重型顱腦損傷患者開顱血腫清除術后遲發性顱內血腫的影響因素分析

王邦向 李永財 孫冠男

（1.西北民族大學第一臨床醫學院，寧夏銀川 750011；2.寧夏回族自治區人民醫院，寧夏銀川 750021）

重型顱腦損傷是一種致殘率與致死率較高的疾病，多見于各類意外傷害，比如車禍傷、高處墜落等。重型顱腦損傷因為病情嚴重、病情變化快，如果不能快速得到處理，患者存在植物生存或死亡風險[1]。針對重型顱腦損傷需要及時采取開顱血腫清除術，通過血腫清除術及時將患者腦部存在的血腫進行清理，減少血腫對患者神經系統的影響，降低患者致殘、致死風險[2]。研究報道顯示，部分重型顱腦損傷患者在手術后可出現遲發性顱內血腫，進一步影響患者預后[3]。因此本文通過對重型顱腦損傷患者開顱血腫清除術后遲發性顱內血腫的影響因素進行分析，便于掌握遲發性血腫的獨立危險因素，進而對可控性因素進行干預，預防患者術后遲發性血腫形成，最大程度降低患者致殘率，提高患者生活質量，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析寧夏回族自治區人民醫院2018 年3 月至2019 年3 月收治的82 例重型顱腦損傷術后患者的臨床資料，根據患者預后情況分為無遲發性顱內血腫組[格拉斯哥昏迷（GCS）評分≥3 分，42 例]與遲發性顱內血腫組（GCS 評分＜3 分，40 例）。無遲發性顱內血腫組男性28 例，女性14 例，致傷原因：車禍14 例，高空墜落傷11 例，暴力擊傷12 例，其他5 例。遲發性顱內血腫組男性29 例，女性11 例，致傷原因：車禍13 例，高空墜落傷12 例，暴力擊傷11 例，其他4 例。2 組一般資料比較差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。納入標準：（1）患者年齡 18 ～ 75 歲；（2）患者均實施開顱血腫清除術，滿足手術適應癥。排除標準：（1）嚴重肝腎心肺功能不全患者；（2）妊娠期、哺乳期婦女；（3）因腦血管疾病、顱內腫瘤等實施手術患者；（4）存在顱腦創傷或者顱腦出血病史患者。本研究經寧夏回族自治區人民醫院倫理委員會批準。所有遲發性顱內血腫患者均符合以下臨床診斷價值：創傷后接受CT 掃描檢查并無發現血腫，之后進行CT 掃描發現血腫，或者在原本并無存在血腫的位置發現形成新的血腫。

1.2 方法

術前完善患者各項檢查，如血常規、尿常規、心電圖、腎功能檢查等，通過CT 檢查明確血腫所在部位，氣管插管全身麻醉，依據血腫所處部位選擇合適的體位。血腫所在部位作馬蹄形切口，得到成形骨瓣或咬除顱骨，保證骨瓣的有效顯露。切開皮層、清除血腫，結合血腫所在位置，開顱位置應靠近血腫區域，同時避開大腦重要的功能區，開顱后清除硬膜外區域存在的血腫，通過腦回針穿刺或者CT 定位進一步確定血腫位置，然后實施血腫穿刺，穿刺點選擇應處于非功能區。如果血腫破入腦室，此時可采取額中回或頂葉入路，皮層切開后及時清除腦室內血腫，通過側腦室壁血腫穿破處清除腦內殘余血腫，清除完成后應予以腦室引流。手術完成后恢復患者血壓水平，檢查止血情況，依據患者術中顱內壓力確定是否實施去骨片減壓，常規關顱與縫合。手術完成后做好常規護理。

1.3 觀察指標

對2 組患者術前各項臨床指標單因素分析，主要包括：（1）患者基礎性資料，包括性別、年齡、血壓、GCS 評分、血腫量；（2）骨折類型，是否存在顱骨骨折；（3）手術時機，接診到手術時間；（4）凝血功能指標，主要是術前凝血酶原時間（PT）、以及凝血酶時間（TT）。并對有統計學意義的因素進行多因素Logistic 回歸分析。

1.4 統計學分析

上述數據分析應用軟件SPSS 22.0，計量資料以（x±s）表示，采用t 檢驗；計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗，使用多因素Logistic 回歸分析篩選相關影響因素。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素結果分析

