31▼ 21.83% 96.88%G 87 61.27% 17.94±7.27 27.82±10.38 9.88±7.38 9◆ 6.34% 10.34% 5◆ 3.52% 5.75% 4 2.82% 4.60% 78 54.93%◆ 89.66%H 34 23.94% 7.90±1.44 14.48±6.23 6.58±5.84 4◆ 2.82% 11.76% 0 0.00% 0.00% 1 0.70% 2.94% 33 23.24%◆ 97.06%I 21 14.79% 3.12±1.26 8.50±7.06 5.38±6.72 5 3.52% 23.81% 3 2.11% 14.29% 0 0.00% 0.00% 18 12.68% 85.71%最小值均值

二、各組精液參數波動影響因素（見表2）

表2 各組精液參數波動影響因素（±s）

表2 各組精液參數波動影響因素（±s）

與B 組比較：*P＜0.05；與C 組比較：▲P＜0.05；與H 組比較：▽P＜0.05。

組別 T LH FSH PRL E2 TC TG LDL Glu UA Zn Fru α-葡糖苷酶A 18.01±6.03 2.94±1.04* 3.49±1.53 9.66±4.07* 86.69±43.09 5.09±1.08 1.79±1.93 3.11±0.95 5.61±1.86 409.90±103.46* 2.79±1.24 22.25±43.40 335.41±222.32 B 20.39±5.81▲ 3.57±1.79▲ 4.93±2.97 12.64±5.65 85.56±38.55 5.29±3.98▲ 1.61±1.62 2.83±0.65 5.19±0.44 392.52±78.99▲ 2.94±1.35 17.26±6.82 268.37±150.43 C 12.56±5.21 4.35±2.17 7.36±7.72 10.86±4.59 88.52±28.15 5.29±0.89 2.67±1.35 3.29±0.79 5.18±0.48 491.99±115.38 2.49±1.26 18.90±7.59 225.61±65.34 D 19.41±5.97 3.39±1.12 4.45±2.22 10.95±5.27 87.49±30.68 4.99±0.73 1.89±2.09 3.04±0.67 5.53±1.84 406.25±78.36 2.83±1.33 17.16±8.79 306.92±174.76 E 19.04±6.34 3.55±1.97 4.41±2.51 11.97±5.18 90.03±51.53 5.68±4.20 1.60±0.92 3.09±1.01 5.22±0.46 423.44±124.62 2.78±1.26 18.06±7.52 291.22±201.76 F 17.59±6.43 3.16±1.59 5.26±6.13 10.16±4.59 78.49±19.62 4.69±0.66 2.08±2.27 2.80±0.57 5.36±1.24 398.96±67.89 2.86±1.29 26.97±60.59 274.76±172.13 G 18.74±5.82 3.29±1.29 4.27±2.25 11.49±5.49 88.49±38.53 5.01±0.95 1.88±1.77 3.04±0.81 5.54±1.63 416.53±102.14 2.81±1.28 17.71±8.59 294.22±170.33 H 18.57±6.84 3.44±1.62 5.01±5.21 10.58±4.91 76.74±25.93 5.91±4.96 1.99±2.03 3.07±0.91 5.16±0.47 410.06±96.93 2.78±1.37 15.33±6.82 336.26±230.91 I 17.29±7.02 3.74±2.52 5.15±4.08 11.27±4.02 96.76±56.43 4.60±0.78 1.24±0.75 2.77±0.61 5.11±0.45 398.84±93.06 2.90±1.26 35.42±74.60 220.55±130.14▽J 19.43±6.14 3.37±1.54 4.21±2.11 11.43±5.36 87.94±45.27 5.35±3.38 1.62±1.58 2.99±0.88 5.37±1.34 403.86±97.94 2.86±1.29 17.39±8.18 309.94±195.42 K 19.52±5.78 3.16±1.16 4.00±1.96 11.16±5.37 83.60±35.59 5.30±3.22 1.79±1.88 2.99±0.85 5.43±1.43 402.18±90.70 2.84±1.31 16.87±8.22 317.64±197.74 VC 反流 19.95±6.94 3.73±1.49 6.18±6.30 9.61±4.03 77.19±22.93 4.85±0.90 1.90±2.29 2.99±0.82 5.10±0.39 391.51±73.80 3.03±1.56 17.19±8.14 269.89±98.22 VC 無反流 19.79±4.00 2.67±1.52 4.77±3.99 9.40±2.33 59.67±12.89 9.76±10.58 1.07±0.58 3.17±1.21 4.82±0.35 343.40±66.56 2.89±1.29 19.87±8.46 133.68±53.15

