陰囊縱隔皮瓣法陰莖延長術(shù)保留陰莖癌患者術(shù)后排尿及勃起功能的臨床研究

包業(yè)煒 傅鑫華 晏 睿 房 曉* 王林輝 王軍凱*

1.海軍軍醫(yī)大學(xué)(第二軍醫(yī)大學(xué))長征醫(yī)院泌尿外科，上海，200003；2.上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院泌尿外科，上海，200070；

陰莖部分切除術(shù)（partial penectomy,PP）是廣泛應(yīng)用于陰莖癌病變較為局限、 或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低患者的手術(shù)方式。 對于低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的陰莖癌患者，目前有多種保留器官的手術(shù)（organ sparing surgery,OSS）方式可供選擇，如局限性切除、局部治療、激光消融、全陰莖頭表面重建術(shù)、莫氏顯微外科手術(shù)（Mohs microsurgery,MMS）等。 當(dāng)施行上述保留器官的手術(shù)方式時(shí)，疾病的腫瘤學(xué)預(yù)后需要被外科醫(yī)師充分考慮， 對器官的保留和術(shù)后健康相關(guān)生活質(zhì)量的追求， 不應(yīng)逾越腫瘤學(xué)控制的基本要求； 如術(shù)中采用了更小的切緣或保留了更多的陰莖殘端， 多數(shù)文獻(xiàn)仍建議對這類患者術(shù)后執(zhí)行更為嚴(yán)格的隨訪[1,2]。 而對于分級(jí)在T2G3 或T3 期以上，預(yù)計(jì)陰莖殘端保留較短的患者， 臨床上經(jīng)常選擇陰莖次全切加會(huì)陰部尿道造口術(shù)； 此時(shí)患者術(shù)后的站立排尿及性功能喪失，因此，如何改善此類患者的術(shù)后健康相關(guān)生活質(zhì)量，始終是陰莖癌診療中的臨床討論焦點(diǎn)。 本研究納入并觀察了陰莖癌擬行陰莖切除術(shù)的患者，同期進(jìn)行陰莖延長加陰囊縱隔皮瓣移植術(shù)，探索該方法保留患者站立排尿能力及對性功能保留的效果和可行性。

資料與方法

一、臨床資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 選取2018 年1 月至2019 年12 月海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院泌尿外科、 上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院泌尿外科確診陰莖癌收治入院、擬行陰莖切除術(shù)的患者共21 例，TNM 分期I 至IIIA 期（AJCC 第八版，TNM 分別對應(yīng)T 分級(jí)、N 分級(jí)和M 分級(jí)，分別反映出原發(fā)腫瘤、區(qū)域淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，綜合反映出腫瘤的進(jìn)展程度）。 其中T 分級(jí)反映出腫瘤的浸潤深度，該隊(duì)列21 例患者的T 分級(jí)介于T1a 至T3 之間，其中T1、T2 和T3 分別表示表示腫瘤浸潤到皮下結(jié)締組織，腫瘤侵犯陰莖海綿體，以及腫瘤侵犯尿道海綿體。WHO/ISUP 分級(jí)為高分化（G1）、中分化（G2）和低分化（G3）3 級(jí)；兩例T1aG1 腫瘤患者未行腹股溝淋巴結(jié)清掃，僅予術(shù)后密切隨訪。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1. 患有原發(fā)性陰莖癌的40～65 歲中老年男性；2. 患者神志清醒、可獨(dú)立完成知情同意書并配合后續(xù)治療和隨訪；3. 入院前病理活檢類型為鱗狀細(xì)胞癌（SCC）；4. 可在不影響癌灶完全切除（獲得陰性切緣） 的情況下可保留部分陰莖結(jié)構(gòu)/ 功能性陰莖殘端（即可行陰莖部分切除術(shù)）；5. 術(shù)后陰莖疲軟拉伸長度2.0cm＜SFL≤4.0cm、 或自覺長度不能滿足性生活要求， 有強(qiáng)烈意愿在陰莖部分切除術(shù)后同期行陰莖延長術(shù)者；6.部分切除術(shù)后SFL≤2cm 無法完成站立排尿者同期行陰莖延長術(shù)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：1.經(jīng)胸、腹、盆腔CT 掃描發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；2. 術(shù)前已無法站立排尿；3.術(shù)前已有顯著勃起功能異常（無法勃起或1～2 級(jí)硬度）；4. 有其他嚴(yán)重影響患者站立排尿和勃起功能的疾病（如先天陰莖短小、 相關(guān)心理障礙等）；5. 術(shù)后疲軟拉伸長度2.0cm＜SFL≤4.0cm，但無性生活要求者，不行同期陰莖延長術(shù)。

