新型中央孔型有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術后前房角的變化

馬春霞，李文靜，高曉唯

0引言

近些年隨著電子產品的普及，高度近視的發病率逐年升高，對于高度近視患者而言，角膜屈光手術受到了限制[1]，而有晶狀體眼后房型人工晶狀體(implantable collamer lens，ICL)植入術打破了角膜屈光手術的限制，可以矯正到-18.00D，特別是-12.00D以上的高度近視[2]。隨著ICL在設計、功能、材料等方面的不斷改進，尤其是新型中央孔型后房型人工晶狀體(ICL V4c)的誕生，通過中央孔引流房水，避免損傷自身虹膜的前提下降低了瞳孔阻滯引起的青光眼、白內障等并發癥的發生，且具有更好的組織相容性。然而ICL V4c植入術是將有屈光度數的人工晶狀體植入后房睫狀溝，對眼前段的解剖結構產生一定影響，可能會因房角變小對房水引流產生影響，進一步引起眼壓升高等一系列問題，故需要對房角等眼前節相關參數進行深入研究。本文應用高分辨率相干光斷層掃描(Cirrus HD-OCT)觀察ICL V4c植入術后前房角解剖結構的變化，以評價其安全性和穩定性。

1對象和方法

1.1對象前瞻性臨床研究。選擇2018-06/2019-01行ICL V4c植入術的患者150例300眼，其中男80例160眼，女70例140眼，年齡18～48歲。術前等效球鏡度數-5.00～-18.00D。納入標準：(1)屈光度數穩定2a以上；(2)角膜內皮細胞密度≥2 500個/mm2；(3)角膜透明；(4)眼壓<21mmHg(1mmHg=0.113kPa)；(5)術前對手術有合理的預期值且理解手術可能的并發癥；(6)停戴軟性角膜接觸鏡1wk以上，停戴硬性角膜接觸鏡4wk以上；(7)中央前房深度≥2.8mm。排除標準：(1)瞳孔直徑>7.5mm；(2)合并其它眼部疾病；(3)瘢痕體質、全身膠原性疾病等患者。所有患者均知曉手術過程并簽署手術知情同意書。本研究經本院倫理委員會論證和批準。

1.2方法

1.2.1術前檢查所有患者均于術前常規行裂隙燈顯微鏡眼前節及眼底檢查、裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼壓、睫狀肌麻痹驗光及主覺驗光、角膜地形圖、OQASTMⅡ檢查、HD-OCT(黃斑、視盤、房角檢查)、Orbscan、超聲生物顯微鏡(UBM)、角膜內皮計數等檢查。

1.2.2手術操作術前3d常規預防性抗生素鹽酸左氧氟沙星眼藥水點眼4次/d，3d。術前常規清潔術眼并用復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，術眼用5g/L鹽酸丙美卡因局部麻醉后常規消毒鋪巾，沖洗結膜囊后沿角膜緣顳側行角膜隧道切口，經角膜隧道切口緩慢將STAAR折疊式人工晶狀體(ICL V4c)植入睫狀溝，將黏彈劑由角膜隧道切口前方注入，調節人工晶狀體至光學中心居中，若為散光型晶狀體則調節軸位正確。吸出黏彈劑，水封密切口，術畢將抗生素眼膏涂至結膜囊。該組手術均由同一術者完成。

1.2.3前房角相關參數測量使用HD-OCT收集前房角相關參數，被檢查者取坐位，下頜置于下頜托上，調整眼部位置，受檢者可看到瞄準光的掃描方向，調整虹膜視口中可見的眼睛區域直到虹膜明確對焦，然后使用控件進行粗調移動頜托，直到角鞏膜交界處出現在視野中為止，將掃描對準所需的角鞏膜緣位置，進行掃描。首先檢查每眼顳側、鼻側2個象限房角并拍照，各方位至少取3張清晰圖像，每張圖測量3次取平均值并記錄用儀器自帶圖像分析軟件測量房角相關參數；然后位于瞳孔區，對受檢者每一眼進行3次測量取平均值。前房角結構參數包括：房角開放距離500(angle opening distance at points 500 microm，AOD500)、房角開放距離750(angle opening distance at points 750 microm，AOD750)、小梁虹膜面積500(trabecular-iris angle at points 500 microm，TISA500)、小梁虹膜面積750(trabecular-iris angle at points 750 microm，TISA7500)、鞏膜距角度(scleral spur angle，SSA)，見圖1。所有檢查均由同一檢查者完成。

圖1 HD-OCT房角掃描圖 以鞏膜突(A點)為頂點，其前500μm處小梁網上的一點(C點)、750μm處小梁網上的一點(E點)，分別在A、C、E點垂直于角膜作一直線與虹膜相交(即B點、D點、F點)。AOD500：房角開放距離500，C和D之間的距離；AOD750：房角開放距離750，E和F之間的距離；TISA500：小梁虹膜面積500，經過A、C、D和B點形成閉合圈的各條邊組成多邊形的區域面積；TISA750：小梁虹膜面積750，經過A、C、D、B和C、E、F、D點形成閉合圈的各條邊組成兩個四邊形的面積之和；SSA：鞏膜距角度，由CAD形成的角度測量，即在CA線和AD線相交處測量的角度。