三、VC 與精液參數波動情況（見表3）

表3 VC 與精液參數波動情況（±s）

表3 VC 與精液參數波動情況（±s）

VC 反流組和VC 無反流組與無VC 組、VC 反流組與VC 無反流各組精液參數波動比較無統計學意義（P＞0.05）。

出現0 值 依次遞減 依次遞增 交叉增減n 總占比 組占比 n 總占比 組占比 n 總占比 組占比 n 總占比 組占比無VC 115 80.99% 24.58±20.38 11.12±9.85 1 0.70% 0.87% 5 3.52% 4.35% 7 4.93% 6.09% 103 72.54% 89.57%14.96±8.93 5.36±5.25 25 17.61% 21.74% 8 5.63% 6.96% 5 3.52% 4.35% 102 71.83% 88.70%22.03±12.24 8.39±7.32 17 11.97% 14.78% 6 4.23% 5.22% 4 2.82% 3.48% 10 73.94% 8.70%VC 反流 21 14.79% 17.83±7.74 8.42±3.44 0 0% 0.00% 0 0% 0.00% 0 0% 0.00% 21 14.79% 100.00%13.98±9.16 4.89±4.73 5 3.52% 23.81% 0 0% 0.00% 0 0% 0.00% 21 14.79% 100.00%20.69±12.02 8.65±7.21 0 0% 0.00% 1 0.70% 4.76% 0 0% 0.00% 20 14.08% 95.24%VC 無反流 6 4.22% 18.80±6.66 8.16±3.26 0 0% 0.00% 1 0.70% 16.67% 0 0% 0.00% 5 3.52% 83.33%14.26±4.22 4.82±2.50 1 0.70% 16.67% 0 0% 0.00% 0 0% 0.00% 6 4.23% 100.00%20.59±6.70 8.19±3.13 0 0% 0.00% 0 0% 0.00% 0 1.41% 0.00% 6 4.23% 100.00%組別 n 占比 最大值均值參數均值最小值均值13.46±14.19 9.61±5.99 13.63±8,53 9.42±5.29 9.09±5.81 12.05±7.87 10.65±7.39 9.45±2.81 12.40±4.63密度a 級（a+b）級密度a 級（a+b）級密度a 級（a+b）級

四、各組精液參數波動出現0 情況（見表4）

表4 各組單次出現0 值分布情況

討 論

采集足夠符合研究條件的臨床病例來之不易，本研究通過完整2 年時間收集142 例資料， 發現無論是精子數量，還是質量均存在不同程度的波動。 142 例精液參數以檢測4 次出現數據折轉多見，占64.79%，檢測5～7 次出現數據折轉仍不少見，提示在臨床工作中男性不育初診患者精液檢查按每周1 次，應完成≥4 次直到數據折轉再進行診斷才真實客觀可靠， 對減少治療后的療效誤判， 提高不育癥患者長時間治療的依從性有重要意義， 這一現象表明WHO 要求不育診斷時檢查2～3 次精液再進行判斷的方法需要進一步完善。