二、手術(shù)方法

患者入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查， 排除手術(shù)操作禁忌癥，對必要的患者，術(shù)前應(yīng)用抗生素治療局部感染，并使用1/5000 高錳酸鉀溶液浸泡陰莖。 患者采取全身麻醉，氣管內(nèi)插管、平臥位體位。

對病變靠近陰莖頭附近的， 可施行單純陰莖部分切除術(shù)。 術(shù)野常規(guī)消毒后，使用陰莖套覆蓋腫瘤并在近端結(jié)扎，防止病灶污染手術(shù)野；陰莖根部上止血帶后于距離腫瘤邊緣2cm 處環(huán)形切除陰莖， 距陰莖海綿體斷端1 至1.5cm 處橫斷尿道，橫切尿道末端，并于皮緣外翻縫合，重建尿道外口，留置導(dǎo)尿。

對于較小且局限于龜頭部的腫瘤， 若腹股溝淋巴結(jié)活檢陰性、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，適合在次全切除術(shù)后行陰莖殘端延長術(shù)（penile stump advancement/lengthening），從而保留足夠的尿道長度，避免會(huì)陰部尿道造口，保證站立排尿及一定的性功能。 本研究采用陰囊縱隔皮瓣移植法，于恥骨聯(lián)合下方切斷大部分的陰莖懸韌帶，將陰莖白膜與周圍組織分離， 使陰莖殘端獲長大于3cm 為適宜；常規(guī)縫合陰莖海綿體斷端，沿陰囊縱隔切取全厚游離肌皮瓣，覆蓋于遠(yuǎn)端陰莖皮膚缺損處，分層縫合肉膜及皮膚切緣， 前后劈開尿道外翻縫合造口于肌皮瓣皮膚；皮下置皮片引流，適度加壓包扎陰莖，留置導(dǎo)尿（圖1）。

圖1 陰囊縱隔皮瓣法陰莖延長術(shù)模式圖

三、數(shù)據(jù)的處理

（一）觀察指標(biāo)

本研究采用回顧性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，納入的21 例患者中，9 例行陰莖次全切除術(shù)聯(lián)合陰莖延長加陰囊縱隔皮瓣移植術(shù)，12 例行常規(guī)陰莖部分切除術(shù)。依據(jù)手術(shù)方式的不同，將患者分為陰莖延長術(shù)組（penile lengthening group, Gpl） 和單純陰莖部分切組（partial penectomy group,Gpp）。 觀察指標(biāo)包括： 陰莖殘端疲軟拉伸長度（stretched flaccid length,SFL），站立排尿情況，術(shù)后陰莖殘端勃起功能。

（二）統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 軟件（版本：25.0）對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 計(jì)量資料符合正態(tài)分布的使用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）表示，采用Fisher 確切概率檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用兩獨(dú)立樣本比較的Mann-Whitney U 檢驗(yàn)（統(tǒng)計(jì)量為U）；以上均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

（一）兩組患者的基線資料數(shù)據(jù)比較結(jié)果見表1，納入患者共計(jì)21 例，平均年齡53.1 歲。 依據(jù)AJCC 分期標(biāo)準(zhǔn)第八版（2017 年） 進(jìn)行臨床分期， Ⅰ期患者2 例（WHO/ISUP 分級(jí)T1aG1 級(jí)）； ⅡA 期12 例， ⅡB 期3例，ⅢA 期4 例。 分別經(jīng)t 檢驗(yàn)和R×C 列表Fisher 確切概率檢驗(yàn)計(jì)算得出，兩組患者的平均年齡和TNM 分期構(gòu)成比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），表明兩組患者腫瘤總體進(jìn)展程度無顯著差別。