1.2.4術后用藥及隨訪術后采用鹽酸左氧氟沙星滴眼液點術眼1wk，4次/d；妥布霉素地塞米松滴眼液點術眼4wk，第1wk 4次/d，其后每周遞減1次；復方托吡卡胺滴眼液4wk，1次/晚。術后定期檢查患者屈光度(球鏡度、柱鏡度、等效球鏡度數)、視力(UCVA、BCVA)、眼壓，角膜地形圖，并用HD-OCT檢查相關房角參數等檢查，同一檢查均由同一操作者進行檢查。

2結果

2.1視力和眼壓及拱高變化術后1d，1、3、6mo，1a的UCVA(LogMAR視力)均優于術前UCVA，差異有統計學意義(均P<0.05)。術后各時間點的視力兩兩比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。術前術后各時間眼壓比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后第1d，患者有7眼眼壓升高，經降眼壓處理后恢復正常，術后3mo查眼壓分別為17、18、13、14、16、15、17mmHg，其余未見眼壓升高。術后拱高呈逐漸降低趨勢，術后6mo，1a較術后1d，1、3mo拱高明顯降低，分別比較差異均有統計學意義(P<0.05)，術后1a拱高較術后6mo略降低，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 ICL V4c植入前后視力、眼壓及術后拱高的變化

2.2前房角變化

2.2.1房角開放距離500本研究結果顯示，術后鼻側、顳側AOD500值較術前相比呈明顯減小趨勢，差異均有統計學意義(F=108.256、102.68，均P<0.01)，術后1d，1、3mo AOD500逐漸降低，兩兩比較均有差異(P<0.05)，術后6mo，1a分別與術后1d，1mo相比，差異均有統計學意義(P<0.05)，術后3、6mo，1a的AOD500值兩兩比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2、3，圖2。

表2 ICL V4c植入前術后鼻側前房角參數變化

表3 ICL V4c植入前術后顳側前房角參數變化

圖2 ICL V4c植入前后鼻側、顳側AOD500的變化。

2.2.2房角開放距離750本研究結果顯示，術后鼻側、顳側的AOD750值較術前相比呈明顯減小趨勢，差異有統計學意義(F=112.342、548.47，均P<0.01)，術后1d，1、3mo AOD750逐漸降低，兩兩比較均有差異(P<0.05)，術后6mo，1a分別與術后1d，1mo相比，差異均有統計學意義(P<0.01)，術后3、6mo，1a的AOD750值兩兩比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2、3，圖3。

圖3 ICL V4c植入前后鼻側、顳側AOD750的變化。

2.2.3小梁虹膜面積500本研究結果顯示，術后鼻側、顳側的TISA500值較術前相比呈明顯減小趨勢，差異有統計學意義(F=164.856、93.37，均P<0.01)，術后1d，1、3mo TISA500逐漸降低，兩兩比較均有差異(P<0.05)，術后6mo，1a分別與術后1d，1mo相比，差異均有統計學意義(P<0.05)，術后3、6mo，1a的TISA500值兩兩比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2、3，圖4。

圖4 ICL V4c植入前后鼻側、顳側TISA500的變化。

2.2.4小梁虹膜面積750本研究結果顯示，術后鼻側、顳側的TISA750值較術前相比呈明顯減小趨勢，差異有統計學意義(F=316.549、316.549，均P<0.01)，術后1d，1、3mo TISA750逐漸降低，兩兩比較均有差異(P<0.05)，術后6mo，1a分別與術后1d，1mo相比，差異均有統計學意義(P<0.05)，術后3、6mo，1a的TISA750值兩兩比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2、3，圖5。

圖5 ICL V4c植入前后鼻側、顳側TISA750的變化。

2.2.5鞏膜距角度本研究結果顯示，術后鼻側、顳側的SSA值較術前相比呈明顯減小趨勢，差異有統計學意義(F=115.338、117.698，均P<0.01)，術后1d，1、3mo SSA逐漸降低，兩兩比較均有差異(P<0.05)，術后6mo，1a分別與術后1d, 1mo相比，差異均有統計學意義(P<0.05)，術后3、6mo，1a的SSA值兩兩比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2、3,圖6。