本研究發現精液中精子數量和質量的波動有一定的特征和規律。 從表1 看精子密度依次遞減6 例占4.23%， 依次遞增9 例占6.34%， 交叉增減127 例占89.43%，單次出現0 值1 例占0.70%；精子活力表現a級精子依次遞減5 例占3.52%， 依次遞增5 例占3.52%，交叉增減132 例占92.96%，單次出現0 值31 例占21.83%；(a+b)級精子依次遞減8 例占5.63%，依次遞增5 例占3.52%，交叉增減129 例占90.85%，單次出現0 值18 例占12.68%。 表1 提示B 組交叉增減率占比高與A、C 組比較有統計學意義（P＜0.05），表明精子密度交叉增減的波動在中度波動現象中明顯。 表1 中E 組A 級精子交叉增減率較高與D、F 組比較有統計學意義（P＜0.05），也提示了a 級精子交叉增減波動在中度波動組多見，同時發現（a+b）級精子交叉增減發生率G、H、I三組逐漸減少有統計學意義（P＜0.05），提示（a+b）級精子波動幅度越大越表現為交叉增減， 這些現象告訴我們，無論是精子數量還是質量，波動幅度越大越呈現交叉增減的波動規律。

本研究發現非無精子癥和非完全死精癥患者也可單次檢測出現0 值， 參照筆者對正常有生育力男子為期50 天的精液分析結果比較來看[2]：不育患者的精液參數波動和正常有生育力男子的精液參數波動均可出現最低值為0 的現象， 這一現象應用于臨床時應結合多次檢測數據進行綜合判斷。 通過表4 發現D、E、F 三組0 值出現率逐漸增加有統計學意義（P＜0.05），提示a級精子的0 值出現率隨著交叉增減幅度的減少而升高，但這一現象在（a+b）級精子0 值的出現規律相反，表4 中G、H、I 三組0 值出現率逐漸減少的統計學意義反而提示（a+b）級精子的0 值出現率隨著交叉增減幅度的減少而降低， 這一復雜現象的原因有待我們今后進一步深入探討研究。

本研究探索精液參數波動可能的影響因素。 通過表2 可以發現精子密度的波動與T、LH、PRL、TC、TG和UA 水平可能相關。 其中A 組LH、PRL 降低伴隨UA 升高與B 組比較有統計學意義（P＜0.05），同時發現B 組LH、UA 降低伴隨T、TC 升高與C 組比較有統計學意義（P＜0.05），二個統計學意義比較明確提示了LH水平的下降會出現精子密度波動幅度的上升， 啟發我們今后進一步觀察游離T 水平與精子密度波動相關性。 有資料表明T、LH 和FSH 均受GnRH 脈沖式分泌調控和影響，PRL 水平高低變化將通過GnRH 的脈沖式釋放而引起精子密度脈沖式變化[5-8]，筆者認為這可能是精子密度波動的原因之一。 另有資料還提示了血脂、UA 與精液參數密切相關， 血脂濃度可影響精液質量，尤其是精子頭部形態[9]，高膽固醇血癥通過改變精子膜磷脂影響精子細胞內級聯反應， 從而對精子密度和活力產生負性影響[10]，精漿UA 水平與精子密度、精子活力、正常形態精子百分率呈正相關，與生殖細胞凋亡率呈明顯負相關[11,12]。 筆者認為這些代謝水平變化與精液參數波動也存在某些關聯， 但本研究發現其影響因素復雜多變，需要我們進一步深入研究探討，本研究發現的這一現象提示我們在臨床中控制患者相關代謝水平等影響因素可能對穩定療效有益。

附屬性腺功能可能影響精子活力的波動。通過表2發現I 組精漿α- 葡糖苷酶水平下降與H 組比較有統計學意義（P＜0.05），表明精漿α- 葡糖苷酶水平下降可能降低（a+b）級精子活力波動的程度，提示在臨床治療方面穩定附睪功能可能將穩定療效。 本研究未發現精漿Zn、Fru 干預了精液參數的波動， 是否提示精囊腺、前列腺功能未干預精液參數的波動有待進一步證實。WHO 把VC 列為男性不育的首要原因， 但表3 提示VC 與精液參數的波動無統計學意義。

本研究結果表明男性不育患者與正常有生育力男子的精子數量和質量同樣是存在波動的， 提示我們進一步思考在精子形態等其它精液參數是否也存在波動現象呢？ 全面探索精液參數波動這一現象和規律有待更深層次、大樣本和多中心的進一步深入研究。