表1 Gpl 組及Gpp 組患者基線資料數(shù)據(jù)比較

（二）兩組患者術(shù)后陰莖疲軟拉伸長（SFL）度比較見表2。 陰莖延長術(shù)組中5 人為T2 級(jí)，4 人為T3 級(jí)，無T1 級(jí)患者， 而單純部分切除組T1a 和T1b 級(jí)合計(jì)6例，T2 級(jí)5 例，T3 級(jí)1 例，兩組采用Fisher 確切概率檢驗(yàn)，差異具有顯著性（P=0.027），行陰莖延長術(shù)的患者其總體T 分級(jí)構(gòu)成高于單純部分切除術(shù)組患者， 表明陰莖延長術(shù)更適用于腫瘤浸潤較深的患者。 而陰莖延長術(shù)組患者術(shù)后陰莖殘端疲軟拉伸長度（SFL）為（4.63cm±0.49cm），單純部分切除術(shù)組陰莖殘端SFL 為（4.59cm±1.13cm），t 檢驗(yàn)結(jié)果表明兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

（三）兩組術(shù)后站立排尿功能保留情況見表2。完全保留的站立排尿功能， 不包括依賴男用集尿器（male urinary funnel,MUF）等輔助器械排尿的情形。兩組間差異使用Fisher 確切概率檢驗(yàn)，結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

（四）兩組患者術(shù)后勃起功能的比較見表2。以陰莖的勃起功能（erectile function) 情況， 而非術(shù)后性行為（sexual behavior，包括替代性行為）的情況作為術(shù)后性功能評估的首要隨訪終點(diǎn)；因此，本文中“術(shù)后勃起功能”可用于替代“術(shù)后性功能”一詞。 以音視頻刺激方式誘發(fā)患者陰莖勃起， 以陰莖硬度四分級(jí)法（erectile hardness scale,EHS）評估患者勃起情況，結(jié)果見表2，使用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)（統(tǒng)計(jì)量為U），兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 Gpl 及Gpp 組患者術(shù)后疲軟拉伸長度、排尿和勃起功能比較

討 論

陰莖癌屬于泌尿生殖系統(tǒng)發(fā)病率較低的惡性腫瘤，在全球范圍內(nèi)，其年齡標(biāo)準(zhǔn)化年發(fā)病率僅為0.84/10萬人。 陰莖癌以鱗癌為最常見的病理類型（95%以上），好發(fā)于包皮內(nèi)板、冠狀溝、龜頭黏膜等處，始發(fā)于包皮外板和陰莖干的極為罕見。 其高危因素包括包莖、HPV感染、生殖器局部較差的衛(wèi)生狀況等，在欠發(fā)達(dá)國家和地區(qū)該病更為常見[3]。 目前一般將累及陰莖體部皮膚和陰莖頭的Tis 期病灶、僅累及陰莖頭的Ta 期病灶，以及累及陰莖體部皮膚和陰莖頭的T1a/T1b 期病灶稱為低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤，而T1 期甚至T2 期、尤其是病變局限在遠(yuǎn)端海綿體的腫瘤亦均可稱為 “局限性陰莖癌”（localized penile cancer）， 從而歸入早期陰莖癌（early stage penile cancer）的范疇。 在疾病早期，Bucks 筋膜是阻止腫瘤浸潤轉(zhuǎn)移的一道重要屏障， 尿道處則是陰莖癌局部最易侵犯的部位， 也是陰莖部分切除術(shù)陽性切緣最常發(fā)生的部位[4]。 從發(fā)病年齡和病理類型的關(guān)系來看，HPV 感染相關(guān)的濕疣性鱗癌（warty carcinoma）、基底細(xì)胞樣癌（basaloid cancer）[5-7]、外陰部巨大贅疣伴癌變（Buschke-L?wenstein 氏瘤）等病理類型的發(fā)病年齡相對較低， 而假增生型癌（pseudohyperplastic carcinoma）等類型的平均發(fā)病年齡則高于尋常SCC。患者發(fā)病或就診時(shí)年齡的年輕化， 以及確診時(shí)疾病分級(jí)的早期化，是我國近年來陰莖癌流行病學(xué)所呈現(xiàn)的一大趨勢。