圖6 ICL V4c植入前后鼻側、顳側SSA的變化。

3討論

目前ICL植入術是目前矯正中高度近視的重要手段之一，相對于角膜屈光手術，以其良好的安全性、穩定及可逆性顯示出了獨特優勢[3-5]，它不切削自身角膜，同時保留了自身晶狀體的調節性。尤其是最新一代ICL V4c的誕生，通過中央孔引流房水，解決了傳統ICL術前需行虹膜周切術的缺點，減少了自身眼結構的損傷，已有大量研究證明ICL植入能有效地改善患者術后視力及視覺質量[6-7]。但是ICL植入眼內后，袢腳固定于后房睫狀溝，難免與虹膜后表面進行接觸，對虹膜產生機械性的前推作用[8]，因此術前對房角結構的檢查對于術后的安全性至關重要。本研究主要對ICL V4c植入術后患者的房角參數進行研究。目前可測量術后房角的常用設備有OCT、超聲生物顯微鏡(UBM)及Pentacam眼前節分析系統。UBM檢查較全面，但為接觸性檢查儀器，對于術后早期患者并不適用[9]，Pentacam對于全周房角測量結果容易出現誤差。本研究采用的HD-OCT是一種利用光學對眼組織進行橫斷面掃描的新型技術，具有更高的掃描速率和時間，可以有效地測量前房角開放程度及前房角病變成像，因其對組織可進行非接觸性的、高分辨率的檢測而被廣泛應用[10]。

前房角作為評估發生青光眼危險因素及眼前節變化的重要依據，有研究報道稱，ICL V4植入術后前房角變窄，術后隨訪1a的結果顯示：術后前房角寬度>30°的手術眼平均為 55.8%，且小梁虹膜夾角在鐘表位12∶00、3∶00、6∶00、9∶00位差異無統計學意義，顯示了一定的穩定性[11]。本研究以HD-OCT對ICL V4c植入術前后的前房角進行隨訪觀察，發現AOD500、AOD750、TISA500、TISA750、SSA術后1d，1、3、6mo，1a各房角參數均較術前顯著減小。朱浩斌等[12]用Pentacam眼前節分析系統測量3∶00、9∶00位的ACA大小，3∶00位ACA寬度術后4.3±3.2mo較術前減小36.54%，9∶00位ACA寬度術后ACA較術前減小36.74%，均較術前顯著變小，與本研究結果相似。本研究結果顯示無論顳側，還是鼻側術后AOD500、AOD750、TISA500、TISA750、SSA術后1d，1、3mo的各房角參數均顯著下降，而在術后3mo后逐漸處于穩定。對于術后房角變化的穩定期各個研究報道不一：有研究[13]結果發現ICL V4c植入術后1mo出現明顯的角度狹窄，在術后2a仍保持穩定；Eissa等[14]還描述了ICL V4c植入后房角由術前40.1°±5.5°至術后1mo降至25.3°±5.3°，術后18mo穩定。按照Shaffer分級[15]寬角大于20°，無潛在的房角關閉的可能；窄角小于20°，會發生房角關閉的風險，因此有研究建議術前前房角度小于30°作為ICL植入手術的禁忌證，前房角度大于40°作為手術適應證[12]。Fernndez-Vigo等[16]用OCT對27例54眼的ICL V4c植入術的患者觀察2a發現鼻、顳、下象限小梁-虹膜夾角(trabecular-iris angle，TIA)變窄39%～41%，AOD500鼻、顳、下象限由術前813.4±237.6、845.1±305.4和836.2±36.4μm至術后1mo變為384.2±156.8、354.7±173.4、400.6±136.2μm，2a后為390.1±166.5、354.1±151.9、402±125.3μm，研究發現術后1mo房角明顯變窄，2a房角變窄穩定。

ICL后表面到晶狀體前囊前表面的距離稱為晶狀體的拱高，拱高是ICL植入術后影響視覺質量的一個重要指標，拱高過低，人工晶狀體與自身晶狀體前囊接觸、導致晶狀體混濁的發生，拱高過高，可將虹膜前推，阻礙房水流出，而致眼壓升高[17]。本研究對ICL V4c植入術后隨訪1a的研究結果發現，術后前6mo內拱高下降幅度明顯，6mo后處于穩定狀態，與Alfonso等[18]研究結果不同，可能與隨訪時間不同有關。而Kojima等[19]對植入ICL術后36眼的拱高變化發現，早期拱高越高，之后拱高減少越明顯。影響拱高變化量的因素有瞳孔直徑、白到白距離、ICL度數和ICL長度等因素，而拱高的變化對房角產生一定的影響。

本次研究中有7眼眼壓升高，經降眼壓處理后控制在正常范圍，其余眼壓均在正常范圍內。術后早期(24h內)眼壓升高多與黏彈劑殘留有關，中遠期的眼壓升高多與房角變窄有關。我們研究發現，術后房角雖然較術前減小，但未見到房角關閉，眼壓也在正常范圍內，與術前眼壓相比無明顯變化，說明手術雖然改變了房角形態，但并未影響房水的循環。

綜上所述，HD-OCT客觀、快速、定量地評估房角結構，可以作為ICL植入術后隨訪的常規檢查手段，而且可以多次重復測量。我們認為術后房角應該是變化的過程，而不是一個恒定的值。我們的研究結果提示ICL V4c植入術后各房角參數顯著變小，本研究的不足之處在于術后隨訪時間較短，缺乏長期隨訪數據，遠期預后仍然需要長期觀察隨訪。