遲發性顱內血腫組年齡、舒張壓、血腫量、顱骨骨折例數、手術時機及TT 均顯著長于或高于無遲發性顱內血腫組（P ＜0.05），遲發性顱內血腫組收縮壓及GCS 評分均顯著低于無遲發性顱內血腫組（P ＜0.05），2 組患者性別、PT 比較差異無統計學意義（P ＞ 0.05），見表 1。

表1 單因素結果分析（x±s）

2.2 多因素Logistic 回歸分析

對具有統計學意義的單因素進行Logistic 多因素回歸分析，結果顯示年齡、舒張壓、顱骨骨折、TT 水平是重型顱腦損傷患者開顱血腫清除術后遲發性顱內血腫的獨立危險因素（OR=2.871，1.894，1.716，1.836，P ＜ 0.05），收縮壓、GCS 評分、血腫量、手術時機是重型顱腦損傷患者開顱血腫清除術后遲發性顱內血腫的保護因素（OR=1.657，1.959，1.938，1.912，P ＜ 0.05），見表 2。

表2 多因素Logistic 回歸分析

3 討論

重型顱腦損傷患者主要表現為意識障礙、肢體活動受限、頭痛及失語等，發病時顱內壓顯著升高，壓迫硬腦膜及破裂的小血管，促使血管內外壓力減小，加重顱內出血，形成“填塞效應”。當患者進行顱血腫清除術后，患者顱內壓降低，突然失去“填塞效應”可導致破裂血管迅速出血，進而造成遲發性顱內血腫，嚴重影響患者預后[4]。

現有研究[5]已經證實，開顱血腫清除術術后遲發性顱內血腫是影響重型顱腦外傷患者預后的危險因素之一，通過對開顱血腫清除術術后遲發性顱內血腫的早期預測與發現，有利于改善重型顱腦外傷患者的預后，提高患者生存質量。分析本次研究結果，年齡、舒張壓、顱骨骨折、TT水平是重型顱腦損傷患者開顱血腫清除術后遲發性顱內血腫的獨立危險因素，收縮壓、GCS 評分、血腫量、手術時機是重型顱腦損傷患者開顱血腫清除術后遲發性顱內血腫的保護因素，其中無遲發性顱內血腫組患者與遲發性顱內血腫組患者相比，年齡越大對損傷的承受能力越差，同時對重型顱腦損傷顱內血腫形成可能出現延遲；遲發性顱內血腫患者舒張壓較高、收縮壓較低，收縮壓較低影響到腦部血液灌注，可能使得血腫出現時間推遲；血腫量增加、GCS 評分較低均是重型顱腦損傷遲發性顱內血腫評價的主要指標，提示重型顱腦損傷術后患者應加強監測，定期進行顱腦CT 檢查，以便早發現遲發性顱內血腫，及早進行治療；合并顱骨骨折患者可引起板障靜脈出血或硬膜靜脈竇損傷出血，相應的出現遲發性血腫，孫偉等[6]研究發現，顱骨骨折部位與顱腦損傷患者術后遲發性顱內血腫有關；手術時間較早能夠快速幫助患者清除血腫，但是可能造成部分血腫尚未形成，相應的存在遲發性血腫形成風險；TT增加提示患者出血風險較多，相應的更容易發生遲發性血腫，因此術前應檢測患者凝血功能指標，并給予相應的處理，從而有效降低患者術后遲發性顱內血腫的風險[7]。結合本次研究結果，對重型顱腦損傷患者在開顱血腫清除術術后需要重視遲發性顱內血腫預防，如定期進行CT 復查，監測患者凝血功能指標，分析凝血功能指標的變化趨勢。不同重型顱腦損傷患者入院后應及時收集其一般資料，便于評價相關因素，同時對合并高危因素患者應持續性加強病情觀察與護理，如合并顱骨骨折患者應注意預防遲發性血腫，同時掌握好手術時機[8]。通過對可控性因素的早期干預預防術后遲發性血腫的發生，依靠針對性干預措施，有效保障患者的預后效果。

綜上，年齡、舒張壓、顱骨骨折、TT 水平是重型顱腦損傷患者開顱血腫清除術術后遲發性顱內血腫獨立危險因素，收縮壓、GCS 評分、血腫量、手術時機是重型顱腦損傷患者開顱血腫清除術術后遲發性顱內血腫保護因素，針對上述危險因素盡早實施綜合干預，幫助患者改善預后。