傳統(tǒng)的陰莖癌手術(shù)治療方案， 包括陰莖部分切除術(shù)（partial penectomy） 和根治性陰莖切除術(shù)（radical penectomy），對于控制局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)預(yù)后都具有良好的效果。 這類手術(shù)方式均屬于 “截?cái)嘈允中g(shù)”（amputative surgery），基于經(jīng)典的控制陰莖癌局部復(fù)發(fā)的理論，主張外科切緣需與腫瘤邊緣的距離大于2cm，才能較為安全地避免切緣陽性。 然而，這一操作慣例實(shí)際上并無確切的臨床證據(jù)支持， 僅作為一種經(jīng)驗(yàn)性策略存在于臨床實(shí)踐中，不少研究已經(jīng)證實(shí)，更短的肉眼切緣距離也可獲得同等的局部腫瘤控制[4,8-11]。 與此同時(shí)， 該類型術(shù)式缺乏對術(shù)中陰莖殘端修復(fù)和功能重建的關(guān)注， 往往給術(shù)后患者帶來明顯的性心理殘缺和障礙。 在美國等西方國家，本病確診時(shí)80%的患者病變局限在龜頭和包皮， 因此腫瘤外科醫(yī)師長期致力于探索最大程度保留器官和功能的治療方式，包括局部化療、立體定向放療、 激光消融、 保留器官的局限性切除（local excision）手術(shù)等。 在我國，隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善， 本病不但發(fā)病率和死亡率呈逐年下降趨勢， 且確診時(shí)的早期疾病所占比例也日益提高；因此， 對陰莖癌早期疾病的治療也成為男科腫瘤學(xué)界近年來關(guān)注的一個(gè)重點(diǎn)。 實(shí)際上，近年來已有越來越多的患者接受了保留陰莖的術(shù)式， 同時(shí)也已有不少研究的結(jié)果初步證實(shí)了該類術(shù)式良好的臨床效果[1]。

對于術(shù)前判斷腫瘤已侵犯海綿體， 或術(shù)中冰凍提示疾病存在白膜、海綿體和尿道侵犯的患者，局限性切除（local excision）或已無法滿足腫瘤學(xué)預(yù)后的要求，此時(shí)需行陰莖部分切除術(shù)（partial penectomy）。 為了保證術(shù)后患者生活質(zhì)量和器官功能， 常聯(lián)合進(jìn)行器官重建的手術(shù)， 以陰莖部分切除術(shù)聯(lián)合陰莖延長術(shù)最具代表性。 以往的文獻(xiàn)報(bào)道中，通過松解陰莖懸韌帶，陰莖殘端可獲得2-3cm 的延長， 有助于幫助患者獲得更好的排尿姿態(tài)和術(shù)后性功能。 對于陰莖皮膚缺損的處理，則一般采用倒V-Y 推進(jìn)皮瓣法。然而，這類在經(jīng)典的陰莖延長術(shù)中采用的皮瓣延伸方式， 在陰莖癌部分切除術(shù)后患者中的應(yīng)用存在一定的局限和不足， 首先是不利于陰莖恥骨角度的維持，如欲保持足夠上抬的角度，則需在陰囊側(cè)同時(shí)做一V-Y 推進(jìn)皮瓣；其次，對于部分合并腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移切除的患者， 尤其是腹股溝區(qū)存在皮膚缺損的患者， 術(shù)后導(dǎo)致整個(gè)下腹區(qū)較高的皮膚張力， 也可能會(huì)極大地影響V-Y 皮瓣延長的效果[12-14]。本文描述了一種取陰囊縱隔全厚游離肌皮瓣的手術(shù)方法，該方法將全厚肌皮瓣移植于陰莖根部，可與陰莖延長共用切口， 避免了部分患者下腹部皮膚張力過高導(dǎo)致V-Y 推進(jìn)皮瓣效果不佳、 術(shù)后陰莖回縮等問題；同時(shí)，觀察術(shù)后患者皮瓣存活良好，功能健全，外觀效果與背側(cè)V-Y 推進(jìn)皮瓣類似，均可遮擋于恥毛下；術(shù)后陰莖恥骨角度自然，所有患者均無明顯下彎。 由于對陰莖部分切除術(shù)后的患者而言， 其尿道外口本身就比較容易發(fā)生向腹側(cè)的偏移，不利于排尿，因此，術(shù)后陰莖恥骨角的保持具有尤其重要的臨床意義。 綜上所述，對于術(shù)前T 分級(jí)相對較高、 術(shù)后預(yù)計(jì)陰莖殘端保留較短的陰莖癌患者， 采用陰囊縱隔全厚游離肌皮瓣法行同期陰莖延長術(shù)，可有效延長患者術(shù)后陰莖殘端長度，從而保留站立排尿功能及一定的性功能， 且具備傳統(tǒng)V-Y推進(jìn)皮瓣法所不具備的部分優(yōu)點(diǎn)。